07-анестезиология1

11

Концентрации закись азота в газовой смеси более 80% недопустимы, поскольку при этом развивается гипоксия (цианоз кожи и слизистых, тахикардия, падение АД, судорожные подергивания, иногда рвота).

Пробуждение наступает через 3-5 минут после прекращения подачи закиси азота. Иногда в этот период наблюдаются кратковременное моторное возбуждение, позывы на рвоту.

Основными недостатками закиси азота являются:

Воздействие на дыхание. Усиление угнетающего действия барбитуратов и опиоидов на дыхание, что приводит к более позднему восстановлению самостоятельного дыхания после операции

Воздействие на кровообращение. За счет симпатомиметического действия повышает общее периферическое сосудистое сопротивление. Обладает прямым кардиодепрессивным действием.

Особые физические свойства. Обладает высокой растворимостью в крови (в 35 раз выше азота). За счет этого закись азота доставляется к слизистым оболочкам полых органов и диффундирует в них. Это выражается раздутием петель кишок, повышением давления в полости среднего уха. В результате в послеоперационном периоде развивается парез кишечника, тошнота и рвота центрального генеза.

Особые биохимические свойства. Ингибирует печеночную метионинсинтетазу (фермент, участвующий в синтезе азотистых оснований). Длительное применение закиси азота может вызвать мегалобластную анемию, а при более продолжительном использовании – аплазию костного мозга и агранулоцитоз.

Фторотан (галотан, наркотан, флюотан) и другие фторуглеродные анестетики

Если наркотические свойства эфира были открыты случайно, то фторотан явился первым анестетиком синтезированным целенаправленно. Еще в 30-х годах ХХ века было установлено, что замещение в молекуле углеводорода атомов водорода на атомы галлоидов приводит к усилению наркотических свойств соединений. Однако, большинство синтезированных соединений оказывало выраженный токсический эффект, было взрывоопасно. Кроме того, многие вещества разлагались на свету с образованием фосгена и других крайне токсичных продуктов. Наконец удалось синтезировать фторуглероды, которые за свою термическую и химическую стойкость назвали «веществами с алмазным сердцем и шкурой носорога».

«Флюотан» был синтезирован в 1951 (по другим данным – в 1945) году в Англии Саклингом (Suckling). Фармакологические свойства подробно изучил Равентос (Raventos). Клинические испытания провел Джонстон (Johnstone) в 1956 году. В СССР препарат начал применяться с 1958 года в клинике проф. И.С.Жорова. В начале 60-х годов был налажен выпуск отечественного препарата «Фторотан». Во второй половине 60-х годов фторотан постепенно вытеснил эфир и стал наиболее популярным анестетиком, который применятся во всех отраслях медицины от акушерства и детской хирургии до нейрохирургии и торакальной хирургии. Однако, достаточно высокая токсичность, свойство понижать артериальное давление в совокупности с несовершенством отечественной наркозной аппаратуры (см. далее) привели к тому, что, начиная со второй половины 70-х годов, фторотан стал применяться все реже и реже, сначала комбинируясь с закисью азота, а затем и вытесняясь ей. В настоящее время для выполнения продолжительных полостных операций фторотан не применяется. Он иногда продолжает использоваться как масочный рауш-наркоз в детской хирургии, стоматологии, а так же в сочетании с миорелаксантами и ИВЛ для лечения астматического статуса и лаважа трахеобронхиального древа. Тем не менее, он включен в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», утвержденный распоряжением Правительства РФ от 4 апреля 2002 г № 425-р.

12

Фторотан – сильнодействующий галогенсодержащий анестетик, который в 4-5 раз сильнее эфира и в 50 раз сильнее закиси азота. Он представляет собой бесцветную жидкость со сладковатым запахом. Температура кипения 50,2ºС. Разлагается под действием света с образованием токсичных продуктов. Хранится в темных флаконах. Натронной известью (поглотитель углекислоты в наркозном аппарате – см.далее) не разрушается. Пары фторотана не воспламеняются, не взрывоопасны в смеси с воздухом, кислородом, закисью азота и даже с эфиром (до 13 об.%). Данное обстоятельство позволило проводить наркозы газовыми смесями с повышенным содержанием кислорода, что способствовало развитию грудной, сердечно-сосудистой, нейрохирургии.

