6years(4) / 1

хронічний гастрит, виразкова хвороба, поліпоз і рак шлунка.

При проведенні диференціальної діагностики з захворюваннями гепатобіліарної системи і підшлункової залози основне значення мають дані ультразвукового дослідження. З урахуванням того, що підходи до лікування різних типів ХГ відрізняються один від одного, а клінічні прояви найчастіше слабко виражені, варто враховувати критерії їхньої диференціальної діагностики /таблиця

16/.

Таблиця 16 ДИФФЕРЕНЦІЙНО-ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ХГ А та В

Ми хочемо підкреслити, що і ХГ типу В, і ХГ типу А при своєму розвитку в кінцевій стадії закінчуються атрофічним гастритом і є потенційно предраковими станами. Проте схема розвитку і трансформації їх в атрофічний гастрит відрізняється

/малюн. 5 /.

Атрофічний гастрит

Рак шлунка

Малюн.5.ПРИНЦИПОВА СХЕМА РОЗВИТКУ ДВОХ ОСНОВНИХ ФОРМ ХГ

Після того, як ми роздивилися основні методи обстеження хворого зі шлунковою диспепсією, повернемося до нашого пацієнта й опишемо те, що було проведено в конкретному випадку і які були отримані результати.

ФЕГДС: стравохід вільно проходиться, слизова блідо-рожевого кольору, без варикозного розширення вен. У шлунку натще підвищена кількість секреторної рідини. рН у тілі шлунка - 1,5. Слизова антрального відділу гіперемована, з набряком, з поодинокими крововиливами й ерозіями. З антрального відділу узято 4 біоптата. Швидкий уреазний тест через 5 хвилин виявився різко позитивним, тобто вже в ендоскопічному кабінеті зроблений висновок про те, що хронічний антральний гастрит у пацієнта асоційований із бактерією Н.р. Зроблено посів культури і через 7 день отримано ріст бактерій Н.р., чутливий до трихополу, амоксициліну, кларитроміцину. Морфологічний опис: фовеоли слизової оболонки глибше нормальних, ядра епітеліальних клітин у більшості продовгуваті, гіперхроматичні і розташовані в 2 ряди. У рідкісних осередках кишкової метаплазії зменшене число бокаловидних клітин. Висновок: дисплазія середньої тяжкості /2 ступінь/.

УЗД: печінка не збільшена, однорідної структури. Жовчний міхур овальної форми, звичних розмірів, стінки не потовщені, конкрементів немає. Підшлункова залоза не збільшена, однорідної структури. Нирки і селезінка без особливостей.

Загальноклінічні і біохімічні аналізи в межах норми.

Таким чином, на підставі анамнезу, даних УЗД, які виключили можливу патологію гепатобіліарної системи і підшлункової залози, а також даних ФЕГДС і дослідження біоптатів, нашому хворому можна поставити діагноз: Хронічний Нр-асоційований антральний гастрит із кишковою метаплазією і дисплазією 2ступеня.

Скептично настроєний читач може сказати: “Гора родила мишу”. І без усякого морфологічного обстеження хворому можна було поставити діагноз: “Хронічний гастрит”. Що ж змінилося?

Змінилося дуже багато чого. По-перше, ми точно знаємо, що в нього антральний гастрит типу В, асоційований з інфекцією Н.р. По-друге, ми знаємо, до яких препаратів чутливий Н.р. у даного хворого. По-третє, ми дізналися, що в хворого є кишкова метаплазія, що є передвісником раку шлунка і дисплазія 2 ступеня, що оборотна при правильному лікуванні. По-четверте, ми знаємо, що в хворого підвищена секреція хлористоводневої кислоти. Тому отримавши таку потужну інформацію, ми повинні приступити до кваліфікованого лікування і вилікувати нашого хворого.

ЛІКУВАННЯ

У переважній більшості випадків лікування ГЕРХ і ХГ повинне проводитися в амбулаторних умовах. Основною метою терапії є купування запальних процесів, скорочення часу лікування, виліковування хворого і запобігання прогресуванню змін слизової оболонки.

