(П.І.П., рік народження)

Мати _____________________________________________________________

(П.І.П., рік народження)

Кількість членів сім’ї, у т.ч. до 18 років ________________________________

Місце проживання сім’ї _____________________________________________

(індекс, область, район, місто (село, селище), вулиця, будинок, квартира, телефон)

___________________________________________________________________________________

Підстава для організації соціального супроводу _________________________

(див. додаток 10 „Коди складної життєвої ситуації”)

Надана допомога ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Суб’єкт(и) соціального супроводу ____________________________________

__________________________________________________________________

Терміни здійснення соціального супроводу _____________________________

__________________________________________________________________

Причини зняття з соціального супроводу (поставити відповідну позначку):

Подолання сім’єю складної життєвої ситуації	Відмова сім’ї від допомоги, якщо це не загрожує іншим особам	Переїзд сім’ї (зміна місця проживання)	Рішення щодо неповнолітніх дітей	Інше (написати)

Додаткова інформація ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Соціальний педагог н/закладу ____________________________

Додаток 12

до наказу Міністерства

освіти і науки України

від 28.12.2006 р. № 864

Акт обстеження матеріально-побутових умов проживання дитини

1. Прізвище, ім’я та по батькові заявника ______________________________

__________________________________________________________________

2. Рік народження __________________________________________________

3. Адреса _________________________________________________________

4. Вид та розмір пенсії (допомоги) ____________________________________

__________________________________________________________________

5. Працює, розмір зарплати (не працює) _______________________________

__________________________________________________________________

6. Особи, які прописані і проживають разом із заявником (склад сім’ї, їх вік, статус, розміри їх пенсій та зарплат, майновий стан, джерела прибутку, наявність автотранспорту, пільг, субсидій, компенсацій тощо) :

1. _________________________________________________________

2. _________________________________________________________

3. _________________________________________________________

7. Підсобне господарство, характеристика, розміри ______________________

__________________________________________________________________8. Житлово-побутові умови проживання:

(стан житла, стан здоров’я, умови проживання, забезпечення паливом, невідкладні проблеми тощо)__________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Висновок в доцільності надання допомоги ___________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Члени комісії:

1. _________________________________________________________

(посада, прізвище, підпис)

2. _________________________________________________________

3. _________________________________________________________

М.п. ”___” ________________200__ р.