Этот анестетик вызывает быстрое, без неприятных ощущений вхождение в наркоз, не раздражает слизистые оболочки, угнетает секрецию слюнных и бронхиальных желез, гортанные и глоточные рефлексы, оказывает расслабляющее действие на всю гладкую и отчасти поперечнополосатую мускулатуру. Вследствие этого является мощнейшим бронхолитиком, понижает тонус матки и полностью блокирует родовую деятельность, но вместе с тем, оказывает депрессивное влияние на миокард и понижает артериальное давление за счет вазоплегии. Кроме того, фторотан угнетает функцию печени и почек, но не за счет прямого токсического действия, а за счет снижения кровотока в этих органах. Выделяется фторотан из организма в основном через легкие (80-85%), остальная часть метаболизируется в печени и выводится почками.

Концентрация паров фторотана в газовой смеси в период ввода в наркоз составляет до 2,5-3,0 об.%, в период поддержания анестезии – 0,5-1,5 об.%. При комбинированном применении с закисью азота концентрация фторотана может быть снижена до 0,5-1 об.%.

Клиническая картина фторотанового наркоза имеет существенные отличия от эфирного наркоза. В этой связи интересно привести описание ощущений во время наркоза одного из сотрудников клиники проф.И.С.Жорова, испытавшем на себе действие фторотана (1958):

«Через несколько секунд после того, как начали накапывать флюотан на обычную маску Эсмарха, я ощутил специфический слегка сладковатый запах. Чувства удушья не было и желания сбросить маску не возникало. Прошло, видимо, около минуты (по протоколу испытаний 1 минута 30 секунд) и я почувствовал, что как будто бы быстро куда-то «проваливаюсь». Затем, как при пробуждении ото сна, показалось, что кто-то тормошит, что-то снится, и я просыпаюсь. Ни головной боли, ни тошноты, ни желания спать при пробуждении не было (наркоз продолжался 12 минут). Через 15 минут после пробуждения я уже давал наркоз другому сотруднику клиники».

В течении фторотановой анестезии принято различать три стадии: начальную, переходную (возбуждение) и хирургическую (Маневич А.В., 1966).

Главными клиническими признаками, характеризующими глубину наркоза являются уровень АД и частота пульса – по мере углубления наркоза давление падает, а пульс уряжается.

Начальная стадия развивается в течение 1-2 минут и характеризуется постепенной потерей сознания, учащением дыхания и пульса, умеренным (5-10 мм рт. ст.) снижением АД. Зрачки несколько расширены, реакция на свет сохранена. Анальгезии до полной потери сознания получить не удается.

Переходная стадия не имеет четких клинических проявлений и четко определяется только у лиц исходно сенсибилизированных к нейротропным ядам (алкоголики, наркоманы). Иногда она проявляется в виде моторного возбуждения с задержкой дыхания. Иногда дыхание наоборот учащается, а пульс урежается. АД может снижаться на 20-30 мм рт. ст. Зрачки постепенно суживаются, реакция на свет сохранена. Крайне редко бывает рвота. Обычно продолжительность второй стадии не более 40-60 сек.

13

Хирургическая стадия развивается через 3-5 мин после начала ингаляции паров фторонана. По глубине наркоза в ней различают три уровня, которые дифференцируются по состоянию глазных рефлекмов, мышечного тонуса, пульса, АД и дыхания.

Первый уровень характеризуется прекращением движения глазных яблок, исчезновением коньюнктивальных рефлексов, сужением зрачков с сохранением реакции на свет. Тонус мышц лица и шеи снижается, на брюшной стенке – сохранен. Пульс учащается, АД незначительно понижается. Несколько уменьшается глубина дыхания.

