Bilet_24

1. Топографо – анатомические Между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией располагаете Заглоточное про­странство в виде плоской щели, заполненной рыхлой соедини­тельной тканью. С боков загло­точное пространство ограниче­но фасциальными листками, которые идут к стенке глотки от предпозвоночной фасции. Начинаясь от основания черепа, это пространство проходит вниз позади глотки, пищевода, где его клетчатка переходит в по- задипищеводную клетчатку, за­тем в клетчатку заднего средо­стения. Срединной перегород­кой заглоточное пространство разделено сагиттально на две симметричные половины. У де­тей рядом со срединной пере­городкой имеются лимфатиче­ские узлы, куда впадают лим­фатические сосуды от небных миндалин, задних отделов носо­вой и ротовой полостей. С воз­растом эти узлы атрофируются; у детей они могут нагнаиваться, образуя заглоточный абсцесс. По бокам от глотки распола­гается выполненное клетчаткой окологлоточное пространство, где проходит нервно-сосуди- стый пучок и находятся основ­ные лимфатические узлы шеи.

2) Хронический гнойный средний отит — это хроническое гнойное воспаление среднего уха, ха­рактеризующееся триадой признаков: наличием стойкой перфо­рации барабанной перепонки, постоянным или периодически по- вторяющимся гноетечением из уха и выраженным в различной степени снижением слуха, постепенно прогрессирующим при дли­тельном течении заболевания,Этиология. Хронический гнойный средний отит обычно яв­ляется результатом перенесенного острого гнойного среднего отита или травматического разрыва барабанной перепонки.. Классификация. По характеру патологического процесса в среднем ухе, по особенностям клинического течения и тяжести заболевания хронический гнойный средний отит делят на две формы:® мезотимпанит; а» эпитимпанит. В соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10) эти формы обозначаются как хронический туботим- панальный гнойный средний отит (мезотимпанит) и хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит (эпитимпанит). Эти формы отличаются друг от друга прежде всего тем, что мезотимпанит характеризуется относительно благоприятным течением, а эпитимпанит всегда имеет недоброкачественное течение. Принципиально важным является тот факт, что при мезо- тимпаните в воспалении участвует слизистая оболочка, а кость не поражена кариесом; при эпитимпаните отмечается вовлечение в деструктивный (кариозный) процесс костных структур среднего уха. Хронический гнойный мезотимпанит. Это относительно бла­гоприятная форма хронического гнойного среднего отита, при которой патологические изменения локализуются преимущест­венно в среднем и нижнем отделах барабанной полости и в слуховой трубе, а перфорация барабанной перепонки располага­ется в натянутой части. В барабанной полости при мезотимпаните часто содержится слизистый или слизисто-гнойный секрет. Слизис­тая оболочка барабанной полости утолщена, гистологически выявляются воспалительный отек, хроническая лимфоидно- плазмоцитарная инфильтрация с примесью лейкоцитов, гипер­секреция эпителия с увеличением количества бокаловидных клеток. Пролиферация слизистой оболочки сопровождается се­розным пропитыванием, образованием мелких множественных истинных кист в подслизистой основе, развитием грануляций или полипов.Слуховые косточки обычно сохранены, однако у части боль­ных они могут быть частично разрушены. Чаще поражается рукоятка молоточка, длинная ножка наковальни. Рубцовые изменения в цепи слуховых, косточек более выражены вокруг стремени, в результате может развиться фиксация основания стремени в нише окна преддверия. Клиника. Больной жалуется на снижение слуха, гноетече­ние, периодически возникающие боли в ухе в течение несколь­ких месяцев или лет после перенесенного острого гнойного среднего отита или травмы барабанной перепонки. Выделения из уха чаще без запаха, носят слизисто-гнойный характер, но при наличии грануляций или полипов можно наблюдать кровянисто-гнойные выделения; по объему отделяемое может быть скудным или обильным при обострении.При отоскопии определяется сохранная ненатянутая часть барабанной перепонки и перфорация в натянутой части. Перфорация может быть различной по форме, величине и локализации. Некраевая перфорация По форме отверстие может быть круглым, овальным, почкообразным; по величине — от точечного до почти тотального, занимающего большую часть натянутой части барабанной перепонки. соединительноткан­ные тяжи могут захватывать и слуховые косточки, нарушая их подвижность. В диагностике мезотимпанита, помимо традици­онной отоскопии, следует использовать микроотоскопию с це­лью детального осмотра остатков барабанной перепонки и видимых участков барабанной полости для оценки состояния слизистой оболочки промонториальной стенки.