ЛІКУВАННЯ ГЕРХ

Загальні рекомендації по дотриманні режимі і дієті при ГЕРХ подані в таблиці 17.

Крім цих загальних рекомендацій, консервативне лікування включає застосування антацидів, антисекреторних препаратів і так званих прокінетиків - препаратів, що нормалізують моторику ШКТ /прискорюють евакуацію зі шлунка, активізують перистальтику, покращують активність нижнього стравохідного сфінктера/.

Метою антацидної терапії є зниження кислотно-протеолітичної агресії шлункового соку і зменшення патогенного впливу хлористоводневої кислоти і пепсину на слизову оболонку стравоходу. Найбільше зручною комерційною формою антацидів є гелі, що містять гідроокиси алюмінію і магнію /маалокс,

фосфалюгель, мегалак та ін./, які хворі повинні приймати в кожному випадку виникнення болю і печії. Але навіть і у відсутності симптомів рекомендується курсове лікування, що полягає в прийомі цих препаратів 3-4 раз у день через 40-60 хвилин після їжі.

Антисекреторні препарати призначаються в більш важких випадках, в основному тоді, коли є виражене ерозивно-виразкове ураження слизової стравоходу. У таких випадках застосовуються

стравохідного сфінктеру, посилюють звільнення ацетилхоліну в ШКТ і стимулють моторику шлунка, тонкої кишки і стравоходу, це - метоклопрамід /церукал/. Серед небажаних ефектів церукалу слід зазначити його центральну дію - кволість, головний біль, безсоння, підсилення екстрапірамідних розладів, а також при тривалому застосуванні - імпотенція, гінекомастія. На сьогодні більш широко починають використовувати більш ефективні прокінетики другого

покоління - препульсид /цисаприд/ і мотіліум /домперидон/.

У найбільше важких випадках з метою відновлення нормальної функції кардії, а також при виникненні ускладнень, застосовується хірургічне лікування /фундоплікація по Нільсену/, яке все частіше проводиться лапароскопічним методом.

ЛІКУВАННЯ ХГ

що означає отримання

негативного тесту на H.pylori через 4 тижні або більше після закінчення лікування. Підкреслюємо той факт, що дослідження, проведені в більш ранні терміни, можуть дати неправильно негативні результати.

У таблиці 19 підсумовані показання для здійснення ерадикації H.pylori, прийняті на сьогодні в усіх клініках Західної Європи, Північної Америки й Австралії.

Варто підкреслити, що антибактеріальна терапія H.pylori є важкою задачею, тому що ці мікроорганізми філогенетично пристосовані до життя під прошарком слизу, куди доступ антибактеріальних препаратів обмежений. Ще один несприятливий чинник - це резистентність і швидке звикання бактерій до антимікробних засобів, особливо імідазолам /метронідазолу і

тинідазолу/, яка може швидко розвитися під час лікування. Резистентність до метронідазолу або тинідазолу залежить від статі й етнічної групи і зустрічається частіше в жінок у країнах, що розвиваються. Цьому може сприяти попереднє лікування нітроімідазолами генітальних органів або кишкової інфекції. Резистентність до антибіотиків виникає значно рідше. Взагалі,

проблема виникнення резистентності H.pylori є дуже важливою і для того, щоб її уникнути, ніколи не варто проводити ерадикацію H.pylori тільки одним препаратом, до якої б групи він не належав.

Ефективність ерадикації, що в цей час повинна проводитися тільки декількома препаратами, значною мірою залежить від підбору лікарських препаратів. У зв'язку з цим, вивчення впливу різних схем впливу комбінованої терапії на Нр є вкрай актуальною проблемою.

Так звана подвійна терапія складається з комбінації потужних сучасних антисекреторних препаратів - блокаторів протонової помпи /контролок/ з антибіотиками /амоксициліном або кларитроміцином/. За допомогою подвійної терапії /комбінація контролока + амоксицилін або кларитроміцин протягом 2-х тижнів/ вдасться домогтися частоти ерадикації70-80%.