Второй уровень регистрируется на основании того, что зрачки остаются суженными, но перестают реагировать на свет. Наступает расслабление мышц живота, замедляется пульс, заметно снижается АД. Дыхание становится поверхностным, учащенным. Появляются признаки гиперкапнии (кожные покровы приобретают багровую окраску, становятся влажными).

Третий уровень характеризуется расширением зрачков при отсутствии реакции на свет. Полная миорелаксация с угнетением дыхания. Брадикардия с критическим снижением АД. Характерно то, что кожные покровы за счет вазоплегии при этом остаются розовыми и теплыми. Проведение анестезии на третьем уровне не рекомендуется.

Пробуждение после прекращения ингаляции фторотана наступает через 3-8 мин., посленаркозная депрессия кратковременна (не более получаса), но нередко бывает тошнота и рвота, озноб, моторное возбуждение.

Осложнения фторотанового наркоза в основном связаны с возможностью быстрой передозировки препарата с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. На фоне вазоплегии повышается эффект от введения катехоламинов, что делает опасным их применение.

Фторотановый наркоз противопоказан при выраженной сердечной недостаточности, надпочечниковой недостаточности, острой кровопотере, почечной и печеночной недостаточности. Показан больным с бронхиальной астмой (ликвидирует бронхоспазм) и при угрожающем разрыве матки.

За рубежом в настоящее время галотан вышел из употребления, но применяется ряд фторсодержащих ингаляционных анестетиков: Метоксифлюран (Пентран,

Ингалан), Энфлюран, Изофлюран, Севофлюран, Десфлюран с минимальным токсическим влиянием на печень и другие паренхиматозные органы. Они превосходят по анестетическому действию галотан, стабилизируют ритм сердца, снижают чувствительность сердца к адреналину, не раздражают слизистых оболочек, расслабляют мускулатуру бронхов. Концентрация в дыхательной смеси – 0,3-0,8%. В этих концентрациях препараты не взрывоопасны. В России не производятся и из-за высокой стоимости и невозможности применения в отечественных наркозных аппаратах используются крайне редко.

Важным недостатком всех фторсодержащих анестетиков является способность индуцировать так называемую злокачественную гипертермию.

Трихлорэтилен (трилен, ротилан)

Впервые синтезирован немецким химиком Фишером (Fischer) в 1864 г., однако в течение многих лет не находил практического применения. В первые годы ХХ века начал применяться в промышленности в качестве растворителя жиров. В это время были отмечены его отравляющие свойства, которые, как выяснилось позднее, были в основном обусловлены примесями. В 1934 г наркотические свойства трилена были изучены Джексоном (Jackson) в эксперименте, а с 1935 года он начал применяться в клинике Страйкером (Striker). Детально изучил клинику триленового наркоза Хьюер (Hewer),

1941г.

Трихлорэтилен представляет собой бесцветную жидкость с температурой кипения 86-88ºС. Быстро разлагается на свету и в присутствии влаги с образованием токсичных

14

продуктов. Хранят в темных флаконах. При контакте с натронной известью (поглотитель углекислоты в наркозном аппарате – см.далее) образует крайне токсичное вещество – фосген, поэтому его нельзя применять при закрытом и полузакрытом контуре. Как анестетик в 5-10 раз сильнее эфира. Выводится из организма главным образом через легкие (85%), остальная часть метаболизируется в печени и выводится почкми. Особенностью является выраженная стадия анальгезии, позволяющая выполнять кратковременные хирургические вмешательства, обезболивать роды при концентрации препарата в дыхательной смеси 0,25-0,35 об.%. В такой концентрации не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, угнетает гортанный и глоточный рефлексы. Обладает малой терапевтической широтой: при концентрации более 1 об.% происходит потеря сознания, а при 3-4 об.% вызывает угнетение дыхания, тахикардию, мерцательную аритмию. Противопоказан при заболеваниях печени и почек, сердца, особенно аритмиях. Используется в специальных портативных аппаратах "Трилан" для послеоперационного обезболивания и обезболивания родов. Не рекомендуется к использованию в обычных наркозных аппаратах, т.к. не может быть применен при работе с полузакрытым или закрытым контуром – при контакте с натронной известью адсорбера образует фосген, а пары препарат могут оставаться в аппарате до суток после слива его из испарителя.

