06-переливание+крови

12

С химической точки зрения агглютиногены являются мукополисахаридами (М=200 тыс.Д) и гликопептидами, расположенными в строме и оболочке эритроцитов. Характерное группе вещество содержится не только в строме эритроцитов, но и на клетках отдельных тканей.

Антиген А имеет разновидности: А1 – «сильный», А2 — «слабый» и еще более слабые варианты А3, А4, Ах. Благодаря разновидностям образуются подгруппы. В практике возможны ошибки при определении группы крови прямым способом, когда группу А2β(II) можно принять за Оαβ(I), А2В(IV) — за Вα(III).

Кроме антигенов А и В в систему АВО входит еще антиген Н, присутствующий на эритроцитах всех четырех групп, при чем в наибольшем количестве — группы 0, не имеющей других антигенов. Вследствие этого антиген Н иногда называют «нулевым агглютиногеном». Исключение составляет фенотип Бомбей, у которого антиген Н отсутствует. Таким образом, систему АВО правильнее было бы назвать АВН.

Анти-А и анти-В антитела могут быть естественными (регулярными = агглютинины) и иммунными (приобретенными в результате сенсибилизации). Титр естественных анти-А антител (агглютинин α) колеблется в норме от 1/8 до 1/256, анти-В антител (агглютинин β) — от 1/8 до 1/128. У детей, лиц пожилого возраста, при некоторых патологических состояниях (лимфогрануломатоз, хронический лимфолейкоз, агаммаглобулинемия) титр антител может значительно снижаться. Естественные агглютинины являются полными антителами, относятся к Ig M, вызывают агглютинацию в среде изотонического солевого раствора. Иммунные антитела — неполные, относятся к Ig A и Ig G, вызывают агглютинацию только в белковой среде (Свойства полных и неполных антител см. в Приложениях).

Анти-А и анти-В антитела имеют разновидности соответственно разновидностям агглютиногенов А и В, образующих подгруппы. Особое значение в трансфузиологии имеет агглютиноген А2, поскольку у 1-2% лиц с группой крови А2(II) и у 25% лиц с группой крови А2В(IV) определяются экстраагглютинины.

В редких случаях (1-2 человека на 1 тыс. населения) наблюдается одновременное наличие эритроцитов двух групп, продуцируемых двумя стволовыми клетками. Соответствующие агглютинины в плазме при этом отсутствуют. Данное состояние получило название «кровяной химеры». Никакими патологическими проявлениями естественные кровяные химеры не сопровождаются. При многократных переливаниях эритроцитов «универсального донора» - группы 0αβ(I) пациенту с иной группой крови может развиться так называемая «трансфузионная кровяная химера». Определение групповой принадлежности при наличии кровяной химеры затруднено и обычно в полной мере возможно только в условиях специализированной серологической лаборатории.

Резус-система

Описана в 1940 году Landsteiner & Wiener, названа по аналогии с выявленным у обезьян Macacus rhessus эритроцитарным антигеном. Система резус имеет три парных антигена, образующих в различных сочетаниях, вместе или порознь 27 групп системы резус

В России принята двойная (аналогично системе АВО) номенклатура обозначения принадлежности к системе Rh:

Rhо(D) - Hro(d); rh'(C) - hr'(c); rh''(E) - hr''(e).

Наибольшей активностью обладает антиген D, называемый собственно резусфактором — Rhо(D). Именно по его наличию или отсутствию все люди делятся на резусположительных и резус отрицательных. Следует отметить, что данное положение применимо только к реципиентам. Резус-отрицательным донором считается лицо, у которого отсутствуют все три доминантные антигена — Rhо(D); rh'(C); rh''(E).

13

Среди населения белой расы частота антигена Rhо(D) составляет 85%, среди желтой расы — 99-100% .

Другие антигены системы резус встречаются со следующей частотой: С – 70%; Е –

30%; с – 80%; е – 97,5%.

