Дифференциальный диагноз.

Классические формы ревматизма распознаются довольно просто, особенно в тех случаях, когда уже успели развиться типичные изменения в сердце. Но для успешного лечения и правильной профилактики заболевания важно установить диагноз в начальных фазах, когда симптоматика болезни бедна.

В настоящее время существует проблема гипер- и гиподиагностики ревматизма. Диагноз ревматизма нередко необоснованно ставят больным реактивными артритами, ювенильным ревматоидным артритом, геморрагическим васкулитом, саркоидозом, неспецифическими воспалительными и дистрофическими заболеваниями сердечной мышцы, а также при наличии у больных очагов хронической инфекции с вторичными рефлекторными дисциркуляторными и инфекционно-аллергическими проявлениями со стороны сердца и сосудов. Этому способствует наличие только одного из основных критериев (кардит, полиартрит или хорея), поэтому возникает необходимость исключать многие из перечисленных заболеваний.

Обобщение причин гипердиагностики ревматизма у лиц молодого возраста, поступивших в стационар с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, позволяет разделить их на две группы:

1. Ошибочная диагностика порока сердца с последующей трактовкой его как безусловного признака ревматизма.

Наиболее часто, особенно в поликлинической практике, встречается гипердиагностика недостаточности митрального клапана. Это связано с большой частотой функциональных систолических шумов, не всегда правильно оцениваемых практическими врачами. В детском и юношеском возрасте порок сердца (недостаточность митрального клапана) ошибочно диагностируется при наличии пролапса митрального клапана. Характерная аускультативная картина (наличие в зоне проекции митрального клапана щелчка в середине систолы и следующего за ним позднего систолического шума митральной регургитации), а также данные эхокардиографии (избыточное движение створок, митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы) позволяют диагностировать пролапс митрального клапана.

2. Нередко наблюдается гипердиагностика ревматизма у лиц молодого возраста с наличием у них неревматического миокардита, миокардиодистрофии, нейроциркуляторной дистонии, инфекционного эндокардита и др.

При нечеткой связи стрептококковой инфекции с кардитом необходимо исключить вирусный миокардит (например, Коксаки В), пролапс митрального клапана (особенно при синдроме гипермобильности суставов), инфекционный эндокардит и миксому сердца.

К особенностям синдрома поражения миокарда ревматической природы (синдром первичного ревмокардита) относятся:

• хронологическая связь заболевания с носоглоточной стрептококковой инфекцией; существование латентного периода длительностью от 10 дней до 2 недель между окончанием предшествовавшей инфекции и первыми клиническими проявлениями ревмокардита;

• преимущественное возникновение заболевания в детском и юношеском возрасте (7—15 лет);

• острое или подострое начало;

• частое обнаружение полиартрита или полиартралгий как начальных проявлений болезни;

• отсутствие кардиальных жалоб и их констатация только при целенаправленном расспросе больного;

• относительно частое выявление сочетания миокардита, вальвулита, перикардита;

• высокая подвижность симптомов воспалительного поражения сердца;

• четкая корреляция выраженности клинических проявлений ревматизма с лабораторными показателями активности ревматического процесса.

Для воспалительного поражения миокарда неревматической этиологии (неревматический миокардит) характерны следующие особенности:

• наличие хронологической связи заболевания с острой носоглоточной инфекцией; (чаще всего вирусной этиологии, обострением хронического тонзиллита);

• короткий (менее 5—7 дней) или вообще отсутствующий латентный период между клиническими проявлениями носоглоточной инфекции и началом кардита;

• частое наличие аллергического синдрома в виде крапивницы, вазомоторного ринита и конъюнктивита, лекарственной непереносимости и др.; развитие заболевания в молодом, среднем и пожилом возрасте, но чаще всего у лиц среднего возраста;

• отсутствие артрита и редкость выраженных артралгий;

• активное предъявление кардиальных жалоб (боли в области сердца, сердцебиение, одышка, нарушения сердечного ритма);

• постепенное развитие заболевания без выраженных проявлений лабораторной активности;

• отсутствие или слабая выраженность лабораторных показателей активности при наличии симптомов выраженного кардита; патологические изменения ЭКГ (нарушения ритма, проводимости, реполяризационные нарушения);

• медленная динамика клинических и электрокардиографических изменений под влиянием противовоспалительной терапии.

Дифференциальный диагноз ревматизма (особенно в случаях затяжного возвратного ревмокардита) необходимо проводить с функциональными заболеваниями сердечно-сосудистой системы (функциональной кардиопатией, нейроциркуляторной дистонией, неврозом сердца). Для этой группы заболеваний характерны следующие симптомы:

• обилие и яркость субъективных ощущений приотсутствии объетивных данных, свидетельствующих о поражении сердца;

• наличие вегетососудистых кризов, протекающих по симпатико-адреналовому или вагоинсулярному типу, на фоне которых усиливаются кардиальные жалобы — боли в области сердца, ощущение «замирания», «остановки сердца», «нехватки воздуха» и др.;

• отсутствие сформированного порока сердца несмотря на наличие в анамнезе многочисленных «атак ревматизма»;

• отсутствие эффекта от применения нестероидных противовоспалительных препаратов и улучшение состояния на фоне применения седативных препаратов и транквилизаторов.

При возвратном ревмокардите на фоне сформированного порока сердца (часто многоклапанного) в некоторых случаях приходится исключать инфекционный эндокардит и тяжелый прогрессирующий миокардит типа миокардита Абрамова— Фидлера.

Наиболее существенным для диагноза инфекционного эндокардита следует считать:

• одновременное наличие инфекционного процесса и поражения сердца;

• лихорадочное течение болезни («немотивированная» длительная температура тела) с синдромом интоксикации,

• выявление клапанных пороков, тромбоэмболического синдрома,

• поражение других органов и систем (иммунокомплексный гломерулонефрит, гепатит, васкулит),

• значительное ускорение СОЭ,

• повторное обнаружение положительной гемокультуры,

• выявление вегетации на клапанах сердца при эхокардиографии, положительный эффект длительной терапии антибиотиками.

Наличие у больных кардиомегалии, тяжелых нарушений ритма и проводимости, прогрессирующей недостаточности кровообращения с учетом данных рентгенологического и эхокардиографического исследования дают возможность заподозрить миокардит Абрамова-Фидлера.