Ксенон

Ксенон (Хе) химический элемент VIII группы периодической системы, атомный номер 54, атомная масса 131,29, относится к инертным газам. Название от греческого xenos — чужой (открыт как примесь к криптону). Плотность 5,851 г/л, tкип 108,1 °С.

Открыт был W.Ramsey и M.Travers в 1898 г. Не имеет запаха и цвета, не горит, не поддерживает горение, имеет горьковатый вкус, вызывает чувство онемения в ротовой полости. Не подвергается в организме никакой биотрансформации, в неизменном виде выводится через легкие.

Вмедицине до недавнего времени использовались только радиоактивные изотопы

вцелях функциональной диагностики.

Первое сообщение об анестетических свойствах ксенона появились в 1946 г. в связи с исследованиями глубоководных погружений. Первое клиническое применение ксенона как анестетика было осуществлено Cullen S.C., Gross E.G. (1951). В СССР первый клинический опыт применения ксенона принадлежит Л.Н.Буачидзе и В.П.Смольникову (1962). Тем не менее, до последнего времени его использование не выходило за рамки клинического эксперимента, интерес к практическому использованию проявился только в последние годы. По мнению многих исследователей, он приближается по свойствам к идеальному анестетику. Он экологически безопасен, в отличие от закиси азота не обладает тератогенным, мутагенным, иммунотоксическим и канцерогенным действием. Приказом МЗ РФ №363 от 8 октября 1999 г. ксенон разрешен к клиническому применению как средство для наркоза.

Фармакодинамика. Ксенон в соотношении с кислородом (60:40, 70:30, 80:20) оказывает сильное анальгезирующее и анестезирующее действие. Через две минуты с момента ингаляции ксенона возникает стадия периферической парестезии и гипоальгезии, на третьей минуте - стадия психомоторной активности, на четвертой минуте - стадия частичной амнезии и анальгезии, на пятой минуте наступает стадия анестезии, соответствующая первому уровню хирургической стадии эфирного наркоза (по Гведелу). В этой стадии возможно выполнение небольших хирургических операций. Миорелаксирующие, анальгетические и анестезирующие свойства ксенона выражены сильнее, чем у закиси азота, что обеспечивает проведение небольших операций в варианте масочного мононаркоза с сохранением спонтанного дыхания пациента. Показатели гемодинамики и газообмена в течение анестезии стабильные.

15

Выход из наркоза быстрый. Через 2-3 минуты после отключения газа, пациенту возвращается сознание с полной ориентацией в обстановке. Ксенон не раздражает дыхательные пути, однако, появляется ощущение сухости, осиплости голоса и металлического вкуса во рту.

Анальгезия наступает от вдыхания 30-40% смеси с кислородом. Сознание утрачивается при ингаляции 65-70% смеси с кислородом. Ксенон более мощный анестетик, чем закись азота.

Фармакокинетика. Наркологический эффект ксенона прямо пропорционален его давлению в крови. При вдыхании ксенон легко распределяется в легких, быстро диффундирует и в силу низкого коэффициента растворимости его альвеолярная и артериальная концентрации быстро выравниваются. После прекращения подачи ксенона, он быстро элиминируется через легкие в неизменном виде. Через 2-3 минуты после отключения ксенона у пациента восстанавливается сознание в полном объеме. Через 4-5 минут ксенон элиминируется из организма через легкие почти полностью. В последующие 4 часа происходит постепенное, окончательное вымывание ксенона из жидких сред организма и дыхательного контура. Возможно, этим объясняется несколько пролонгированный период послеоперационной анальгезии после ксеноновой анестезии, что свидетельствует еще об одном положительном свойстве ксенона.