Додаток до цієї схеми метронідазолу /потрійна терапія/ підвищує частоту ерадикації вище 90%. У такій комбінації дози препаратів достатньо низькі, лікування триває тільки 1 тиждень, тому побічні ефекти спостерігаються рідко. Схеми подвійної і потрійної терапії подані відповідно в таблицях 20 і 21, де, крім препаратів та доз,

Існування метроніазол-резистентних штамів може знижувати частоту ерадикації H.pylori до 50%, тому в таких випадках необхідно переходити до третього ступеня ерадикації, коли додатково призначається колоїдний субцитрат вісмуту /так звана четвертна терапія/ протягом 10 днів, схема якої подана в таблиці 22.

Таблиця 22

Варто постійно пам'ятати про те, що такі високі цифри ерадикації інфекції H.pylori можливі тільки при відповідній дисциплінованості хворого в забезпеченні комплайенса. Якщо цього немає, то і результати будуть набагато скромніші, яку б терапію /подвійну, потрійну або четвертну/ не проводили!

Успішна ерадикація виключає необхідність подальшої підтримуючої терапії, значно знижує загальну вартість лікування,

покращує якість життя пацієнтів і, що саме головне - приводить до зворотного розвитку хронічного гастриту і відновленню нормальної морфологічної картини.

Повернемося знову до нашого пацієнта. Йому була проведена приведена вище схема потрійної терапії кларитроміцином, метронідазолом і контролоком протягом 1 тижня, після чого усі клінічні прояви цілком зникли. Проведениий через 1 місяць 13Сдихальний тест виявився негативним, тобто була досягнута

вогнищ кишкової метаплазії виявлено не було, залишилися тільки прояви дисплазії 1 ступеня. Таким чином, уже через 6 місяців у пацієнта виявлена майже нормальна морфологічна картина.

Ми вважаємо, якщо в хворого ХГ типу В досягнута ерадикація Нр-інфекції, його можна вважати вилікуваним, надалі ендоскопію можна не проводити, а періодично /1 раз на рік/ контролювати можливу реінфекцію за допомогою дихального тесту. Критерії виліковності від хронічного гастриту типу В подані в таблиці 23.

Майбутнє в лікуванні хелікобактерної інфекції належить вакцинації, оскільки одинична пероральна доза зможе привести не тільки до ерадикації існуючої інфекції, але і довічно захистити організм від можливої реінфекції. У 1992 році вже створена експериментальна вакцина H.felis мишам, пероральний прийом якої в сполученні з холерним токсином у вигляді ад”юванта запобігав інфікування слизової оболонки мишачого шлунка бактеріями

H.felis.

Якщо буде створена людська вакцина і вакцинація буде проводитися в дитячому віці, це вже в найближчому майбутньому допоможе попередити виникнення більшості пептичних виразок і значно знизити ризик виникнення раку і лімфоми шлунка протягом усього наступного життя. Успішна вакцинація на сьогоднішній

день є єдиним практично можливим методом контроля за раком шлунка.

Оскільки в хворих на хронічний Нр-асоційований гастрит часто відзначається біль і диспепсичні порушення, використовуються

антихолінергічні засоби: 0,2% р-н платифіліну або 0,1% р-н метацину в/м по 1 мл 1-2 рази на день; селективний холінолітик гастроцепін - по 0,025 г з рази в день. Одночасно призначають

антацидні препарати - маалокс, фосфалюгель, мегалак по 10-15 мл через 40-60 хв. після їжі, вікалін або вікаїр. При загостренні,

що стихає, можна застосовувати лужні мінеральні води в дегазованому вигляді /Боржомі, Єсентуки N4, Лужанська / за 1-1,5 години до їжі великими ковтками.

Лікування аутоімунного хронічного гастриту /типу А/.