Слух при мезотимпаните понижен в основном по кондуктивному типу, степень тугоухости зависит от локализации пер­форации, ее размеров, характера патологических изменений в барабанной полости. Гноетечение иногда прекращается самостоятельно, возобновляясь при обострении. Причиной обострения может быть простудное заболевание, попадание воды в ухо, заболевания носа, носоглотки, около­носовых пазух. Диагностика мезотимпанита основывается на дан­ных анамнеза, клиники и отоскопической картине. Отличитель­ными признаками мезотимпанита являются наличие стойкой некраевой перфорации в натянутой части барабанной перепо­нки; слизистое, слизисто-гнойное или, реже, чисто гнойное отделяемое без запаха. Важным методом исследования при мезотимпаните являет­ся рентгенография височных костей в проекциях Шюллера и Майера, В ряде случаев при благополучной отоскопической картине у пациента может быть обнаружена деструкция височ­ной кости, что проявляется полостными образованиями, при­знаками секвестров, разрушением кости в аттикоантральной области.При выборе тактики лечения мезотимпанита большое зна­чение имеет исследование функции слуховой трубы. Оценивают ее проходимость, дренажную и вентиляционную функции. Хронический гнойный эпитимпанит. Это форма хронического гнойного среднего отита, при которой патологические изменения локализуются преимущественно в надбарабанном углублении и сосцевидном отростке, перфорация обычно бывает в ненатяну­той части барабанной перепонки, но может распространяться и на другие ее отделы.Развивается кариес костных стенок надбарабанного углубления (аттика), входа в пещеру, сосцевидной пещеры и сосцевидных ячеек. Кроме того, при эпитимпаните в большин­стве случаев формируется холестеатома (эпидермальное обра­зование), также вызывающая выраженные деструктивные из­менения костных структур среднего уха. В зависимости от преобладания преимущественно кариозного поражения кост­ной ткани или изменений, вызванных образованием холестеатомы, различают гнойно-кариозную и холестеатомную формы эпитимпанита. Однако следует отметить, что такое деление является условным, так как нередко в пораженных полостях среднего уха определяются те и другие измененияКлиника. Основная жалоба больных, у которых развивается гнойно- кариозный процесс, — выделения из уха. Обычно они гнойные, с резким гнилостным за­пахом, иногда с примесью кро­ви (при наличии грануляций) или "крошковидных" масс.При отоскопии у больных с гнойно-кариозной формой эпитимпанита при ограничен­ном процессе определяется небольшая перфорация в не­натянутой части барабанной перепонки и вялотекущий ос­теит латеральной стенки атти­ка В этом случае слух почти не изменяется. При распространенном процессе перфорация полностью занимает латеральную стенку аттика: ненатянутую часть барабанной перепонки и костную латераль­ную стенку надбарабанного углубления, нередко с переходом на задневерхнюю стенку наружного слухового прохода. Через отверстие видны грануляции, а при зондировании костного края его ощущается шероховатость. Значительное снижение слуха у этих больных объясняется распространением кариеса на слуховые косточки, нередко при этом разрушается наковальне-молоточковый сустав, присоединяется также пораже­ние звуковоспринимающего аппарата в связи с интоксикацией внутреннего уха через вторичную мембрану окна улитки и кольцевую связку основания стремени.Хронический гнойный эпитимпанит с холестеатомой-осложнение — ограничен­ный пахименингит (или экстрадуральный абсцесс). Боль в ухе и головная боль, шаткость походки для неосложненного гнойно-кариозного или холестеатомного процесса не­характерны. Их появление указывает на возникающее или уже существующее осложнение эпитимпанита. Боли могут явиться следствием интоксикации мозговых оболочек при затруднении оттока гноя, вызываемого грануляциями, полипами, набухши­ми холестеатомными массами.Ценным диагностическим методом является рентгеногра­фия височных костей в двух проекциях — по Шюллеру и Майеру. При холестеатоме на рентгенограмме в аттикоантральной области обнаруживают резко очерченный дефект кости в виде бесструктурного просветления (полость), окруженного тонкой плотной костью — стенкой полости. При кариозном процессе в кости края дефекта обычно размыты. Информативным ме­тодом диагностики эпитимпанита является также КТ височной кости. Метод позволяет с высокой точностью установить не только объем деструктивных изменений височной кости, но и оценить состояние слуховых косточек, слуховой трубы, вы­явить распространение процесса в полость черепа.