Течение беременности

2. Какая по счету беременность______________________________ Желательная?__________________________

Были ли во время беременности:

3. Токсикоз 1 половины___________________________________________________________________________

4. Токсикоз 2 половины___________________________________________________________________________

5. Угроза выкидыша (на каком сроке)_______________________________________________________________

6. Кровотечения (на каком сроке)___________________________________________________________________

7. Инфекционные заболевания матери (на каком сроке)_________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

8. Резус-конфликт________________________________________________________________________________

9. Профессиональные вредности (указать какие)_______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

10. Прием лекарств (указать каких)__________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

11. Эмоциональное напряжение: семейные конфликты, конфликты на работе, другое:_______________________

________________________________________________________________________________________________

12. Другие осложнения____________________________________________________________________________

Роды:

13. Какие по счету?____________________ 14. На каком сроке беременности?_____________________________

15. Осложнения во время родов (подчеркнуть): асфиксия, стимуляция, кесарево сечение, родовая травма, другое__________________________________________________________________________________________

16. Вес при рождении____________________________________ 17. Рост__________________________________

18. Закричал сразу?______________________________________ 19. Оценка по Апгар_______________________

Развитие на первом году жизни

20. Первое кормление: в срок, позже (почему?)________________________________________________________

21. Взял грудь: сразу, нет (когда и почему?)__________________________________________________________

22. Инфекции в роддоме___________________________________________________________________________

23. На какие сутки выписан из роддома______________________________________________________________

24. Были ли у ребенка: грыжи, пигментные пятна, гемангиомы, заячья губа, волчья пасть, аномалии пальцев___

________________________________________________________________________________________________

25. Отмечались ли у ребенка: гипертонус, гипотонус, косоглазие, кривошея, косолапость, сколиоз (подчеркнуть необходимое, указать сроки)_______________________________________________________________________

26. Особенности поведения (спокойный, беспокойный)________________________________________________

27. Нарушения сна, инвертированная схема_________________________________________________________

28. Начал держать голову_____________________________________ Сел________________________________

29. Встал (на полную стопу, на цыпочки)____________________________________________________________

30. Пополз________________________________________________ вперед, назад, в необычной позе, не ползал

31. Пошел______________________________________________________________________________________

32. Гуление____________________ Лепет______________________ Подражание__________________________

33. Появились первые слова______________________________ фразы___________________________________

34. Нарастание словаря_______________________ Речь смазанная, четкая________________________________

35. Глазной контакт______________________________ особенности____________________________________

36. Улыбка_____________________________________ Комплекс оживления_____________________________

37. Реакция на чужого____________________________________________________________________________

38. Указательный жест___________________________________________________________________________

39. Личные местоимения_________________________________________________________________________