Bilet_14

1) Ощущения равновесия, или статические ощущения, возникают в результате деятельности вестибулярного анализатора. Раздражителями для вестибулярного анализатора являются: а) прямолинейные и угловые ускорения при выполнении тех или иных движений; б) развивающиеся при этом центробежные силы; в) изменения направления силы тяжести при перемещениях тела в пространстве. Рецепторы вестибулярного анализатора имеют сложное строение. Помещаются они в преддверии (по-лат. «вестибулум») внутреннего уха и состоят из полукружных каналов и отолнтового аппарата. Полукружные каналы (горизонтальный, вертикальный фронтальный и вертикальный сагиттальный) находятся по отношению друг к другу примерно во взаимно перпендикулярном положении. Полукружные каналы содержат эндолимфу, которая может свободно перемещаться во внутренней полости каналов. При движении эндолимфы раздражаются чувствительные нервные окончания, расположенные в каждом канале в специальных ампулярных гребешках. Возникающие в этих клетках нервные возбуждения передаются в центральный отдел анализатора, где возникают сложно координированные нервные импульсы, управляющие движениями определенных мышечных групп в соответствии с характером и степенью раздражения полукружных каналов. Благодаря строению и взаимному расположению полукружных каналов их раздражение может точно сигнализировать о самых разнообразных позах и передвижениях тела. Отолитовый аппарат помещается в ампуле преддверия и имеет специальное устройство, благодаря которому он раздражается в связи с ускорениями движения тела. В отолитовой ампуле, заполненной эндолимфой, имеются реснички, на которых покоится микроскопический, состоящий из кварцевых солей камешек — отолит. Реснички эти двух видов: 1) длинные (опорные) служат для поддержки отолита; 2) короткие (чувствительные), к которым отолит при нормальных условиях не прикасается, составляют рецепторную часть отолитового прибора. Как только движение тела ускоряется, отолит в зависимости от направления и характера этого ускорения или придавливается к коротким ресничкам, раздражая их, или отходит от них. В рецепторе возникают соответствующие нервные возбуждения, которые сигнализируют о силе и характере ускорений. Вестибулярные ощущения играют большую роль при прыжках на лыжах с трамплина, при прыжках с шестом, при резких поворотах во время различных спортивных игр, при различных бросках в борьбе и т. д., т. е. в тех видах физических упражнений, которые связаны с резкими изменениями скорости и направления движения. Раздражения вестибулярных рецепторов являются исходными для многих врожденных безусловнорефлекторных двигательных реакций при резких и внезапных нарушениях равновесия нашего тела. Корковый отдел вестибулярного анализатора помещается в височной доле, но топография его мало изучена. Вестибулярные ощущения всегда выступают в комплексе с мышечно-двигательными ощущениями, вызываемыми напряжением мышц конечностей, шеи (при изменении наклона головы) и др. Они составляют необходимую основу восприятия как статического положения тела, так и различных изменений в этом положении — наклонов, вращений и т. д.

2) Острое воспаление клеток решетчатого лабиринта Острое воспаление клеток решетчатого лабиринта наблюдается чаще всего после острого насморка, гриппа, нередко в сочетании с острым воспалением других околоносовых пазух. В детском возрасте острое воспаление клеток решетчатой кости возникает после OCTрого респираторного заболевания, кори, скарлатины, других инфекций и иногда носит характер некротического остеита, часто сопровождаясь острым гайморитом. Патологоанатомической особенностью острого этмоидита является то, что рыхлая строма слизистой оболочки клеток решетчатой кости легко образует отечное набухание, которое суживает выполняет просвет костных клеток и выводных отверстий из носа. Эти особенности способствуют быстрому развитию воспаления, распространению его на кость и возникновению абсцессов и свищей внутреннего угла орбиты, которые особенно часты у детей. Клиническая картина. Признаками острого этмоидита являются давящая боль в области спинки носа и переносицы, различной локализации головная боль, значительное затруднение носового дыхания. В первые дни заболевания имеются обильные серозные выделения из соответствующей половины носа и слизисто-гнойные или гнойные в дальнейшем. Выделения обычно без запаха. В детском возрасте часто появляются отек и гиперемия в области внутреннего угла орбиты и прилежащих отделов верхнего и нижнего век и конъюнктивит на стороне заболевания. Как правило, отмечается гипосмия, аносмия. Уменьшение воспалительных явлений сопровождается улучшением обоняния, однако в ряде случаев гриппозная инфекция отражает обонятельный рецептор, вызывая эссенциальную гипо- или аносмию, которые обычно носят необратимый характер. Температура тела часто является реакцией на .