Лечение хронического гнойного среднего отита. Консервативное лечение, как правило, применяемое при мезотимпаните, может быть местным и общим. Местное лечение начинают с тщательного туалета барабанной полости. Целесообразно проводить промывание ее водными изотоническими растворами антисептиков (фурацилин, 0,5 % раствор диоксидина, 2 % раствор перекиси водорода). Улучше­нию эвакуации патологического содержимого способствует при­менение протеолитических ферментов холестеатому промывание барабанной полости следует прово­дить спиртсодержащими растворами, например 3 % спиртовым раствором борной кислоты. Вместе с тем выявление таким образом холестеатомы указывает на недоброкачественную фор­му среднего отита и необходимость хирургического лечения.Местное применение антибактериальных препаратов следу­ет проводить под контролем антибиотикограммы. сочетания таких антибиотиков, как цефалоспорины, рифампицин, хлорамфеникол, метронидазол с обработкой стенок наружного слухового прохода нитрофун- гином.Стероидные гормональные препараты (гидрокортизон, преднизолон, дипроспан) уменьшают отек слизистой оболоч­ки, снижают активность экссудативных и пролиферативных. процессов, способствуют восстановлению нормального клеточ­ного состава слизистой оболочки.Местное медикаментозное лечение при обострении следует дополнять физиотерапевтическими методами — УФО, лазеро­терапией низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером, оро­шением барабанной полости кислородом.Хирургическое лечение показано при эпитимпаните, направлено как на санацию очага воспаления и предотвраще­ние внутричерепных осложнений, так и на улучшение или сохранение слуха. Обострение хронического гнойного среднего отита следует расценивать как состояние, которое может при­вести к развитию отогенного внутричерепного осложнения. Таких больных следует срочно направлять в стационар, где при необходимости операцию выполняют экстренно.Используют различные модификации операций — как са­нирующих слухсохраняющих, так и слухулучшающих. В зависи­мости от состояния слуховой трубы, слизистой оболочки ба­рабанной полости, ячеистой системы сосцевидного отростка, размера и локализации перфорации может выполняться мирингопластика, общеполостная санирующая слухсохраняющая опера­ция на среднем ухе с тимпанопластикой или без нее, раздельная аттикоантротомия, тимпанопластика с ревизией барабанной полости, надбарабанного углубления, входа в пещеру.Вопрос о целесообразности того или иного метода хирурги­ческого лечения у каждого больного решается индивидуально. Так, при длительном отсутствии обострений и благоприятных местных условиях (нормальная функция слуховой трубы, от­сутствие деструкции или гиперплазии и др.) возможна мирингопластика — пластическое закрытие дефекта барабанной пе­репонки. Неизменным требованием санирующей слухсохраняющей опе­рации в отличие от традиционной радикальной является ос­тавление на месте с максимальным щажением при операции звукопроводящей системы среднего уха.Эту операцию производят заушным доступом, в редких слу­чаях при ограниченном деструктивном процессе ее делают через наружный слуховой проход. Санирующую слухсохраняющую операцию, как правило, выполняют под наркозом и лишь в исключительных случаях под местной анестезией. Основные этапы операции:1Заушный разрез и отсепаровка мягких тканей с обнаже­нием латеральной стенки сосцевидного отростка, отслойка зад-ней и частично верхней стенки наружного слухового прохода вплоть до барабанного кольца.Операцию на кости выполняют с помощью электрических фрез, используют также молоток и длинные долота с различной шириной режущего конца. Удаляют кариоз­ную кость до здоровой костной ткани, снимают заднюю стенку наружного слухового прохода, медиальный участок задней костной стенки ("мостик") над входом в пещеру. этапы операции выполняют с использованием операционного мик­роскопа и микроинструментария.Производят осмотр входа в пещеру, удаление латеральной стенки надбарабанного углубления, ревизию барабанной по­лости, удаление грануляций, полипов, холестеатомы, ревизию цепи слуховых косточек, осторожное освобождение их от гра­нуляций с сохранением функционирующих элементов звукопроведения и связочного аппарата. Даже кариозно-измененные слуховые косточки у подавляющего большинства больных играют существенную роль в проведении звука. Послеоперационную полость тампонируют турундами с ан­тисептиками на мазевой основе (левомеколь, диоксиколь, ан­тибиотик с вазелином) или раздувным баллоном, на заушную рану накладывают швы и повязку на ухо