Основною метою є найбільш повна замісна терапія, спрямована на створення умов функціонування шлунка, близьких до нормального, компенсація атрофічних процесів ззовні. Основним методом терапії є лікувальне харчування. У фазі загострення призначається дієта N1 а, що забезпечує функціональне, механічне, термічне і хімічне оберігання. Показано часте 5-6-разове харчування. З раціону виключаються страви, що подразнюють слизову оболонку /соління, копченості, наваристі супи, маринади, гострі приправи, смажені м'ясо і риба/, продукти, що погано переносяться /молоко, виноградний сік, сметана/. Обмежується вживання солі, міцного чаю і кави, їх сурогатів. Прийом алкоголю повинен бути обговорений із кваліфікованим сімейним лікарем або гастроентерологом. По мірі ліквідації запалення показана поступово наростаюча функціональна стимуляція фундальних залоз. З цією метою призначають дієту N 2 або навіть N 15. При цьому, проте, хворі повинні уникати жирних сортів м'яса і риби, тугоплавких тваринних жирів, смажених пирогів і картоплі, млинців,

кефір, твердий сир, сири/. Обмежується свіжий і чорний хліб,

аутоімунному гастриті не призначаються. При наявності больового і диспепсичного синдромів гарний ефект відмічається від в/м ін'єкцій

метоклопраміда /церукал, реглан/ - по 2 мл 1-2 рази в день/, сульпіриду /еглонілу/ - по 2 мл 5% р-ну 1-2 рази в день, но-шпи або галідору - по 2 мл 2% р-ну 2 рази в день, бускопану - по 1 мл

1% р-ну 1-2 разу в день. Широко призначаються обволікаючі і в'яжучі рослинні засоби: настій із листя подорожника, гранули плантаглюциду, деревій, рум'янок, м'ята, звіробій, корінь валеріани. Настої трав приймають усередину по 1/2 склянки 4-5 разів на день до їжі протягом 2-4 тижнів. При вираженій секреторній

недостатності призначаються засоби замісної терапії: натуральний

шлунковий сік /по 1 великій ложці на півсклянки води невеликими ковтками під час їди та ін. по 1-2 таб. під час прийому їжі. Після стихання гострих явищ запалення і відсутності ерозій призначають розведену соляну кислоту /по 20-40 крапель

на півсклянки води через трубочку під час їжі/ і таблетовані препарати /ацидин-пепсин, пепсидил/. З метою стимуляції секреторної функції шлунка можна застосовувати еуфілін по 1 таб. 3-4 рази в день за 20-30 хвилин до їжі. Для поліпшення трофіки слизової використовують засоби, що посилюють мікроциркуляцію, синтез білків і репаративні процеси: препарати нікотинової

кислоти /нікотинамід, нікошпан, компламін, теонікол по 1 таб. 3 рази в день/, вітаміни групи В і С усередину і в ін'єкціях, метилурацил/ по 0,5 3 рази в день/, солкосерил/ по 2 мл 1-2 рази в день в/м/. При супутній мегалобластній анемії додатково призначають ін'єкції вітаміну В12. У стадії загострення, що стихає, можна застосовувати також і методи фізіотерапії: зігрівальні компреси на епігастральну область, аплікації парафіну або озокерит, діатермію, електрофорез із новокаїном та ін. Поза загостренням

винятково важливій для клініцистів - виразковій хворобі шлунка /ВХШ/ і дванадцятипалої кишки /ВХДК/ або пептичній виразці. Це пов'язано з декількома обставинами. По-перше, масштаби цієї хвороби надзвичайно великі: за даними різних авторів протягом усього життя в різних країнах нею страждає від 10 до 20% усього дорослого населення. В Україні на сьогоднішній день число тільки зареєстрованих хворих на ВХ складає біля 5 мільйонів чоловік! Подруге, на виразкову хворобу страждають в основному люди молодого і середнього віку, що завдає величезних економічних втрат. По-третє, на жаль, у нашій країні велике число хворих на ВХШ і на ВХДК піддаються оперативному лікуванню /у 1995 році прооперовано 29 тисяч, а в 1996 році - 31 тисяча хворих!/, у зв'язку з чим інвалідизація хворих на ВХ на сьогоднішній день залишається однією з найвищих серед людей працездатного віку. І, нарешті, ВХ належить до тих захворювань, котрим, хоч і присвячена незліченна кількість досліджень, монографій, дисертацій, застосовується