грипп или друге инфекционное заболевание гиперемией средней носовой раковины; отделяемое обычно стекает из-под нее. В некоторых случаях, особенно в детском возрасте, при скарлатинозном или гриппозном этмоидите разрушается часть костных стенок клеток решетчатого лабиринта; здесь может образоваться закрытый гнойник (закрытая эмпиема), который обычно увеличивается при отсутствии оттока, вызывая деформации в полости носа и в области внутренней стенки глазницьц, Из такого абсцесса гной может прорваться в клетчатку глазницы, что сопровождается отклонением кнаружи глазного яблока, экзофтальмом, сильной болью в глазнице, головной болью, резким повышением температуры тела. Образование гнойного свища у внутреннего угла глазницы уменьшает воспалительные явления, прорыв же гноя в полость черепа через глазницу резко утяжеляет состояние. Диагностика. Основывается на описанных симптомах. Рентгенографическое исследование, а в необходимых случаях офтальмологическое и неврологическое обследование, осмотр инфекциониста помогут уточнить диагноз. Исследование отделяемого на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам позволит правильно оценить тяжесть инфекции и назначить соответствующий антимикробный препарат. Ранняя диагностика заболевания, особенно его осложнений, является основой для своевременного эффективного лечения. Лечение. При остром этмоидите консервативное, а при начинающихся или развившихся осложнениях — хирургическое. Назначают вливание сосудосуживающих капель в нос, аппликации этих же. препаратов под среднюю раковину, УВЧ или СВЧ на область решетчатого лабиринта. При повышенной температуре тела показаны антибактериальные препараты внутрь, а при тяжелом течении — парентерально. После получения результатов исследования отделяемого на микрофлору необходимо уточнить выбор антибиотика. При появлении закрытой эмпиемы или глазничного осложнения следует произвести вскрытие клеток решетчатого лабиринта и гнойника в глазнице. Хроническое воспаление клеток решетчатого лабиринта. Хроническое воспаление клеток решетчатого лабиринта (хронический этмоидит) обычно начинается после острого заболевания, не-Редко острое и хроническое воспаление верхнечелюстных, лобных и Клиновидных пазух ведет к вторичному поражению клеток рещетча-т°го лабиринта, поскольку они занимают центральное положение по отношению к этим пазухам. В связи с этим хронический этмоидиш редко встречается изолированно; обычно в сочетании с воспалением других околоносовых пазух, чаще верхнечелюстной. В большинстве случаев встречаются катарально-серозная, катарально-гнойная и гиперпластическая формы хронического этмоидита, которые характеризуются значительным утолщением слизистой оболочки, образованием полипозных разращений. Причиной возникновения полипозной дегенерации слизистой оболочки считают длительное раздражение ее патологическим отделяемым; другой причиной может явиться местная аллергическая реакция. Ино|гда полипы бывают одиночные, но чаще они множественные. Обычный каждый из них имеет относительно тонкую ножку, а форма зависитот окружающих контуров носа. Редко полипозные изменения представлены не отдельными полипами, а в виде сплошного полипозного участка слизистой оболочки. В тех случаях, когда имеются множественные полипы, они могут оказывать давление на стенки носа и вызывать даже его наружную деформацию. У детей раннего возраста полипозные изменений слизистой оболочки носа встречаются редко. Гистологически полипы представляют собой отечные воспалительные образования слизистой оболочки; архитектоника соединительной и других тканей нарушена по типу расслоения и хаотичного смещения волокон стеной жидкостью; происходит диффузная инфильтрация тканей нейтрофилами; встречаются и другие клетки (эозинофилы, тучные). Поверхность полипов покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием, который местами метаплазирует в плоские. Клиническая картина. При хроническом этмоидите oi зависит от активности процесса. В период ремиссии больного п< риодически беспокоит головная боль, чаще в области корня Hod переносицы, иногда диффузная. При серозно-катаральной фор] отделяемое светлое, обильное; гнойная форма сопровождается cK ным отделяемым, которое подсыхает и образует корки. Часто выд* ления