Термином " тимпанопластика" обозначают хирургические вмешательства на ухе, выполняемые с целью улучшения слухаПеред операцией проводят аудиологическое исследование, определяют тип тугоухости, функциональный резерв улитки (разница между порогами воздушной и костной проводимости на аудиограмме), вентиляционную и дренажную функции слу­ховой трубы. Противопоказанием к выполнению тимпанопластики явля­ется наличие лабиринтита, внутричерепных или септикопиемических осложнений.Систематическая разработка методов тимпанопластики при­надлежит Вулыитейну и Цельнеру. Различают 5 типов операции при этом улучшение слуха может быть достигнуто следующими путями:за счет усиления трансформации звуков;с помощью звуковой защиты (экранирование) одного из лабиринтных окон;при комбинированном использовании этих способов.1 тип тимпанопластики — при наличии перфорации в бара­банной перепонке и нормальном функционировании цепи слу­ховых косточек и слуховой трубы выполняют эндаура>гьную мирингопластику (восстановление целостности барабанной пе­репонки).2 тип — при наличии дефекта головки, шейки или рукоятки молоточка мобилизованную барабанную перепонку или нео­тимпанальную мембрану укладывают на сохранившуюся нако­вальню.3 тип — при отсутствии молоточка и наковальни трансплан­тат укладывают непосредственно на головку стремени; тем самым создается "колумелла-эффект" по типу звукопроведения у птиц, которые имеют одну слуховую косточку — колумеллу.4тип — при отсутствии всех слуховых косточек, кроме основания стремени, осуществляют экранирование окна улит­ки. Неотимпанальный лоскут укладывают на мыс и отграни­чивают нишу окна улитки, гипотимпанум и барабанное отверс­тие слуховой трубы. Слух улучшается за счет увеличения раз­ницы давления на лабиринтные окна.5тип — при отсутствии всех элементов звукопроведения и фиксированном основании стремени выполняют фенестрацию латерального полукружного канала и операционное окно при­крывают трансплантатом; одновременно экранируют окно улит­ки с образованием малой тимпанальной полости, аэрация кото­рой осуществляется через нижний отдел барабанной полости.

3) антрит, мастоидит.

Выделяют экссудативную (первая) и пролиферативно-альтернативную (вторая) стадии мастоидита. Первая стадия характеризуется локализацией процесса в мукознопериостальном слое; при этом кость в процесс еще не вовлечет, ячейки отростка выполнены экссудатом, слизистая оболочка их воспалена и резко утолщена. Вторая стадия характеризуется разрушениемм кости остеокластами, образованием грануляций и новообразованиемм кости остеобластами; костные перегородки между ячейками некротизируются обычно через 10—20 дней и ячейки сливаются, образуя одну общую полость, наполненную гноем (эмпиема сосцевидного отростка). Процесс разрушения кости может дойти до твердой мозговой оболочки средней или задней черепных ямок и вызвать различные внутричерепные осложнения. При разрушении одной из стенок сосцевидного отростка гной может прорваться под его надкостницу на поверхность (субперисталь-ный абсцесс) с наружной или внутренней стороны отростка и часто через его верхушку. Гной из такого абсцесса может спуститься по фасциальным пространствам между мышцами, образуя холодный гнойный натечник в области шеи. Клиническая картина. Общие симптомы — ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, изменение состава крови — существенно не отличаются от проявлений острого гнойного среднего отита. Однако учет их в динамике течения процесса может иметь диагностическую ценность при подозрении на возможное вовлечение в воспаление сосцевидного отростка, особенно в сочетании с субъективными и местными объективными симптомами. К субъективным симптомам относятся боль, шум и тугоухость. У некоторых больных боль локализуется в ухе и сосцевидном отростке, у других она охватывает половину головы на стороне поражения и усиливается ночью. Для мастоидита характерна выраженная тугоухость по типу поражения звукопроводящего аппарата. При обследовании больного в типичном случае определяются гиперемия и инфильтрация кожи сосцевидного отростка вследствие периостита. Ушная раковина может быть оттопырена кпереди либо книзу. Пальпаторно сосцевидный отросток резко болезнен, особенно в области верхушки, площадки, нередко по его заднему краю. Активация воспаления в сосцевидном отростке может привести к образованию субпериостального абсцесса за счет прорыва гноя из клеток под надкостицу. С этого времени появляется флюктуация, что определяется пальпаторно. Начало мастоидита часто сопровождается подъемом температуры, что особенно заметно после ее нормализации, наступившей после прободения барабанной перепонки при остром среднем отите. В лейкоцитарной формуле появляется сдвиг влево, отмечается умеренный лейкоцитоз, наблюдается постепенное повышение