2. Клинические и рентгенологические признаки миеломной болезни

Миеломная болезнь- Это злокачественное опухолевое заболевание из группы парапротеинемических гемобластозов : разрастание плазматических клеток с инфильтрацией костного мозга, разрушением костной ткани и подавлением нормального кроветворения. Миеломная болезнь - это самый частый из гемобластозов , при которых происходит трансформация плазматических клеток.

Этиология: Причины заболевания неизвестны. Злокачественная трансформация при миеломной болезни, по-видимому, происходит на этапах дифференцировки В-лимфоцитов , предшествующих плазматическим клеткам.

Клиника: К клиническим проявлениям миеломной болезни относятся в первую очередь поражения костей, бактериальные инфекции, поражения почек, анемии.

1) поражение костей- боли в костях . Обычно они локализуются в ребрах и позвоночнике. В отличие от болей при метастазах солидных опухолей, которые усиливаются по ночам , при миеломной болезни боли провоцируются движениями . Постоянная локализованная боль при миеломной болезни обычно связана с патологическим переломом . Остеолиз ведет к поступлению в кровь значительного количества кальция, поэтому в клинической картине могут преобладать острые и хронические осложнения гиперкальциемии .

2) бактериальные инфекции- Наиболее часты пневмония (возбудителями обычно служат Streptococcus pneumoniae , Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae ) и пиелонефрит ( Escherichia coli и другие грамотрицательные бактерии ). Склонность к инфекциям связана с несколькими причинами. Прежде всего, у всех больных имеется гипогаммаглобулинемия (если не считать парапротеин ). Она обусловлена как пониженной продукцией антител, так и их ускоренным разрушением. Кроме того, у некоторых больных в ответ на опухоль появляются регуляторные клетки, подавляющие синтез нормальных антител.

3) поражение почек- развивается почечная недостаточность. Чаще всего она обусловлена гиперкальциемией ; другими причинами служат AL-амилоидоз , гиперурикемия , частые инфекции , редко - опухолевая инфильтрация почек. Первым проявлением повреждения канальцев служит синдром Фанкони - почечный проксимальноканальцевый ацидоз , сопровождающийся потерей глюкозы, аминокислот и нарушением способности почек подкислять и концентрировать мочу.

Протеинурия не сопровождается артериальной гипертонией; практически весь белок представлен легкими цепями. Так как клубочки обычно не страдают, уровень альбумина в моче невысок. При повреждении клубочков протеинурия становится неселективной.

4) анемия- нормоцитарной нормохромной анемией . Она связана с вытеснением костного мозга опухолевыми клетками и угнетением кроветворения факторами, секретируемыми опухолью.

Возможен также легкий гемолиз . Чаще обычного встречается мегалобластная анемия вследствие дефицита витамина В12 или дефицита фолиевой кислоты . Нейтропения и тромбоцитопения крайне редки. Взаимодействие парапротеина с тромбоцитами , фактором V , фактором VII , фактором VIII , протромбином и фибриногеном может нарушать гемостаз .

5) неврологическая симптоматика- Гиперкальциемия вызывает слабость , депрессию , сонливость , спутанность сознания . Синдром повышенной вязкости крови проявляется головной болью , утомляемостью , нарушениями зрения , ретинопатией . При компрессионных переломах позвонков могут возникать корешковые боли , сдавление спинного мозга , задержка мочи , недержание мочи , запор или недержание кала . Сдавление нервов отложениями амилоида приводит к развитию синдрома запястного канала , сенсорно-моторным мононейропатиям и полинейропатиям .

Диагностика:

При миеломной болезни обследование начинают с тщательного физикального исследования, нацеленного на поиск болезненных участков костей и мягкотканных объемных образований. Как ни странно, лимфоузлы и селезенка (места образования антител) увеличены лишь у незначительного числа больных.

Рентгенография грудной клетки и костей позволяет обнаружить остеолитические очаги или остеопороз .

Общий анализ крови обычно выявляет анемию и увеличение СОЭ .

Очень редко (примерно у 2% больных) развивается плазмобластный лейкоз с числом плазматических клеток в крови более 2000 1/мкл. Чаще всего он встречается при IgD-миеломе и IgE-миеломе (у 12 и 25% больных соответственно). Могут быть повышены уровни АМК , кальция , креатинина и мочевой кислоты в крови. Активность ЩФ даже при тяжелом поражении костей обычно нормальна из-за отсутствия остеогенеза .

Для выявления парапротеина проводят электрофорез белков сыворотки и измеряют сывороточную концентрацию иммуноглобулинов . При малом М-градиенте используют иммуноэлектрофорез, обладающий большей чувствительностью. Нужно также измерить суточную экскрецию белка с мочой. Одну из проб мочи концентрируют и используют для электро- и иммуноэлектрофореза.

Важно также определить уровень бета2-микроглобулина сыворотки.

О содержании ИЛ-6 в крови можно судить по уровню С-реактивного белка и растворимого рецептора ИЛ-6.

Сывороточный парапротеин у 53% больных представляет собой IgG , у 25% - IgA , у 1% - IgD , а в 20% случаев в сыворотке и моче имеются только легкие цепи.

Экскреция легких цепей с мочой обнаруживается также у двух третей больных с М-градиентом . Изолированная экскреция легких цепей с мочой иногда бывает проявлением IgD-миеломы.

Важно помнить, что тест-полоски, предназначенные для выявления протеинурии, почти не реагируют с легкими цепями, а проба Бенс-Джонса у половины больных дает ложноотрицательные результаты.

Чуть менее чем у 1% больных М-градиент вообще не определяется. Обычно это бывает при болезни легких цепей ( миеломе Бенс-Джонса ), когда легкие цепи распадаются в почках.

Изотип легких цепей имеет прогностическое значение: выживаемость значительно ниже при секреции лямбда-цепей. Неясно, связано ли это с генетическими особенностями миеломных клеток, или же лямбда-цепи сильнее повреждают почки и легче образуют амилоид, чем каппа-цепи.

Изотип тяжелых цепей тоже сказывается на тактике ведения больных.

Если М-градиент образован IgA или IgG , синдром повышенной вязкости крови развивается лишь в 2-4% случаев, если он образован IgM - то у половины больных. Среди IgG-миелом криоглобулинемией и синдромом повышенной вязкости крови чаще всего сопровождаются те, которые секретируют IgG3 , так как именно этот парапротеин наиболее склонен к образованию агрегатов при изменениях температуры и концентрации.