Показания к применению. Ксенон применяют у взрослых в качестве газообразного средства для наркоза для обезболивания хирургических операций, болезненных манипуляций, снятия болевых синдромов и болевых приступов. Используют при масочном мононаркозе и в комбинированном эндотрахеальном наркозе в сочетании с различными седативными средствами, нейролептиками, миорелаксантами и местными анестетиками. При масочном мононаркозе при сохранении спонтанного дыхания оптимальным вариантом премедекации является применение транквилизаторов. Применение наркологических анальгетиков менее целесообразно из-за возможного угнетения дыхания. Применение ксенона не имеет возрастных ограничений.

Способ применения и дозы. Ксенон вводится в организм только ингаляционным путем в виде ксеноно-кислородных смесей, в которых концентрация ксенона не должна быть выше 80%. Дыхательная газовая смесь формируется в наркозном аппарате любой отечественной конструкции (Полинаркон 2П, РО-6-Н), в которых ротаметр по закиси азота предварительно тарируется на ксенон. В зависимости от характера операции или манипуляции устанавливается заданная концентрация ксенона и кислорода, под контролем ротаметров и газоанализатора по кислороду, установленного на каналах вдоха и выдоха. При масочном варианте ксеноновой анестезии необходимо добиться полной герметичности в системе дыхательного контура, а по достижении

хирургической стадии применять ларингеальную маску. При эндотрахеальном варианте ксеноновой анестезии вводный наркоз проводится, как обычно, используя барбитураты или другие внутривенные анестетики (кетамин + седуксен, диприван и пр.) после которых вводится миорелаксант и производится интубация. После перевода на искусственную вентиляцию легких производится 5- минутная денитрогенизация 100% кислородом при газотоке 10 л/мин, и МОД=8-10 л/мин по полуоткрытому контуру. После денитрогенизации устанавливается газовая смесь ксенона и кислорода под контролем газоанализатора и ротаметров. По окончании наркоза выключают подачу ксенона и легкие пациента вентилируются в течение 4-5 минут кислородно-воздушной смесью для надежной элиминации ксенона, используя при этом вспомогательную вентиляцию. Экстубация производится при появлении первых признаков сознания при условии полного восстановления спонтанного дыхания.

Противопоказания. Применение ксенона может быть ограничено при операциях, связанных с пневмотораксом (легочная хирургия, хирургия сердца и магистральных сосудов), пи которых озникает

16

необходимость пользоваться гипероксическими смесями. Ксенон обладает высокой диффузионной способностью и по закону разницы парциальных давлений может заполнять замкнутые полости в организме с увеличением их объема (просвет кишечника, закрытый пневмоторакс, воздушные эмболы). В этой связи возникают некоторые ограничения применения ксенона в указанных клинических ситуациях.

Побочное действие. У лиц, имеющих пристрастие к алкоголю, отмечается более выраженная психомоторная активность в начальном периоде ксеноновой анестезии. При увеличении концентрации ксенона или после введения седативных средств (седуксена, мидазолама) психомоторная активность быстро исчезает.

В связи с быстрой элиминацией из организма по окончании наркоза, он быстро заполняет альвеолярное пространство и создает феномен "диффузной гипоксии" Для предупреждения этого явления необходимо в течение 4-5 минут ксенона применять вспомогательную вентиляцию легких.

Передозировка. Максимально допустимой концентрацией ксенона в газонаркотической смеси с кислородом является 80%. Любое повышение концентрации ксенона выше указанной величины при обычном атмосферном давлении будет сопровождаться гипоксией, что не допустимо. Меры при возникновении этого осложнения - оксигенотерапия и лечение последствий гипоксического воздействия.

Форма выпуска. Медицинский ксенон для ингаляционного наркоза выпускается в цельнотянутых баллонах из углеродистой стали по ГОСТу 949-73 вместимостью до 5 литров в газообразном виде под давлением 50 атм Наружная поверхность баллонов окрашена в черный цвет и должна иметь четкую надпись "медицинский ксенон", выполненную желтым цветом. Количество газа в баллоне определяют взвешиванием. Один литр газообразного ксенона весит 5,89 грамм.