В резус-систесме отсутствуют естественные антитела (за редким исключением анти-Е-антител). Антитела образуются только в результате сенсибилизации (иммунные антитела), которые могут быть полными или неполными. Чаще образуются неполные резус-антитела которые способны проникать через плацентарный барьер.

Наибольшее клиническое значение имеет сенсибилизация к резус-фактору Rhо(D). При первом переливании резус-отрицательному реципиенту резус-положительной

крови происходит сенсибилизация, в результате которой вырабатываются антирезусные антитела. Клинических проявлений при этом, как правило, не бывает. При повторном переливании тому же реципиенту резус-положительной крови происходит взаимодействие выработавшихся антител с антигенами переливаемых эритроцитов. Развивается острый внутрисосудистый гемолиз и гемотрансфузионный шок. Несмотря

на видимую безопасность первого переливания резус-положительной крови резусотрицательному реципиенту проведение подобных трансфузий совершенно недопустимо.

Кроме того, сенсибилизация к антигену Rhо(D) может развиться при беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом. При нормальном течении беременности смешивания крови матери и плода не происходит, поэтому антирезусных антител в организме материи не вырабатывается. Попадание плацентарной крови (крови плода) в организм матери происходит при патологии течения беременности (гестоз, инфекция и пр.) или при искусственном прерывании беременности, выскабливании полости матки. В результате сенсибилизации развивается так называемый резусконфликт, который приводит к тому, что вырабатывающиеся в организме матери антитела проникают через плаценту в организм плода, вызывая гемолиз его эритроцитов, что приводит к грубым нарушениям внутриутробного развития.

Определение группы крови по системе (АВО)

Разрешены к применению три способа определения группы крови:

стандартными изогемагглютинирующими сыворотками (прямой);

стандартными изогемагглютинирующими сыворотками и стандартными эритроцитами (перекрестный);

цоликлонами.

Определение группы крови стандартными изогемагглютинирующими сыворотками (прямой способ).

Указанные сыворотки выпускаются станциями переливания крови во флаконах или ампулах по 5 мл, подкрашенные в соответствующий группе крови цвет.

На этикетке должны быть указаны:

название учреждения, где изготовлена сыворотка;

групповая принадлежность сыворотки с обязательным указанием агглютининов;

номер серии;

титр агглютининов в сыворотке;

срок годности;

Для проведения реакции пригодны сыворотки с титром агглютининов не ниже

1:32.

Хранятся сыворотки в холодильнике при температуре +2-4ºС. Допускается замораживание сыворотки — ее можно использовать после оттаивания. Перед применением необходимо убедиться, что в сыворотке нет хлопьев и осадка, она сохранила

14

соответствующий группе цвет. Перед постановкой реакции сыворотка должна согреться до комнатной температуры (+15-25ºС) в течение 30-40 мин. Тарелка или пластинка, на которой ставится реакция, также должна иметь комнатную температуру.

Техника определения группы крови при помощи стандартных сывороток Оснащение:

1.Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки групп Оαβ(I), Аβ(II), Вα(III) двух серий и сыворотка группы АВо(IV) одной серии.

2.Изотонический раствор хлорида натрия.

3.Белые фарфоровые или любые другие пластинки (тарелки) со смачиваемой поверхностью, разделенные на четыре сектора, обозначенные соответственно группам крови.

4.Маркированные для каждой группы крови и серии сывороток пипетки.

5.Стеклянные или пластмассовые палочки с округлыми концами для перемешивания крови.

Техника выполнения:

1.На краю пластинки (тарелки) пишут фамилию и инициалы пациента.

2.Под соответствующими обозначениями на пластинку (тарелку) наносят по капле (приблизительно 0,1 мл) сывороток групп Оαβ(I), Аβ (II), Вα (III) двух серий. Сыворотку берут из каждого флакона отдельной пипеткой, которая затем остается во флаконе.