из носа имеют запах. Вовлечение в процесс задних клет<1 решетчатого лабиринта приводит к скоплению отделяемого в н глотке, чаще по утрам, отхаркивается оно с трудом. Обоняние, правило, нарушено в различной степени. При риноскопии обнаруживаются катаральные изменения в новном в области средних отделов носа; под средней раковиной обы имеется слизистое или слизисто-гнойное отделяемое. Полипозн! образования также локализуются в средних и верхних отделах но< Полипы могут быть светлые, в других случаях — серые или бледн розовые, иногда студенистые; как правило, они имеют гладкую гв верхность. Число и величина их индивидуальны — может быть 1больших полипа, заполняющих всю полость носа, или множество мелких; в большинстве случаев при этмоидите встречаются множественные мелкие полипы, что объясняется образованием их вокруг многочисленных выводных отверстий из клеток решетчатой кости. При хроническом этмоидите также могут образовываться эмпиемы; при этом даже закрытые эмпиемы могут протекать латентно длительное время. В таких случаях лишь внешняя деформация носа или глазницы, а также резкое нарушение носового дыхания могут явиться поводом для их распознавания. Общее состояние больных остается удовлетворительным, однако могут отмечаться раздражительность, повышенная утомляемость, общая слабость. В период обострения появляются симптомы острого воспаления; в этом случае данные анамнеза и риноскопическая картина могут помочь поставить правильный диагноз. Лечение. При неосложненных формах хронического этмоиди-та чаще всего консервативное; в ряде случаев его сочетают с внутрино-совыми операциями (полипотомия, вскрытие клеток решетчатого лабиринта, частичная резекция носовых раковин и др.). Эндоназальное вскрытие клеток решетчатого лабиринта производится под местной аппликационной анестезией. Для проникновения в зону решетчатых клеток необходимо расширить средний носовой ход, это достигается путем удаления переднего конца и смещения медиально средней носовой раковины (или частичного ее удаления). После достижения хорошей обозримости среднего носового хода носовыми щипцами, двойными кюретками и конхотомом вскрывают средние и частично передние клетки решетчатой кости; при этом носовая полость расширяется за счет разрушенных клеток. Представляет большую опасность проникновение инструмента через ситовидную пластинку в полость черепа — обычно это ведет к ликворее и возникновению менингита и других тяжелых внутричерепных осложнений. В большинстве случаев бывает достаточно удаления части поженных клеток решетчатой кости, что приводит к оздоровлению остальных под влиянием консервативного лечения. В редких случаях все же возникает необходимость вскрытия всех решетчатых ячеек, в том числе и задних; для этого производится операция с наружным подходом к этмоидальной кости или через верхнечелюстную пазух.

3) Опухоли глотки. К доброкачественным опухолям глотки относятся фиброма, папиллома, волосатый полип, ангиома, невринома, нейрофиброма, смешанные опухоли, липома, кисты, заглоточный зоб. Чаще других встречаются папилломы и фибромы на ножке. Папилломы обычно мягкие, располагаются на мягком небе и небных дежках, имеют небольшие размеры и, как правило, мало бус-покоят больных. В ряде случаев папилломы исходят из носоглотки, боковых стенок глотки, язычной поверхности надгортанника и края его. В детском возрасте редко возникает папилломатоз в области мягкого неба, язычка, небных дужек и боковых стенок глотки. Среди взрослых папилломы чаще встречаются у женщин в возрасте 20—40 лет. Диагностика по внешнему виду опухоли и данным гистологического исследования трудностей не представляет. Лечение заключается в удалении одиночных папиллом с последующей гальванокаустикой; участки папилломатозного перерождения слизистой оболочки могут быть подвергнуты глубокому крио-воздействию. Рецидивы заболевания при одиночных папилломах редки, при папилломатозе обширных участков слизистой оболочки рецидивы могут возникать многократно. Учитывая возможность перерождения в рак, необходимо своевременное и радикальное лечение. Среди доброкачественных опухолей носоглотки наиболее часто встречается фиброма, как правило, у юношей в возрасте 10—20 лет, поэтому она называется юношеской (ювенильной). После 25 лет юношеская фиброма претерпевает обратное развитие. Считают, что фиброма носоглотки возникает из аномалийно отшнуровавших в эмбриональном периоде остатков мезенхимальной ткани в носоглотке. Строма фибромы состоит из разнообразно расположенных соединительнотканных волокон и очень большого количества