К настоящему времени накоплен значительный опыт применения этого анестетика, изучены его влияния на различные системы организма. Проведенные исследования позволяют сделать вывод о том, что ксенон может полностью заменить закись азота, и при этом лишен его недостатков. Основным недостатком кесеноновой анестезии на сегодняшний день является высокая стоимость препарата и отсутствие специальных дозиметров в наркозных аппаратах для подачи этого газа.

Принципы работы и устройство наркозного аппарата

Основными задачами, решаемыми с помощью наркозного аппарата являются:

дозирование анестетика, приготовление газовой смеси и поддержание постоянства ее состава;

обеспечение циркуляции газовой смеси и проведение ИВЛ;

Общую схему устройства наркозного аппарата можно себе представить следующим образом: к аппарату через понижающие редукторы подключаются баллоны с кислородом и закисью азота, подача которых регулируются с помощью

ротаметрических дозиметров. Далее газы проходят через испаритель, в который может быть залит жидкий анестетик (эфир, фторотан) и поступают в дыхательный контур (контур циркуляции газов). Благодаря наличию клапанов и механического устройства для нагнетания газовой смеси (дыхательный мешок), она циркулирует по контуру только в одну строну, постоянно обновляясь, за счет:

поглощения в организме больного кислорода и части анестетика,

выделения больным углекислого газа,

поглощения углекислого газа в адсорбере

подаче в контур новых порций газовой смеси.

По типу прохождения газовой смеси через наркозный аппарат принято выделять

четыре способа дачи наркоза, которые также называют контурами работы наркозного аппарата.

18

заданных параметров ИВЛ. «Ручная» ИВЛ с помощью мешка или меха хотя и признана безнадежно устаревшей, продолжает применяться в ряде лечебных учреждений нашей страны в связи с недостатком средств на покупку современной аппаратуры.

Среди механических респираторов (вентиляторов) более надежными являются респираторы объема (клапаны аппарата открываются в зависимости от заданного объема меха). Наибольшее распространение в нашей стране получили респираторы серии РО (РО- 3, РО-6, РО-9). Они надежны в работе, но очень громоздки и неточно соблюдают заданные параметры вентиляции. (МОД –25+44%; концентрация кислорода –25+13% - Левшаков А.И., 2000). Так же широко распространены вентиляторы «Фаза» (Фаза-3, Фаза-5, Фаза11). Они значительно более компактны, более точно соблюдают заданные параметры вентиляции, но менее надежны, чем РО и часто работают очень шумно.

Респираторы давления (клапаны аппарата открываются при достижении в мехе определенного давления) значительно менее надежны в работе, но более компактны. В настоящее время выпускаются только переносные варианты для оказания экстренной медицинской помощи («Лада», «Горноспасатель» и пр.).

Адсорбер

Поглощение углекислого газа в адсорбере происходит за счет взаимодействия углекислого газа с натронной известью. Последняя выпускается в гранулированном виде и имеет следующий состав:

Ca(OH)2 – 81%

NaOH – 3,4%

H2O – 15,6%

Вначале углекислый газ соединяется с водой, содержащейся в выдыхаемом воздухе и натронной извести, образуя угольную кислоту:

CO2+H2O=H2CO3

Затем угольная кислота вступает в реакцию со щелочами:

H2CO3+ Ca(OH)2=CaCO3+2H2O;

H2CO3+ NaOH=Na2CO3+2H2O

Нейтрализация углекислого газа сопровождается выделением тепла. В процессе работы поглотительная способность адсорбера постепенно истощается. В настоящее время наиболее распространены адсорберы с возвратно-поступательным движением газов, которое обеспечивает наиболее полное и равномерное взаимодействие газа с поглотителем. Стандартный адсорбер аппаратов серии «Полинаркон» емкостью 1,3 литра обеспечивает работу наркозного аппарата по закрытому контуру в течение приблизительно 7 часов. Концентрация CO2 в газовой смеси на выходе из адсорбера при этом не превышает 0,2 об%.

