Группа повышенного риска развития наркологических заболеваний характеризуется клинической и субклинической патологией, формирующей

• предрасположенность к приобщению к психоактивным веществам

• развитию наркологических заболеваний,

• наследственной отягощенностью, в том числе и по алкоголизму и наркоманиям.

Выраженность собственно наркологических проблем зависит от степени тяжести совокупности факторов эндо- и экзогенного порядка, приводящих клиента к вовлечению в алкоголизацию и наркотизацию.

Правовые проблемы могут зависеть от проявлений неадекватного поведения членов семьи, статуса беженца или инвалида, а также совершения правонарушений в связи с конфликтами, вовлечением в криминальные группы.     Члены семей наркологических больных и их ближайшее окружение представляют группу, особенностями которой являются:

• медицинские проблемы, связанные с личностной реакцией на длительную или острую психотравмирующую ситуацию;

Потребность в медицинской помощи возникает периодически в период обострений конфликтов или на пике фрустрации, причем имеют место затруднения в ее организации, обусловленные нежеланием социальной огласки.

Собственно наркологические проблемы возникают при наличии «семейного пьянства», в том числе в рамках феномена

созависимости.

Социальная дезадаптация обусловливается как тяжестью дезадаптивного поведения больного члена семьи, так и собственными личностными и микросоциальными проблемами.

Возникающие правовые проблемы связаны с неправильным поведением больного члена семьи, собственной неадекватной реакцией на ситуацию, нарушениями поведения в рамках созависимости или формирования наркологической патологии. 

Созависимость — патологическое состояние, характеризующееся глубокой поглощённостью и сильнойэмоциональной, социальной или даже физической зависимостью от другого человека. Чаще всего термин употребляется по отношению к родственникам и близким алкоголиков, наркоманов и других людей с какими-либозависимостями, но далеко не ограничивается ими^[1].

Созависимый человек, позволив поведению другого человека влиять на него, становится полностью поглощён тем, чтобы контролировать действия этого другого человека, и таким образом регулировать собственное состояние.

Для состояния созависимости типично:

1. заблуждение, отрицание, самообман;

2. компульсивные действия;

3. «замороженные» чувства;

4. низкая самооценка, ненависть к себе, чувство вины;

5. подавляемый гнев, неконтролируемая агрессия;

6. давление и контроль за другим человеком, навязчивая помощь;

7. сосредоточенность на других, игнорирование своих потребностей, психосоматические заболевания;

8. проблемы общения, проблемы в интимной жизни, замкнутость, депрессивное поведение, суицидальные мысли.

В социальной психологии выделяется несколько ролей созависимых людей. Известна модель «Треугольник Карпмана»^[2][3], в которой выделяют:

1. роль «спасителя»;

2. роль «преследователя»;

3. роль «жертвы».

Треугольник Карпмана

Классический треугольник судьбы: преследователь, спасатель и жертва^[1]

Треугольник Карпмана — это психологическая и социальная модель взаимодействия между людьми в трансакционном анализе, впервые описанная C. Карпманом (Stephen Karpman)

Содержание

Модель описывает три привычные психологические роли (или ролевые игры), которые люди часто занимают в ситуациях:

1. Персонаж, который играет роль Жертвы 

2. Персонаж, который оказывает давление, принуждает или преследует жертву — Преследователь 

3. Спасатель - который вмешивается, как кажется, из желания помочь ситуации или слабому.

Из них Спасатель — наименее очевидная роль. В условиях треугольника судьбы, спасатель — это не тот, который помогает кому-то в чрезвычайной ситуации.

Это тот, кто имеет смешанный или скрытый мотив, который на самом деле эгоистично выгоден «тому, кто спасает».

Спасатель имеет лежащий на поверхности мотив решения проблемы, и, кажется, прилагает большие усилия для её решения.

Однако он имеет и скрытый мотив к неразрешению ситуации, или к достижению успеха таким образом, который выгоден для него.