3.Кровь для исследования берут из места укола мякоти концевой фаланги пальца. Можно также использовать цельную венозную кровь или взвесь эритроцитов после сворачивания или центрифугирования крови с Ht не менее 30%. Капли крови величиной приблизительно 0,01 мл последовательно наносят стеклянной палочкой на пластинку (тарелку) рядом с каплей стандартной сыворотки. Таким образом, соотношение крови и сыворотки получается 1:10.

4.Стеклянной палочкой перемешивают капли крови и сыворотки до равномерного окрашивания смеси в розовый цвет. Необходимо или каждый раз использовать новую палочку, или после каждого перемешивания промывать палочку в стакане с физиологическим раствором и насухо вытирать чистой марлей или ватой.

5.После перемешивания пластинку осторожно покачивают в руках до истечения времени постановки реакции. Этим предотвращается неспецифическая агглютинация эритроцитов («ложная агглютинация»).

6.Результат реакции оценивают через 5 мин. В случае наступления агглютинации с сыворотками всех групп ставится аналогичная реакция с сывороткой четвертой группы, одной серии. Заключение о принадлежности крови к IV группе делается при отсутствии агглютинации с сывороткой IV группы. При сомнительных результатах реакции по истечении 5 минут в капли, где произошла агглютинация можно добавить по 1-2 капли изотонического раствора хлорида натрия и слегка покачать пластинку. «Ложная агглютинация» при этом исчезнет.

Трактовка результатов реакции

Реакция гемагглютинации может быть положительной и отрицательной. При положительной реакции образуются агглютинанты, имеющие вид крупинок или хлопьев, а капля изогемагглютинирующей сыворотки почти полностью обесцвечивается. При отрицательной реакции сыворотка продолжает оставаться окрашенной в розовый цвет и в ней не обнаруживается агглютинантов. Результаты реакций с сывороткой одной и той

же группы разных серий должны совпадать.

Необходимо указать, что в соответствии с новой «Инструкцией по применению компонентов крови» (2002) в отличие от Инструкции 1998 г в технику прямого способа определения групп крови внесены следующие изменения:

Соотношение крови и сыворотки – 1:10. Ранее – 1:5 – 1:7.

15

Добавление физиологического раствора производится только по истечении 5 минут, то есть по истечении срока проведения реакции. Ранее изотонический раствор хлорида натрия добавлялся по мере наступления агглютинации, но не ранее чем через 3 мин. от

начала реакции.

Прямой способ определения группы крови даже при технически безупречном выполнении предполагает хотя и очень небольшую (доли процента), но достоверную вероятность ошибки. Основными причинами возможных ошибок являются наличие подгрупп и «кровяные химеры». Для ликвидации возможных ошибок результат прямой реакции перепроверяется перекрестным способом.

Определение группы крови стандартными изогемагглютинирующими сыворотками и стандартными эритроцитами (перекрестный способ).

Ставятся параллельно две реакции: со стандартными сыворотками по описанной выше методике и со стандартными (известной групповой принадлежности) эритроцитами. Станции переливания крови выпускают для этой цели «Стандартные эритроциты».

Как уже указывалось выше, определение группы крови по системе АВО в лечебном учреждении проводится в два этапа – сначала врач в лечебном подразделении проводит определение прямым методом, а затем результат проверяется в лаборатории перекрестным способом. На территории Самарской области переливание компонентов крови без лабораторного определения группы крови АВО перекрестной реакцией и резусфактора запрещена.

Определение группы крови перекрестным методом у новорожденных и недоношенных детей затруднено, так как у них не сформирована система агглютиногенов.

Оснащение:

1.Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки групп Оαβ(I), Аβ(II), Вα(III) двух серий и сыворотка группы АВо(IV) одной серии.

2.Стандартные эритроциты групп Оαβ(I), Аβ(II), Вα(III).

3.Изотонический раствор хлорида натрия.

4.Белые фарфоровые или любые другие пластинки (тарелки) со смачиваемой поверхностью, разделенные на четыре сектора, обозначенные соответственно группам крови.

5.Пипетки.

6.Стеклянные или пластмассовые палочки с округлыми концами для перемешивания крови.

Техника:

1.Заготавливается сыворотка больного: из вены берется 4-5 мл крови, которая центрифугируется или отстаивается 20-30 минут до образования сгустка и прозрачной сыворотки.

2.На размеченную белую пластинку (см.выше) наносят по одной маленькой капле (0,01 мл) стандартных эритроцитов групп 0(I), А(II), В(III).

3.На эти капли пипеткой наносится по одной капле (0,1 мл) сыворотки больного.

4.Далее реакция проводится как при прямом способе определения групповой принадлежности см. пункты 4, 5, 6. Реакция с эритроцитами группы АВ(IV) не проводится.

5.Одновременно проводится описанное выше определение группы крови прямым способом. Одной реакции со стандартными эритроцитами не достаточно: по ее результатам нельзя дать заключение о групповой принадлежности.

Врезультате перекрестной реакции выявляются как агглютиногены, так и агглютинины исследуемой крови, таким образом, получается полная формула группы крови. Перекрестная реакция позволяет избежать ошибок в определении группы крови

16

изогемагглютинирующими сыворотками, связанные с наличием иммунных экстраагглютининов, слабых агглютининов и агглютиногенов, подгрупп.

При совпадении результатов реакции со стандартными сыворотками и стандартными эритроцитами дается заключение о групповой принадлежности высочайшей степени точности.

Определение группы крови с помощью моноклональных антител (цоликлонов).

Определение группы крови с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток может давать ошибки (см. выше). Использование вместо сывороток моноклональных антител снижает число ошибок, хотя не исключает их полностью.

Моноклональные анти-А и анти-В антитела получаются из асцитической жидкости мышей — носителей специфических гибридом, выведенных методами генной инженерии. Цоликлоны выпускаются в жидкой форме, во флаконах по 5-10 мл. Цоликлон анти-А — красного цвета, анти-В — синего, анти-АВ — бесцветный. Флаконы хранятся при температуре +2-4ºС, вскрытые флаконы можно хранить при той же температуре в течение одного месяца.

Техника проведения реакции:

1.На размеченную пластину наносятся по одной капле (0,1 мл) цоликлонов анти-А, анти- В и анти-АВ.

2.Рядом с каплями цоликлонов наносится по одной маленькой капле (0,01-0,03 мл) исследуемой крови.

3.Кровь смешивается с реагентом так же, как при реакции с сыворотками.

4.При легком покачивании пластины реакция продолжается в течение 3 мин. Положительный результат реакции выражается в наступлении агглютинации в виде мелких красных агрегатов и более крупных хлопьев. При отрицательной реакции агглютинантов нет, капля остается окрашенной в розовый цвет.

5.Окончательно принадлежность крови к группе АВО устанавливается только по результатам перекрестного определения антигенов А и В на эритроцитах и изогемагглютининов в сыворотке, т.е. при определении группы крови цоликлонами так же как и с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток, результат реакции необходимо проверять перекрестным способом.

Определение резус-фактора

Под определением резус-фактора у пациента подразумевается определение только Rhо(D). Резус-отрицательными считаются лица, у которых RhоD не обнаружен.

Вотличие от реципиентов, определение резус-принадлежности крови доноров

проводится в два этапа: сначала определяется наличие Rhо(D), а затем, при его отсутствии - rh'(C) и rh''(E).

Вчисло резус отрицательных доноров зачисляются только лица, кровь которых не

содержит всех трех доминантных антигенов системы Резус: Rhо(D), rh'(C), rh''(E), то есть имеет фенотип Hro(d), hr'(c), hr''(e).

Поскольку антирезусные антитела обычно бывают неполными, в большинстве способов создаются дополнительные условия, облегчающие реакцию взаимодействия антиген-антитело — коллоидная среда, повышенная температура (см. Приложение).

Разработано несколько реагентов для определения Rho(D) фактора. В большинстве случаев эти реагенты лишены групповых антител системы АВО (не имеют групповой специфичности) и называются «универсальными».

До 70-х годов ХХ столетия определение Rhо(D) производилось с помощью «Сывороток антирезус» с групповой специфичностью (антирезусных сывороток). Использование их было весьма неудобным, поскольку необходимо было сначала

17

определить группу крови по системе АВО, а затем подобрать совместимую сыворотку для определения резус-фактора:

Сыворотки антирезус изготовлялись из крови специально отобранных резусотрицательных доноров, ранее сенсибилизированных к антигену Rh вследствие резусконфликтных беременностей, переливания резус-положительной крови или специально иммунизированных малыми дозами одногруппной резус-положительной крови.

Поскольку изготовление реагентов для определения резус - принадлежности связано с риском для здоровья (сенсибилизацией) доноров, они не могут выпускаться большими партиями. Кроме того, определение резус-фактора с помощью антирезусных сывороток было длительным (10 мин) и трудоемким (на водяной бане).

Внастоящее время в России повсеместно используется определение резуспринадлежности при помощи стандартного универсального реагента, содержащего антирезусную сыворотку группы АВ(IV), которая не содержит естественных агглютининов α и β и коллоидную среду (33% полиглюкин), необходимую для выявления неполных антител.

Вцелях экономии реагента в лечебных учреждениях первичное определение резус

-принадлежности проводится централизовано в отделениях переливания крови или клинических лабораториях. В отделениях лечебных учреждений определение резус - принадлежности выполняется при контрольной проверке Rh - фактора донора (из контейнера с эритроцитами) и реципиента при проведении гемотрансфузий.

Определение резус - принадлежности при помощи стандартного универсального реагента (в пробирках без подогрева).

Реакция с ним происходит быстрее (3 мин), чем с антирезусными сыворотками, поэтому получила название «экспресс -реакции» или «экспресс-метода».

В пробирку вносят по 2 капли (0,1 мл) стандартного универсального реагента антирезус и 1 каплю (0,05 мл) исследуемой крови.

Содержимое пробирки перемешивают встряхиванием и затем медленно поворачивают по оси, наклонив почти до горизонтального положения так, чтобы содержимое растекалось по стенкам.

Через 3 минуты в пробирки добавляют по 2-3 мл изотонического раствора хлорида натрия и перемешивают 2-3-кратным переворачиванием пробирок, не встряхивая. Пробирки просматривают на свет.

При наличии агглютинации и просветлении раствора резус-фактор считают положительным, при отсутствии агглютинации и равномерном розовом окрашивании раствора — отрицательным.

Исследование других антигенов системы Резус проводится теми же способами специальными реагентами, содержащими соответствующие антитела.

Пробы на совместимость при проведении гемотрансфузии

При переливании эритроцитсодержащих компонентов крови, помимо определения группы крови и резус-фактора, проводятся две пробы, позволяющие выявить у реципиента наличие полных и неполных антител к эритроцитам донора. Кроме того, в обязательном порядке проводится трехкратная биологическая проба.

При переливании плазмы и ее препаратов выполняется только трехкратная биологическая проба.

При переливании больному компонентов крови из нескольких флаконов или контейнеров, пробы на совместимость должны быть сделаны с содержимым каждого флакона или контейнера, даже если на них указано, что кровь получена от одного и того же донора.

19

водяной бане внесены изменения. Ранее время пребывания на водяной бане было 10 мин., в новой Инструкции – 15 мин. Введено использование термостата вместо водяной бани.

Проба на совместимость по Rh-фактору с использованием 33% раствора полиглюкина.

Суть пробы та же, что и предыдущей, но исключен температурный фактор.

Проба проводится в пробирке без подогрева в течение 5 мин. На дно пробирки, предварительно обозначенной, вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора полиглюкина, специально выпускаемого для этой цели во флаконах по 5 мл. Содержимое пробирки перемешивают путем встряхивания, затем пробирку наклоняют до почти горизонтального уровня и медленно поворачивают таким образом, чтобы содержимое пробирки растеклось по стенкам. Эту процедуру продолжают в течение 5 мин. Затем в пробирку доливают 3-4 мл изотонического раствора хлорида натрия, перемешивают путем 2-3 кратного плавного перевертывания пробирки, закрыв ее пробкой и просматривают на свет невооруженным глазом.