Вместе с тем, необходимо отметить, что на сегодняшний день именно адсорбер является наименее надежным блоком наркозного аппарата. Качество его работы в отечественных аппаратах можно контролировать только по его нагреву через 5-10 минут от начала наркоза и клиническим параметрам развития гиперкапнии: багровый цвет кожных покровов, тахикардия, повышенный расход миорелаксантов. Современные зарубежные модели наркозных аппаратов оснащены адсорберами из прозрачного материала, а импортная натронная известь содержит специальные добавки, окрашивающие ее в синий цвет по мере взаимодействия с углекислым газом, что служит дополнительным индикатором работы адсорбера. Кроме того, в экономически развитых странах стандартами безопасности анестезии рекомендован мониторинг концентрации углекислоты в дыхательной смеси.

Использование относительно дешевого и малотоксичного анестетика – закиси азота - привело к тому, что более сложная, связанная с опасностью гиперкапнии и гипоксии работа наркозного аппарата по закрытому и полузакрытому контуру стала использоваться

19

крайне редко. Основным методом проведения наркоза в нашей стране стал полуоткрытый контур.

Во второй половине 80-х годов появились сообщения о повреждающем действии закиси азота при длительном воздействии на иммунитет и мутагенном ее влиянии. В связи с этими обстоятельствами встал вопрос о безопасности работы персонала в операционных. В ряде учреждений наркозные аппараты оснастили шлангами, присоединяя их к клапану выдоха, отводя отработанную газовую смесь за пределы операционных (на улицу). За границей проблема решается в основном путем более широкого применения многокомпонентного внутривенного наркоза (тотальная внутривенная анестезия) с миорелаксантами и ИВЛ. При проведении ингаляционной анестезии применяются реверсивные контуры.

Кондиционирование газовой смеси и биологическая защита пациента

ИВЛ наркозным аппаратом производится путем раздувания легких, что само по себе не физиологично (легкие должны втягивать в себя воздух за счет изменения давления в плевральных полостях, а не раздуваться поступающей в них газовой смесью). Кроме того, наши легкие приспособлены для того, чтобы в них поступал подогретый до температуры тела увлажненный воздух, а газы из баллонов имеют температуру ниже окружающей среды, поскольку при расширении (понижении давления на выходе из баллона) потребляется тепло, и почти нулевую влажность.

Если первый из недостатков технически практически неустраним – для этого нужен кирасный респиратор, непригодный для нужд анестезиологии, то для устранения второго недостатка предложено два технических решения:

1. Подогрев и увлажнение газовой смеси во время ее прохождения по дыхательному контуру. Для этого в наркозных аппаратах возможно применение следующих систем:

Система Бойля. Газовая смесь проходит через подогретую воду. Для стерилизации вода предварительно кипятится. Для предотвращения попадания воды в дыхательный контур такой увлажнитель обязательно располагается ниже уровня больного и имеет «ловушку» для воды.

Добавление пара. Сейчас почти не используется, так как велика опасность ожогов дыхательных путей.

Небулайзер. Работа основана на принципе Вентури, что позволяет получить большое количество мелких капель, которые добавляются к дыхательной смеси.

Ультразвуковые аппараты. Мембрана, колеблющаяся с высокой частотой позволяет получить аэрозоль с очень мелкими частицами. Основным недостатком является опасность «утопления» больного.

Общими недостатками описанных систем являются:

Изменение параметров дыхательного контура

Повышение риска назокомиальной пневмонии

Опасность перенасыщения газовой смеси водой и «утопления» пациента»

Эти факторы привели к тому, что метод предварительного кондиционирования газовой смеси в большинстве современных наркозных аппаратах не используется.