кровеносных сосудов. Обычно опухоль берет начало из тела клиновидной кости, фасции и задних клеток решетчатого лабиринта. В соответствии с направлением роста фибромы возникают асимметрии лица, сдавливаются и деформируются окружающие костная и мягкая ткани, что может вызывать смещение глазного яблока, нарушение кровоснабжения различных отделов мозга, сдавле-ние нервных образований. Таким образом, доброкачественная по гистологическому строению опухоль по своему клиническому течению характеризуется как злокачественная, хотя и не обладает инфильтрирующим ростом и метастизированием; такую опухоль следует расценивать как условно доброкачественную. Клиническая картина. В ранней стадии развития фибромы носоглотки проявления ее умеренно выражены — небольшое затруднение носового дыхания, першение в горле, незначительные катаральные явления. В дальнейшем дыхание через одну половину носа полностью прекращается и затрудняется через вторую, появляется гнусавость, изменяется голос, лицо приобретает вид аденоидного. Наиболее тяжелый симптом — периодически возникающее обильное спонтанное кровотечение, обусловливающее анемию и общее ослабление организмаЛечение. Только хирургическое и максимально радикальное, так как возможны рецидивы. Удаление осуществляется под интуба-ционным наркозом; хирургические подходы — эндооральный, эн-доназальный или трансмаксиллярный. Во время операции обычно наблюдается сильное кровотечение, ввиду чего необходимо массивное переливание крови. Ангиома является относительно частым доброкачественным новообразованием глотки и может исходить из различных ее отделов. Чаще ангиома бывает небольших размеров, иногда имеет форму полипа. Маленькие ангиомы длительное время могут не увеличиваться, не беспокоят больного и выявляются лишь при осмотре. Средних и больших размеров ангиомы вызывают ощущение инородного тела в носоглотке, затрудняют носовое дыхание, могут кровоточить. Различают гемангиомы и лимфангиомы; последние заполнены лимфой,.светло-желтые, обычно болших размеров, содержат больше соединительной ткани, встречаются реже. Гемангиомы бывают капиллярные, кавернозные и ветвистые, имеют синюшный или темно-фиолетовый цвет, широкое основание, чаще локализуются на мягком небе, небных дужках, боковых и задней стенках глотки, могут достигать больших размеров. Лечение. Хирургическое, применяется также электрокоагуляция. Иногда с осторожностью используют склерозирующую терапию. Волосатый полип относится к врожденным опухолям, встречается обычно в возрасте до года, исходит чаще из задней поверхности мягкого неба или боковой стенки глотки, имеет длинную ножку, покрыт кожей с нежными волосками. При гистологическом исследовании в волосатом полипе обнаруживаются в основном жировая ткань, в которую включены зародышевые остатки и хрящевые элементы. Полип затрудняет дыхание и сосание; имея длинную ножку, перемещается по глотке, выбрасывается в полость рта, что еще больше затрудняет дыхание. Диагностика обычно проста. Лечение хирургическое — полип перевязывают у основания и отсекают; кровотечения не бывает; рецедивы не возникают.

Кисты глотки не относятся к истинным опухолям. Они локализуются в различных отделах глотки, чаще в миндалинах — фолликулярные (или ретенционные), заполнены мутноватым или гноевидным отделяемым; бывают интрамуральные (или внутристенные) на мягком небе слизистой оболочке глотки. Последние, в отличие от ретенционных, имеют внутреннюю эпителиальную выстилку и называются истинными кистами. Закупорка выводных протоков слизистых желез или желез Вебера (элементы слюнных желез) в слизистой оболочке глотки приводит к образованию кист. Истинные кисты имеют внутреннюю эпителиальную выстилку, заполнены обычно светлым слизистым содержимым. Размеры чаще небольшие, поэтому особых беспокойств обычно не вызывают, однако иногда возникает ощущение инородного тела в глотке; в раннем возрасте кисты корня языка могут вызывать удушье. Диагностика обычно проста, однако при локализации на корне языка кисты следует дифференцировать с эктопией щитовидной железы. Лечение хирургическое. Удаление истинной кисты необходимо производить вылущиванием целиком, так как даже минимальный остаток стенки кисты приводит к рецидиву. Невриномы, смешанные опухоли, эндотелиомы и другие опухоли в глотке встречаются редко. Они располагаются подслизисто, Сравнительная частота злокачественных опухолей глотки высока; среди них встречаются карциномы, лимфоэпителиомы, ци-тобластомы, саркомы, ретикулоцитомы и смешанные опухоли. Мужчины болеют чаще, чем женщины, обычно в среднем