2.Целиакия - патогенез, диетическая и медикаментозная коррекция.

Целиакия (глютенэнтеропатия) – генетически детерминированное заболевание, проявляющееся непереносимостью белков злаков с развитием синдрома мальабсорбции.

У больных дефицит ферментов, расщепляющих глютен злаков до аминокислот. В организме накапливаются токсические продукты его неполного гидролиза.

Заболевание проявляется с момента введения прикорма (манной и овсяной каш): обильный пенистый стул, гипотрофия, анорексия, рвота, симптомы дегидратации, картина ложного асцита, отставание психического и физического развития. Может развиться остеопороз, переломы. Развивается тя­желая дистрофия.

Диагностика:

1. Проба с дексилозой. Определяют её уровень в крови через 30 минут и через 1 час. Через 2-5 часов определяют её уровень экскреции с мочой (у больных экскреция снижена). Часто отмечается вторичная лактозная недостаточность.

2. Копрологическое исследование: стеаторея.

3. Ro с добавлением муки к бариевой взвеси: резкая гиперсекреция, ускоренная перисталь­тика, изменение тонуса кишечника и рельефа слизистой оболочки (симптом снежной метели).

4. ИФА: повышены Ig A и G (в остром п-де).

5. Эндоскопическое исследование: атрофия проксимального отдела тонкой кишки, повышение лимфоцитарной инфильтрации.

Атипичное течение целиакии проявляется резистентностью к лечению железодефицитной анемии, задержкой физического и полового развития без выраженного кишечного синдрома.

При правильном лечении прогноз благоприятный.

Лечение:

1. Безглютеновая диета пожизненно: нельзя хлеб, сухари, печёные блюда. Разрешается картофель, гречневая каша, кукурузная каша, яйца, растительное масло, овощи, фрукты, специальные хлебцы.

2. Поливитамины.

3. Ферменты: фестал, мезим, креон и др.

4. Препараты Ca, Fe.

5. Прогулки на свежем воздухе.

6. В тяжёлых случаях – преднизолон 0,25-1 мг/кг/сут со снижением.

7. Грудное вскармливание как можно дольше.

3.Дифференциальный диагноз локализованной дифтерии зева с ангинами. Лечение локализованных форм.

Дифтерия (Diphtheria) — острое инфек­ционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами дифтерийной палочки, передающееся преимущественно воздуш­но-капельным путем и характеризующееся развитием фибринозного воспаления в мес­те входных ворот, синдромом интоксикации и осложнениями со стороны сердечно-сосу­дистой, нервной и мочевыделительной сис­тем.

Классификация дифтерии.

По типу: 1.Типичные. 2.Атипичные: катаральная, бактерионосительство.

По локализации:

1.Дифтерия частой локализации: зева (ротоглотки); гортани; носа.

2.Дифтерия редкой локализации: глаза; наружных половых органов; кожи; уха; внутренних органов.

По распространенности:

1.Локализованная.

2.Распространенная.

По сочетанности:

1.Изолированная.

2.Комбинированная.

По последовательности поражения:

1.Первичная.

2.Вторичная.

По токсичниости:

1.Нетоксическая.

2.Токсическая.

По тяжести:

1.Легкая форма.

2.Среднетяжелая форма.

3.Тяжелая форма.

По тегению (по характеру):

1.Гладкое.

2.Негладкое: с осложнениями; с наслоением вторичной инфекции; с обострением хронических заболе­ваний.

Дифтерия зева (ротоглот­ки) 99% всех форм.

Классификация дифтерии зева.

По типу: 1. Типичные; 2. Атипичные: катаральная; бактерионосительство.

По распространенности:

1.Локализованная:

—островчатая;

—тонзиллярная (пленчатая).

2.Распространенная.

По токсичности:

1.Нетоксические.

2.Токсические:

—субтоксическая;

—токсическая I степени;

—токсическая II степени;

—токсическая III степени.

3.Геморрагическая.

4.Гипертоксическая (молниеносная).

Клиническая картина. Типичная форма дифтерии зева.

1. Островчатая форма сопровождается незначи­тельной интоксикацией (вялость, слабость, нерезкая головная боль), t нормальная или повышена до 37,5° С. Гипере­мия зева, незначительное увеличение небных миндалин. Налет в виде то­чек, островков, полосок, не сливающихся между собой. В первые сутки налеты неж­ные, в виде «сеточки» или «паутинки», не плотные, легко снимаются. К концу пер­вых суток налеты уплотняются, возвыша­ются над слизистой оболочкой, с трудом снимаются шпателем, кровоточат.

Тонзиллярные лимфатические узлы уве­личиваются умеренно.