2. Кондиционирование газовой смеси после ее прохождения по дыхательному контуру Тепловлагобменники типа «искусственный нос» позволяют добиться увлажнения до 70% при температуре газовой смеси 33ºС. Они представляет собой пластиковую камеру с гофрированным бактериальным фильтром, подсоединяемую к тройнику наркозного аппарата на выходе из дыхательного контура. За счет большой площади поверхности фильтра камера нагревается и увлажняется выдыхаемым воздухом, таким образом, что поступающая в нее газовая смесь кондиционируется, проходя через тот же фильтр. Кроме того, при использовании данного устройства решается проблема биологической защиты пациента от возможного попадания микробов из наркозного аппарата. Предназначены

20

только для одноразового использования. Данный аспект является очень важным, поскольку существующие режимы санитарной обработки не гарантируют стерильности внутренних объемов аппаратуры (см. ниже). Конечно, применение подобных устройств несколько (около 30 мл) увеличивает объем мертвого пространства, но если учесть, что при эндотрахеальном наркозе оно существенно уменьшается (объем интубационной трубки для взрослых не превышает 24 мл), то увеличение объема мертвого пространства оказывается незначимым. Сопротивление таких фильтров очень маленькое и незначимо для режимов вентиляции.

Масочный и эндотрахеальный наркоз. Ларингеальная маска

На заре анестезиологии ингаляционные анестетики подавались в организм больного только с помощью маски. Масочный наркоз имел ряд недостатков, делающих анестезиологическое пособие опасным и малоуправляемым:

1.Велика опасность асфиксии вследствие рвоты, регургитации, западения корня языка, ларингоспазма, попадания в дыхательные пути слюны, крови, инородных тел и пр.;

2.Дыхательный контур (наркозный аппарат – легкие больного) негерметичен, поэтому затруднена ИВЛ, нарушается дозировка анестетика.

Всвязи с этим был разработан способ подачи газовой смеси непосредственно в трахею пациента с образованием герметичной системы «наркозный аппарат - дыхательные пути больного». Основная заслуга в разработке эндотрахеального метода общей анестезии принадлежит английским анестезиологам Р.Уотерсу и Р.Макинтошу в 30-50 гг ХХ века, однако, идея раздувания легких через трубку, введенную в трахею, принадлежит еще А.Везалию, а реализовал ее Парацельс (XVI) век. В XVIII веке описаны несколько случаев реанимации с ИВЛ через трубку, введенную в трахею (Pugh, Chaussier’s, Depaut, Kite). В эксперименте на собаке наркоз парами эфира через трубку, введенную в трахею впервые провел Н.И.Пирогов в 1847 г. В клинике аналогичный метод первым применил Сноу (Snow) в 1852 г. Первую интубационную трубку с раздувающейся манжетой предложил Trendelenburg в 1871 году. Примитивный ларингоскоп впервые разработал Дуаен (Dyaen) в 1893 г., а ларингоскоп, похожи на современный – Джексон

(Jacson) в 1910 г.

Широкое распространение эндотрахеальной анестезии связано со следующими ее

преимуществами:

1.Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей независимо от операционного положения больного, возможности рвоты и регургитации желудочного содержимого, возможность аспирации секрета из трахеобронхиального древа в процессе наркоза;

2.Оптимальные условия для проведения ИВЛ, уменьшение мертвого пространства, возможность однолегочной вентиляции;

3.Возможность применения мышечных релаксантов, позволяющих добиться полного обездвиживания и комфортных условий для выполнения операции при поверхностном

наркозе, что понижает вероятность токсических осложнений.

Основным техническим приемом, обеспечивающим проведение эндотрахеального наркоза, является интубация трахеи. В настоящее время эта манипуляция производится только после вводного наркоза и введения миорелаксентов. В положении больного на спине с запрокинутой назад головой производится прямая ларингоскопия и под контролем зрения через голосовую щель в трахею проводится интубационная трубка. После раздувания манжетки она герметично прилегает к стенке трахеи, что обеспечивает легкое проведение ИВЛ и точную дозировку анестетика.

Эндотрахеальная общая анестезия показана в следующих случаях общего обезболивания: