Акт № ______ о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая_________________________________________

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)

2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший ________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

3. Организация, направившая работника _____________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

___________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество_______________________________________________________

пол (мужской, женский)______________________________________________________

дата рождения_______________________________________________________________

профессиональный статус_____________________________________________________

профессия (должность________________________________________________________

стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай___________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай _______________________________________________________________

(наименование и адрес организации, где проводился

___________________________________________________________________________

тренировочный процесс или спортивные соревнования, описание

___________________________________________________________________________

места происшествия с указанием опасных факторов, типа

___________________________________________________________________________

используемого спортивного оборудования, его основных параметров,

___________________________________________________________________________

года изготовления и т.д.

7. Описание обстоятельств несчастного случая _______________________________

___________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных

с несчастным случаем, и другие сведения, установленные

в ходе расследования)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _________________________________________________________________

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с

__________________________________________________________________________________

заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _____________________

_________________________________________________________________________________

7.3. Очевидцы несчастного случая

__________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

8. Причины несчастного случая______________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

___________________________________________________________________________

несчастного случая с указанием нарушенных требований нормативных

___________________________________________________________________________

правовых актов, локальных нормативных актов)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием

___________________________________________________________________________

требований законодательных, иных нормативных правовых актов

___________________________________________________________________________

и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность

___________________________________________________________________________

за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными

___________________________________________________________________________

в п.8 настоящего акта; при установлении факта грубой

___________________________________________________________________________

неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

___________________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

___________________________________________________________________________

наименование, адрес

10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки _____________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая

____________________ ____________________________

(фамилия, инициалы, дата

Продолжение приложения 3

Форма 4

Акт