возрасте. Ранняя симптоматика злокачественных опухолей глотки бедна и малохарактерна. Могут появляться легкие ощущения неловкости или инородного тела в горле, непривычного вкусового ощущения, распирания, першения и др. В более поздних стадиях отмечаются определенные жалобы на нарушение носового дыхания и заложенность уха, если опухоль в носоглотке; ощущение инородного тела, которое мешает проглатывать пищу, а затем и слюну при наличии опухоли в ротоглотке; нарушение проходимости вначале для густой, а затем и для жидкой пищи и нарушение дыхания, если опухоль в гортаноглотке. Эти явления вначале часто расцениваются больными как малозначащие, а врач нередко относит их за счет хронического фарингита или невроза. К ранним симптомам опухоли носоглотки относится гиперсекреция слизи, в которой бывает сукровичная примесь; выделения возможны через ротоглотку и нос. Из носоглотки опухоль быстро дает регионарные метастазы, прорастает в полость черепа через рваное отверстие в нем, что сопровождается возникновением болей в челюсти, зубах и ухе одноименной стороны, появлением двоения в глазах и косоглазия. При распаде опухоли этой локализации возникают сильные носовые кровотечения. Диагноз опухоли носоглотки устанавливается на основании отмеченных симптомов и данных эндоскопического, пальпаторного и рентгенологического исследований. Хирургическое лечение при злокачественных опухолях носоглотки малоприменимо; эффективность лучевого и химиотерапев-тического воздействия зависит от чувствительности к ним опухоли. В среднем отделе глотки чаще встречаются карциномы и саркомы. Выраженность симптомов зависит от величины опухоли, ее расположения и наличия или отсутствия распада. Появление дисфагии, поперхивания пищей, болевых ощущений, нарушения голоса, гнилостный запах изо рта указывают на поздний период развития новообразования глотки. Метастазирование злокачественных новообразований среднего отдела глотки наступает рано, нередко сразу двустороннее. Дифференцировать их нужно с доброкачественными опухолями, воспалительными заболеваниями глотки (паратонзиллит и парафа-рингит), ангинами при заболевании кроветворных органов, ангиной Симановского-Венсана. Лечение в раннем периоде возможно комбинированное — хирургическое (диатермокоагуляция) и лучевое, в поздних стадиях — только лучевое и химиотерапия. По сравнению с верхними отделами глотки гортаноглотка чаще поражается злокачественными опухолями; как правило, здесь бывают эпителиальные новообразования — карциномы, иногда смешанные опухоли. Начальный период развития опухоли этой локализации обычно остается скрытым. Даже после появления легких жалоб на различного рода неприятные ощущения в глотке заболевание часто не распознается, так как для непрямой ларингоскопии нижние отделы глотки (гортаноглотка) недоступны. Можно лишь отметить застой слюны в том или ином грушевидном синусе при локализации опухоли в гипофарингсе. Относительно быстро возникают выраженные признаки дисфагии, что является показанием к контрастному рентгенологическому исследованию и прямой гипофарингоскопии. В ряде случаев опухоль сдавливает черпаловидные хрящи и может закрывать часть входа в гортань; при этом появляются грубые симптомы дисфагии, нарушение голоса, а иногда и дыхания. Рак горта-ноглотки рано изъязвляется, чему способствует и частая травма опухоли пищевыми комками; появление в мокроте примеси крови указывает на распад новообразования. В терапии злокачественных опухолей носоглотки и среднего отдела глотки применяется в основном консервативное лечение и малоприменимо хирургическое. При лечении опухолей гортаноглотки предпочитают комбинированную терапию, в которой на первое место выступает оперативное удаление опухоли с применением диа-термокоагуляции и в дальнейшем лучевого воздействия на пути лим-фооттока. Подходы к опухоли осуществляются посредством боковой или передней фаринготомии. При значительном поражении опухолью передней стенки гортаноглотки иногда приходится удалять и гортань. Лечебная тактика в отношении регионарных лимфатических узлов при злокачественных опухолях гортаноглотки остается такой же, как при операбельных опухолях верхних дыхательных путей: лучевое воздействие на пути лимфооттока при отсутствии пальпа-торно определяемого увеличения узлов; хирургическое удаление узлов и клетчатки глубокой яремной лимфатической цепи при клинически определяемом увеличении регионарных лимфатических узлов. Во многих отоларингологических учреждениях предпочитают при II и III стадиях опухолей гортани и глотки иссекать регионарные лимфатические узлы.