2.Гемофилия у детей: классификация, этиология, патогенез, особенности клинической картины, лечение.

В зависимости от дефицита факторов свертывающей системы крови вы­деляются 3 вида гемофилии: гемофилия А, характеризующаяся дефицитом антигемофильного глобулина VIII фактора; гемофилия В, сопровождающаяся нарушением свертывания крови вследствие недостатка компонента тромбопластина плазмы — IX фактора; гемофилия С — наиболее редкая форма заболе­вания, связанная с недостатком предшественника тромбопластина плазмы — XI фактора.

Патогенез

Концентрация VIII и IX факторов в плазме крови невелика, но при отсутствии одного из них свертывание крови в первую его фазу по внутреннему пути активации резко замед­ляется или совсем не происходит.

Наследование. При гемофилии А и В наследование происходит по рецессивному призна­ку, сцепленному с полом. Болеют в основном мужчины. Заболевание пере­дается от деда внуку через дочь-кондуктора. Возможна классическая гемофи­лия у женщин-гомозигот, т. е. родившихся от матери-кондуктора и больного гемофилией отца. Явление это крайне редкое. Ген, контролирующий синтез АГГ в половой хромосоме X, обозначается как h. Патологическая хромосома X, утратившая ген, ответственный за биосинтез АГГ, обозначается как Хh на­следуется от больного гемофилией отца дочерьми. При этом сами они гемо­филией не болеют, так как измененная (от отца) Хh-хромосома компенсирует­ся у них полноценной (от матери) Х-хромосомой. Дочери больного гемофилией служат носительницами болезни, передавая гемофилию половине сыновей, ко­торые наследуют материнскую Хh-хромосому. Сыновья, наследующие мате­ринскую Х-хромосому, гемофилией не болеют.

Х-хромосомное наследование означает, что половина детей женщины-но­сительницы будет страдать гемофилией (сыновья) или будут такими же носи­тельницами (дочери), как и она сама.

Гемофилия С имеет аутосомный рецессивный тип наследования.В отличие от гемофилии А и В при гемофилии С болеют лица обоего по­ла, и склонность к геморрагиям передается потомству и женщинами, и мужчинами.При гемофилии примерно у 1/3 больных не удается выявить семейного анамнеза, указывающего на склонность к кровоточивости, что связано, по-ви­димому, с новой мутацией гена. Это так называемая спонтанная форма гемо­филии, появившись в семье, она, как и классическая, в дальнейшем передается по наследству.

Клиника.

Характеризуется:

1) длительными кровотечениями после нарушения целостности кожных покровов и слизистых оболочек;

2) склонностью к очаговым массивным кровоизлияниям (гематомам) в под­кожную клетчатку, мышцы, суставы, внутренние органы после мини­мальных травм, ударов и даже спонтанным кровоизлияниям.

Проявляется гемофилия во второй половине 1-го — начале 2-го года жизни, но иногда позже или уже в неонатальном периоде. Кровотечения у больных гемофилией могут возникнуть не сразу после травм (например, эк­стракции зуба), а спустя 1/2-1 ч. Кровотечения длительные, не оста­навливаются при местной гемостатической терапии. После в/м инъекций очень обширные гематомы, которые могут вызвать сдавление нервов, обусловливающее пара­личи и парезы.

Кровоизлияния в суставы — самое характерное проявление гемофилии и наиболее частая причина инвалидизации больных. По частоте локализации поражения распределяются так: коленные, локтевые, голеностопные, плече­вые, мелкие суставы кистей и стоп, лучезапястные и межпозвоночные суста­вы. По степени тяжести различают: I степень — припухлость мягких тканей, расширение суставной щели без изменения костей; II степень — остеопороз в эпифизах и эпифизеолиз; III степень — начинающаяся дезорганизация сустава, синовит, изменение суставных поверхностей, субхондральные кисты; IV сте­пень — сужение суставного пространства и деструкция хряща; V степень — потеря суставной щели, фиброз, очень выраженный эпифизеолиз.

Кровоизлияние в сустав обычно начинается спустя некоторое время после травмы (1 час и более): острые боли, сустав увеличи­вается в объеме, кожа над ним горяча на ощупь, блестящая, поло­жение конечности флексорное. Однократное кровоизлияние в сустав предрасполагает к повторным именно в этом суставе, воспалительному процессу в нем, деструктивным и дистрофическим изменениям в окружающих хрящах и костях. После 15 лет тяжесть кровоточивости при гемофилии обычно ослабевает.

Лечение.

Применяют две программы лечения больных гемофилией:

1) систематическое трансфузионное лечение;

2) периодическое, симптоматическое трансфузионное лечение.

Первая программа больным гемофилией А с 1 до 20 лет вводят криопреципитат в дозах 25-40 ЕД/кг 3 раза в неделю, при гемофилии В концентрат IX фактора 25-40 ЕД/кг 2 раза в неделю. Вторая программа п введение концентратов VIII и IX фак­торов в первые часы после кровоизлияния или обширной травмы. При гемо­филии А в/в криопреципитат в дозе 45-50 ЕД на 1 кг массы тела, а при гемофилии В — 35 ЕД/кг (концентрат IX фактора). При кровотечениях из языка, шеи, нижней части лица и дна полости рта - криопреципитат с 35-50 ЕД/кг. При внутричерепных кровоизлияниях, гематомах, сдав­ливающих нервы, необходим криопреципитат в дозе 50 ЕД/кг массы тела больного. Повторное в той же дозе через 6-8 ч и далее два раза в день (4-5 дней) и ежедневно 1 раз в сутки (4-5 дней).При экстракции зуба за 12-13 ч переливают концентрат VIII фактора в дозе 30-40 ЕД/кг, за 1 ч до операции — 40 ЕД/кг и через 4-10 ч.

после экстракции зуба 30-40 ЕД/кг и далее вливают ежедневно 3 дня, а за­тем через день до эпителизации лунки.

Местная терапия: наложение тампонов с гемостатической губкой, тром­бином, грудным молоком на место кровотечения. При необильных кровоте­чениях закапывать в нос десмопрессин; 4 раза в день и внутрь ε-аминокапроновую кислоту по 50 мг/кг также 4 раза в день.

При гемартрозах на 3-4 дня иммобилизуют сустав, эласти­ческий бинт (не дольше). При болезненных гемартро­зах после переливания криопреципитата показана пункция сустава и удале­ние крови (хирургом!). При гематуриях и повторных гемартрозах больным с III и большей степе­нью гемофильной артропатии - 2-3-недельный курс преднизолонотерапии. При III-IV стадиях гемофильной артропатии — синовэктомии. Рентгенотерапию рекомендуют для снижения частоты повторных кровоизлияний в сустав при III степени сус­тавного процесса у детей старше 5 лет. Разовая доза — 0,5 Гр, суммарная — 4-5 Гр. Рентгенотерапию проводят через день.