Например,

• он может испытывать чувство самоуважения,

• или ощущать статус «спасателя»,

• или наслаждаться, видя, что от него кто-то зависит или кто-то ему доверяет.

• И будет казаться, что он действует из желания помочь, но на более глубоком уровне он играет с жертвой, чтобы продолжать получать свой выигрыш. Как сказал трансактный аналитик Клод Штайнер^[en]:

... Жертва на самом деле не так беспомощна, как себя чувствует

Спасатель на самом деле не помогает, а Преследователь на самом деле не имеет обоснованных претензий

... Жертва на самом деле не так беспомощна, как себя чувствует

В трансактном анализе, треугольник судьбы иногда упоминается в контексте интеллектуальных игр — «бессознательные игры играют невинными людьми»^[8]. Например, такие:

 Почему бы Вам не/Да, но;

Если бы не Вы;

Почему это всегда случается со мной?;

Посмотрите, что Вы мне сделали;

Это Вы втянули меня в это;

Посмотрите, как тяжело мне было;

Я просто пытаюсь Вам помочь;

А давайте Вы и он подерётесь. 

Отношения между жертвой и спасателем могут принимать одну из форм созависимости. Спасатель поддерживает жертву в её зависимости от себя, играя в её жертвенность. Жертва получает удовлетворение своих потребностей, имея спасателя, который о ней заботится.

Спасатель]

Игра в спасателя отличается от подлинного спасения в чрезвычайной ситуации,

например, от пожарного, который спасает жертву из горящего здания, или от спасателя, который спасает тонущего человека.

Драматический спасатель играет свою роль в основном из-за того, что он вынужден спасать, чтобы избежать взгляда на свои собственные тревожности и скрытые чувства, поскольку жертва нуждается в их участии, как и в случае пожарного/спасателя.

С учетом этого и планируется социальная работа с данной группой, особенностью которой является:

• целенаправленная профилактика неадекватного поведения больного члена семьи,

• развития декомпенсации психического и соматического статуса у членов семьи и ближайшего окружения больного,

• информирование соответствующих служб о наличии социальных проблем.

• Организация наркологической и другой помощи, направленной на оптимизацию личностного и социального статусов.

В группу мероприятий по социальному оздоровлению специалист по социальной работе включает:

• коммуникативный тренинг,

• социально-психологический тренинг,

• технику самоконтроля,

• семейную психотерапию,

• оценку социального статуса семьи в целом и отдельных ее членов,

• выявление угрожающих проблем, приобщение к социально благополучному кругу и др. 

Для группы длительно, часто и тяжело болеющих пациентов наркологического профиля характерны:

• медицинские проблемы, связанные  с тяжестью основного заболевания,

• его осложнениями и последствиями,

• возможна одновременно зависимость от нескольких психоактивных веществ,

• возможны соматические «маски» зависимости от психоактивных веществ.

• патологическая адаптация в болезни,

• отсутствие выраженных терапевтических установок,

• нарастающая вторичная социальная дезадаптация и отношения созависимости  в ближайшем социальном микроокружении,

• а также правовые проблемы в отдельные периоды жизни, связанные с наркологической патологией и привлечением к лечению. 

В связи с этим, особенностями медико-социальной работы с данной группой клиентов являются :

• содействие в обеспечении специфического долгосрочного лечения в оптимальных условиях и решении связанных с этим проблем определения трудоспособности и инвалидности,

• семейное консультирование и семейная психотерапия с акцентом на преодоление отношений созависимости,

• психотерапия, направленная на активизацию потенциала клиента,

• выявление угрожающих проблем и их предупреждение,

• содействие включению в работу терапевтических сообществ. 

В группе больных наркологического профиля с выраженными социальными проблемами специалисты учитывают тяжесть собственно наркологических расстройств, при которых часто определяются :

• отсутствующие личностные и психические отклонения,

• социальная дезадаптация в одной или нескольких фазах социального функционирования,

• криминальный анамнез,

• принудительное лечение в прошлом и актуальные правовые проблемы.

Особенностями медико-социальной работы в этой группе клиентов будут выявление:

• окружающего неблагополучного контингента и его оздоровление,

• личностно ориентированная психотерапия,

• психическая саморегуляция,

• содействие в проведении наркологического лечения и реабилитации в условиях, оптимизирующих социальный статус (терапевтические сообщества, группы взаимопомощи),

• комплексная оценка социального статуса и предупреждение потенциально угрожающих проблем.

Необходимо содействие в решении материальных проблем за счет реализации собственного потенциала, включая профессиональное обучение и трудоустройство.

Правовая помощь наряду с юридическим консультированием должна быть направлена на предупреждение общественно опасных действий, сотрудничество с правоохранительными органами и др.

Специфической группой являются инвалиды, причем особенность инвалидизации в данном случае заключается в том, что

инвалидность в подавляющем большинстве случаев устанавливается не по основному заболеванию наркологического профиля, а по его осложнениям и сопутствующим заболеваниям.

Это связано с тем, что до настоящего времени не разработаны критерии определения тяжести зависимости от психоактивных веществ.

Особенностью проблем данной группы являются наличие тяжелой и разнообразной патологии с той или иной степенью утраты трудоспособности, в связи с чем имеется постоянная потребность в лечении и медицинском наблюдении.

Характерны выраженные проблемы, связанные с зависимостью от психоактивных веществ.

С деградацией личности, снижением интеллектуального уровня, патологической адаптацией в болезни, сильной психической зависимостью от психоактивных веществ связаны психологические проблемы.

Как правило, социальная дезадаптация таких больных проявляется в микросоциальной, семейной и трудовой сферах, в потребности в социальной опеке.

Часть пациентов имеет криминальный анамнез или правовые проблемы. Характерна экономическая зависимость и материальная нужда. 

Перечисленные проблемы определяют, соответственно, и направленность медико-социальной работы с данной группой. Необходимо содействие таким пациентам в получении помощи

• по заболеванию наркологического профиля

• по заболеванию, которое является причиной инвалидности,

• в профилактике срывов и рецидивов болезни,

• содействие в прохождении медико-социальной экспертизы.

Требуется семейное консультирование и семейная терапия, вовлечение в благополучное социальное микроокружение.

Ряд мероприятий должен быть связан с решением проблем трудоустройства,

• в частности восстановлением профессиональной квалификации,

• содействием переквалификации,

• изменением режима и характера труда,

• разрешением конфликтных ситуаций на производстве.

Данная группа пациентов нуждается в содействии в получении пенсий, социальных пособий и выплат, в решении жилищных проблем, включая помещение в специальные общежития, интернаты.

Важным направлением выступает правовая помощь таким клиентам:

• участие в определении дееспособности,

• возможной опеке и попечительстве,

• контакт с правоохранительными органами,

• содействие в осуществлении родительских функций,

• при необходимости - контроль за соблюдением режима апробации (административного надзора). 

В технологиях медико-социальной работы с наркологическими больными выделяются профилактические, лечебные и специализированные программы. 

Профилактические программы

• направлены на предупреждение потребления алкоголя и (или) наркотиков, а также злоупотребления ими;

• более широко - на предупреждение любых форм отклоняющегося поведения.

Здесь мишенями целенаправленного воздействия будут в основном как дети и подростки в целом, так и те их группы, в которых риск приобщения к приему ПАВ особенно велик.

К группам риска относятся дети,

• у которых отягощена, особенно в наркологическом плане, наследственность;

• которые растут в неблагополучных, дисфункциональных семьях;

• воспитываются в семьях, где есть злоупотребляющие алкоголем или больные алкоголизмом или наркоманией,

• дети, отягощенные в органическом, личностном, поведенческом плане, в том числе интеллектуально недостаточные в своевременном личностном и социальном развитии.

Работа с такими группами риска ведется в учебных заведениях, специализированных учреждениях и т.д. 