СОЭ; одновременно ухудшается и общее состояние больного, понижается аппетит. Характерным отоскопическим симптомом мастоидита является нависание (опущение) мягких тканей задневерхней стенки костной части наружного слухового прохода у барабанной перепонки, что соответствует передней стенке пещеры. Нависание это вызывается припуханием периоста. Барабанная перепонка может иметь типичные изменения, характерные для острого среднего отита; часто она гиперемирована. Гноетечение не обязательно, но чаще оно бывает пульсирующего характера, профузное, нередко гной сливкообразный; он может быстро заполнять слуховой проход сразу после очистки уха. Иногда к обычному гноетечению через перфорацию в барабанной перепонке присоединяется обильное выделение гноя через заднюю стенку наружного слухового прохода. Признаки мастоидита могут появиться в различные сроки развития острого среднего отита. Атипичные формы. Распространенность процесса в сосцевидном отростке и переход его на соседние анатомические образования зависят от пневматизации, т. е. развития воздухоносных клеток, которые могут быть в чешуе височной кости, пирамиде, скуловом отростке и т. д. Воспаление в этих местах иногда сопровождается прорывом гноя в окружающие мягкие ткани (в последние годы такие осложнения наблюдаются редко). В допенициллиновый период нередким осложнением острого среднего отита у пожилых людей была форма мастоидита, описанная Бецольдом (в области верхушки сосцевидного отростка). Развитие процесса в этом месте связано с тем, что гной через тонкие стенки клеток верхушки, главным образом на ее внутренней поверхности, прорывается под мышцы шеи в область сосудисто-нервного пучка. Отсюда по фасциальным пространствам он может проникнуть в средостение или заглоточное пространство, на переднюю поверхность шейных позвонков. Верхушечно-шейный (бецольдовский) мастоидит характеризуется плотной припухлостью мягких тканей, нередко на протяжении от верхушки сосцевидного отростка до ключицы. Цвет этой припухлости зависит от длительности воспаления. Он может быть красным или синюшным. Повороты головы резко болезненны, поэтому больной держит голову в вынужденном положении, наклоненной в больную сторону. При вовлечении в процесс фаллопиева канала и лицевого нерва возникает его парез или паралич по периферическому типу (всех трех ветвей). В ряде случаев гной из сосцевидного отростка (по мере вовлечения в процесс воздухоносных клеток) проникает в пирамиду височной кости. Локализация в этом месте носит название петрозита, а в области верхушки пирамиды — апицита. Клиническая симптоматика петрозита включает возникновение очень сильной, преимущественно в ночное время, головной боли на стороне больного уха, иррадиирующей либо в глазницу, либо в область лба, виска или зубы. Подобный болевой синдром при петрозите и апиците объясняется вовлечением в процесс ряда черепных нервов и в первую очередь тройничного, главным образом гассерова узла, находящегося около •верхушки пирамиды. При петрозите у больных могут появиться диплопия и ограничение движения глазного яблока кнаружи за счет поражения отводящего нерва (п. abducens). Возникновение птоза, ограничение движений глазного яблока кнутри и книзу связаны с распространением воспаления на глазодвигательный нерв (п. oculornotori-us). Сочетанное поражение отводящего и глазодвигательного нервов приводит к офтальмоплегии — полной неподвижности глаза. В тех случаях, когда воспаление из сосцевидного отростка переходит на нижнюю поверхность пирамиды, возникают симптомы поражения IX, X, XI и XII пар черепных нервов, а именно ограничение ; «подвижности соответствующей половины мягкого неба, гортани, отклонение в больную сторону высунутого языка и ограничение поднятия плеча. Наибольшую опасность в смысле развития осложнений представляют атипичные формы мастоидита. Возникновение и течение их связано с рядом биологических факторов (возраст больного, общая и местная реактивность организма), вирулентностью микроорганизма, строением височной кости, в частности распространенностью воздухоносных клеток. Особая роль в появлении атипичных форм мастоидита принадлежит нерациональной терапевтической тактике, бессистемному применению антибиотиков и сульфаниламидных препаратов при остром воспалении среднего уха. При атипичном течении мастоидита отсутствует выраженная последовательность стадий развития воспаления, ряд симптомов боль, гноетечение, температурная реакция и т. д.) не имеют характерной четкости. Так, боль либо не беспокоит совсем, либо бывает слабой. То же можно сказать и о гноетечении. Известны случаи, когда мастоидит протекал при целой барабанной перепонке, т. е. не было