2. Тонзиллярная (пленгатая) форма: более выражена инток­сикация и t. Боль в горле, усиливающаяся при глотании. Гиперемия зева застойного характера. В 1—2-е сут­ки после нежных, рыхлых налетов возникают типичные плотные, гладкие, возвышающиеся налеты на миндалинах. Тон­зиллярные лимфатические узлы увеличи­ваются до 1,5—2 см, при пальпации мало­болезненные.

3. Распространенная форма: чаще у непривитых детей. Температура повышается до 38,1— 3 9 ° С, в течение 2—3 дней отмечается го­ловная боль, слабость, бледность кожи. Налеты к концу первых суток вы­ходят за пределы небных миндалин и распространяются на небные дужки и др. Регионарный лимфаденит: лимфоузлы до 2—2,5 см, болезненные при пальпации.

4. Токсическая форма может развиваться из распространенной (без специфического лечения). Выражена интоксикация (вяло­сть, общая сла­бость, головная боль, рво­та, боли в животе). Боль при глотании. Яркая (темно-красного цвета) гиперемия слизи­стых оболочек и отек небных миндалин, дужек, мягкого неба, язычка. Отек диффузный, просвет зева резко сужается, язы­чок оттесняется кзади, иногда кпереди — «указующий перст».

Налёты становятся складчатыми, по­вторяя рельеф небных миндалин, распро­страняются на небные дужки, мягкое не­бо, язычок.

Дыхание затруд­нено, шумное. Голос становится невнятный, с носо­вым оттенком. Увеличение и уплотнение регионарных лимфатических узлов. Важнейшим признаком токсической дифтерии зева является отек под­кожной клетчатки шеи, появляющийся в конце первых или на вторые сут­ки болезни.

В зависимости от рас­пространенности отека выделяют:

субтоксическую форму — отек в зеве и области регионарных лимфатиче­ских узлов;

токсическую I степени — отек до середины шеи;

токсическую II степени — отек, спускающийся до ключиц;

токсическую III степени — отек, спускающийся ниже ключиц.

Геморрагическая форма клинически проявляется такими же симптомами, что и токсическая дифтерия зева II—III степе­ни, при­соединяются геморрагические явления, обусловленные ДВС-синдромом.

Гипертоксигеская (молниеносная) фор­ма дифтерии характеризуется внезапным началом, выраженной интоксикацией уже с первых часов болезни. Температура те­ла повышается до 40-41° С, появляется многократная рвота, судороги, сознание спутано, прогрессивно нарастает сердеч­но-сосудистая недостаточность. В зеве вы­раженный отек.

Атипигные формы. Катаральная форма характеризуется незначительным увеличением и гиперемией небных минда­лин; типичный признак дифтерии - фиб­ринозный налет — отсутствует.

Локализованную дифтерию зева чаще приходится дифференцировать с тон­зиллитами другой этиологии (стрепто­кокковой, стафилококковой, грибковой), ангиной Симановского—Раухфуса (язвен­но-пленчатой), некротической ангиной.

Лечение.

1. Всех больных, детей с подозрением на дифтерию, больных ан­гинами и ларингитами, не привитые про­тив данной инфекции госпитализировать. Транспортировка — только лежа, исклю­чая резкие движения.

2. Постельный режим при локализован­ной форме дифтерии зева — 5—7 дней.

3. Питание в остром периоде дифтерии проводится жидкой или полу­жидкой пищей; после исчезновения нале­тов назначается пища, соответствующая возрасту ребенка.

4. Специфигеская терапия: антитокси­ческая противодифтерийная сыворотка (АПДС), которая нейтрализует циркули­рующий дифтерийный экзотоксин вводится сразу же после постановки диагноза.

В целях выявления повышенной чув­ствительности больного к лошадиной сы­воротке необходимо проводить пробу на чужеродный белок. Вначале вводят разве­денную 1:100 лошадиную сыворотку строго внут-рикожно в сгибательную поверхность предплечья в объеме 0,1 мл. Учет реакции проводят через 20 мин. Проба считается отрицательной, если диаметр отека и/или гиперемии менее 1 см.

При отрицательной внутрикожной пробе неразведенную противодифтерий­ную сыворотку вводят в объеме 0,1 мл под­кожно в область средней трети плеча. При отсутствии реакции через 45 ± 15 мин вво­дят назначенную дозу АПДС, подогретую до температуры +36 +1° С, наблюдают в течение часа. Об эффективности действия АПДС свидетельствует уменьшение интоксика­ции, разрыхление и «таяние» фибриноз­ных налетов.

При необходимости повторное введение АПДС проводят при локализованной форме — через 24 ч.

5. Этиотропная терапия. А/б макролиды (эритромицин, рулид, мидекамицин, азитромицин); цефалоспоринам (цефалексин, цефазолин, цефаклор, цефоксин, цефуроксим) 5-7 дней.