Второй вид программ медико-социальной помощи в сфере наркологии - это

Лечебные программы.

Программы:

• предусматривающие раннее выявление и направление на лечение больных с той или иной наркологической нозологией.

Центральное место в этой группе занимают:

• собственно терапевтические программы, решающие задачи оказания больным лечебной помощи, удержания их в режиме трезвости или отказа от приема наркотиков (т.е. в ремиссии),

• проведения мер вторичной и третичной профилактики - восстановления физического, личностного и социального статуса больных.

• Не менее важны программы, в рамках которых осуществляется социально-психологическая помощь членам семей и близким клиентов.

• Корригируется их личностный, семейный и трудовой статус. К этому виду программ относятся программы «помощи на рабочих местах» - непосредственно на предприятиях, в учреждениях, организациях и т.п. 

В третью группу

специализированных программ

в области наркологии,

неразрывно связанных с терапевтическими, входят программы по реабилитации, реадаптации, ресоциализации наркологических больных.

В рамках этих программ преодолеваются разрывы и противоречия между личностью и обществом.

Бывший больной:

• вновь интегрируется в макро- и микросоциум максимально адекватно его индивидуальным особенностям, склонностям, возможностям, а также с учетом реалий его семейного и трудового модуса, данной общины, социально-экономической ситуации в ней.  Сеть учреждений социального обслуживания, деятельность которых направлена на помощь в профилактике и решении наркологических проблем в России, только начала формироваться. Создается нормативно-правовая база деятельности социальных работников в наркологии.

Должностные обязанности социальных работников в этой сфере могут базироваться

на «Тарифно-квалификационных характеристиках по должностям работников бюджетных учреждений и организаций службы социальной защиты населения»,

введенных в действие Постановлением Минтруда России от 4 декабря 1992 г. № 46. Приказом Минздрава России от 30 октября 1995 г. № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи» утверждены тарифно-квалификационные характеристики специалистов по социальной работе, а также социальных работников, участвующих в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи. 

Примером технологии медико-социальной работы в сфере наркологии является деятельность отделений медико-социальной помощи детям и подросткам, открывшихся в ряде наркологических диспансеров г. Москвы. В числе задач, решаемых одним из таких специализированных отделений, отметим следующие:

1. Лечебно-диагностическая и психокоррекционная помощь детям и подросткам и их семьям; выявление источников и причин социальной дезадаптации несовершеннолетних; профилактическая работа по предупреждению пьянства, алкоголизма, наркомании среди детей и подростков. 

2. Разработка и обеспечение реализации индивидуальных программ социальной реабилитации детей и подростков, включающих профессионально-трудовой, учебно-познавательный, социокультурный, физкультурно-оздоровительный и иные компоненты; подготовка рекомендаций и осуществление взаимодействия с семьями дезадаптированных детей и подростков для обеспечения непрерывности коррекционно-реабилитационных мероприятий с ними в домашних условиях; взаимодействие с заинтересованными ведомствами в решении дальнейшей судьбы несовершеннолетних.

  Отделение может включать

• амбулаторно-поликлиническую часть,

• стационары дневного и круглосуточного пребывания (последний играет роль приюта, прежде всего для детей из семей алкоголиков и наркоманов).

В амбулаторно-поликлинической части работают

• детский психиатр-нарколог,

• подростковый психиатр,

• психотерапевты,

• психологи, а также специалисты по социальной работе.

В дневном стационаре работают

• психотерапевты,

• психологи,

• социальные педагоги;

В круглосуточном стационаре работают

• психологи

• социальные педагоги. 

В амбулаторно-поликлинической части отделения реализуются

• лечебная,

• послелечебная

• профилактическая программы.

Они тесным образом взаимосвязаны и направлены на выявление, лечение и социальную реабилитацию подростков, имеющих химическую зависимость, и членов их семей, детей из семей алкоголиков и наркоманов, а также на профилактику химической зависимости среди детей и подростков.