перфорации, следовательно, и гноетечения. Вместе с тем, следует иметь в виду, что атипичные формы почти всегда сопровождаются обширным разрушением кости. Если кариес кости достигает участков, пограничных с полостью черепа, становится возможным развитие внутричерепных осложнений. Диагностика. Распознавание типичной формы мастоидита не представляет трудностей и базируется на ряде объективных признаков. Наличие субпериостального абсцесса (при прорыве гноя через кортикальный слой) всегда свидетельствует о мастоидите. Кроме того, при воспалении сосцевидного отростка наблюдаются обильное гноетечение из уха, пастозность мягких тканей отростка, нависание верхнезадней стенки костного отдела наружного слухового прохода, повышение температуры и плохое общее состояние больного. Большое значение в диагностике приобретает метод рентгене- i графии височных костей, в частности сравнение больного и здоро- ' вого уха. При мастоидите на рентгенограмме определяется различной интенсивности снижение пневматизации, завуалирование ан-трума и клеток. Нередко можно видеть (в поздних стадиях процесса) разрушение костных перегородок с образованием участков просветления за счет деструкции кости и скопления гноя. В плане дифференциальной диагностики мастоидит необходимо отличать от фурункула наружного слухового прохода при локализации его в области задней стенки. В этом случае, как и при мастоидите, позади ушной раковины возникает припухлость мягких тканей. При фурункуле надавливание на козелок, жевание, потягивание за ушную раковину вызывает боль. При мастоидите эти симптомы отсутствуют. Отоскопическая картина этих двух процессов также различна. Так, при фурункуле наблюдается сужение в перепончато-хрящевом отделе, при мастоидите — в костном (нависание верхнезадней стенки). Слуховая функция при фурункуле нормальная, при мастоидите снижена. Лечение. В зависимости от стадии развития острого воспаления среднего уха и мастоидита терапевтические мероприятия включают ряд консервативных средств и хирургических методов. К консервативной терапии относят назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов с учетом переносимости их больным и чувствительности флоры из уха, гипосенсибилизирующих средств, тепловых процедур (УВЧ и СВЧ, согревающего компресса на область уха, сосцевидного отростка). В каждом конкретном случае особое внимание следует обращать на состояние носа, околоносовых пазух и носоглотки (особенно у ребенка). Если излечение при проведении консервативной терапии не наступает, остается или нарастает объективная симптоматика, а также При возникновении осложнений в пограничных со средним ухом областях следует производить вскрытие сосцевидного отростка (простую трепанацию) и по ходу распространения патологического процесса удалять некротические ткани. Простая трепанация сосцевидного отростка (мастоидиотомия, антротомия). Операция показана при типичной клинической картине мастоидита и безуспешности консервативного лечения и преследует цель ликвидации гнойно-деструктивного процесса в сосцевидном отростке с одновременным дренированием барабанной полости. Вмешательство производится под эндотрахе-альным наркозом с применением релаксантов Скальпелем делают разрез кожи, подкожной клетчатки и надкостницы, отступая от переходной складки позади ушной раковины на 0,5 см кзади. В тех случаях, когда воспаление в сосцевидном отростке приводит к поражению твердой мозговой оболочки в области крыши антрума или процессом обнажается стенка сигмовидного синуса (твердая мозговая оболочка), необходимо тщательно осмотреть эти участки, а при наличии грануляций удалить их. Следует убедиться в пульсации сигмовидного синуса (синхронное с дыханием смещение стенки) и удалить кариозную кость до видимых нормальных участков твердой мозговой оболочки. Непремерным условием хирургического вмешательства на сосцевидном отростке и любом другом участке височной кости является использование хирургического микроскопа для ревизии фаллопиева канала, полукружного канала и т. д. При хирургическом лечении бецольдовской формы (верхушечно-шейного) мастоидита, петрозита, зигоматицита следует помнить об анатомии лицевого нерва, чтобы не травмировать его в момент операции. В послеоперационном периоде рану перевязывают на 2—3-й день после вмешательства; при появлении болевых ощущений в ухе, повышения температуры. перевязка может быть осуществлена раньше этого срока. В момент перевязки удаляют из раны тампоны, осушают ее, промывают антисептическим раствором, вновь вводят тампоны и накладывают повязку. Показано УФ - облучение раны. Из общетерапевтических средств внутримышечно вводят антибиотики, назначают витаминотерапию.