При наличии в растворе агглютинатов на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости дается заключение о том, что кровь донора несовместима с кровью больного и не может быть ему перелита. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, без признаков агглютинации, то дается заключение о совместимости крови больного и донора по Rhо(D) фактору.

Биологическая проба.

Перед переливанием контейнер или флакон с компонентом крови выдерживают после извлечения из холодильника при комнатной температуре в течение 30-40 мин., а в экстренных случаях подогревают до температуры +37ºС на водяной бане под контролем термометра.

Биологическую пробу проводят независимо от объема трансфузионной среды. При переливании нескольких доз (нескольких контейнеров или флаконов) компонента крови, даже если они получены от одного донора, биологическая проба ставится с каждым контейнером (флаконом).

10 мл компонента крови (около 200 капель) вводят со скоростью 2-3 мл в мин (4060 капель в минуту), затем трансфузия прерывается, и в течение 3 минут наблюдают за состоянием пациента. Для предупреждения тромбирования иглы в это время проводится инфузия солевых растворов. В течение этого времени контролируются:

Из субъективных ощущений: озноб, боли в пояснице или грудной клетке, чувство жара, нехватки воздуха, головная боль, тошнота

Изменения общего состояния

Пульс

Дыхание

Артериальное давление

Цвет кожных покровов

Проводится термометрия

При переливании компонентов крови во время операции под наркозом обращают внимание на усиление кровоточивости в ране и из мест инъекций, изменение цвета мочи (необходимо до начала трансфузии катетеризировать мочевой пузырь), изменения гемодинамики.

При обнаружении даже минимальных симптомов неблагополучия трансфузия прекращается. При отсутствии клинических признаков трансфузионных реакций и осложнений проба повторяется еще дважды с интервалом 3 минуты. При отсутствии признаков осложнений биологическая проба трактуется как «совместимая».

После биологической пробы проводится трансфузия остального количества препарата. Темп трансфузии определяется клинической ситуацией. Предпочтительно

20

медленное капельное введение (1 мл/кг/час). Во флаконе или контейнере оставляют 15-20 мл трансфузионной среды (см. ниже).

NB! В технику постановки биологической пробы, согласно Инструкции 2002 г. по сравнению с предшествовавшими инструктивными документами внесены изменения:

Объем трансфузионной среды для однократной пробы – 10мл. Ранее 10-15 мл, а в еще более ранних инструкциях – до 25 мл.

Определена скорость введения препарата во время пробы 40-60 капель в минуту. Ранее рекомендовалось струйное или максимально быстрое капельное введение (в зависимости от вязкости трансфузионной среды)

В промежутках между биологическими пробами трансфузия должна быть прекращена. Ранее рекомендовалось продолжать медленное капельное введение для предотвращения тромбирования иглы

Введена термометрия на этапе биологической пробы

Реакции и осложнения при гемотрансфузиях

Посттрансфузионные реакции и осложнения наблюдаются до 3% от общего числа трансфузий. К их числу относятся как сравнительно безобидные реакции (легкие пирогенные реакции, крапивница), так и тяжелые, опасные для жизни осложнения. Единой классификации посттрансфузионных реакций и осложнений нет. В основу изложенной ниже классификации положены материалы «Инструкции по применению компонентов крови» (2002) с некоторыми нашими дополнениями и уточнениями.

Классификация

Острый гемолиз

Острый массивный внутрисосудистый гемолиз чаще всего развивается при несовместимости донорской крови по системе АВО, то есть разрушение перелитых эритроцитов происходит естественными аглютининами реципиента. Реже отмечается несовместимость по Rh-фактору или другим антигенным системам. Редкой, но опасной причиной гемолиза может явиться так называемый «опасный универсальный донор»: в