Почасовой диурез

При падении АД ниже 70 мм ртутного столба первичная моча вообще перестает фильтроваться через мембрану капсулы нефрона (70 мм рт. ст. называют фильтационным давлением почек). Кроме того, необходимо учитывать, что паренхима почек является тканью, весьма чувствительной к повреждающему действию гипоксии: в норме почечный кровоток составляет около 20% сердечного выброса.

Таким образом, при острой кровопотере развивается сначала преренальная, а затем и ренальная форма острой почечной недостаточности (ОПН).

Нормальные показатели почасового диуреза составляют для взрослого человека 30-50 мл/час. Снижение его до 15-20 мл/час говорит о значительном дефиците ОЦК, при тяжелой кровопотере и падении АД ниже 70 мм рт.ст. наблюдается анурия.

Показатели почасового диуреза при острой кровопотере позволяют судить о выраженности нарушений микроциркуляции и эффективности мероприятий по их устранению.

Концентрационные показатели красной крови (Hb, Ht, Эр).Среди лабораторных показателей, характеризующих острую кровопотерю именно им традиционно принято в первую очередь придавать значение В то же время, изучение патофизиологии этого синдрома (см. выше) показало, что даже значительная гемодилюция не сопровождается значительной гемической гипоксией. При условии сохранения самостоятельного дыхания критической величиной гемодилюции можно считать снижение уровня гемоглобина ниже 80 г/л; Эр ниже 3,0·10¹²и Нt ниже 30%. Однако, в условиях реанимационного отделения или операционной, при дыхании чистым увлажненным кислородом, проведении ИВЛ, особенно под наркозом, когда тормозятся механизмы терморегуляции, энергетические потребности организма существенно снижаются. Имеются многочисленные наблюдения благополучных исходов среди пациентов, которым по каким-либо противопоказаниям не проводились переливания эритроцитов, и у которыхHtопускался до показателей 16-18%.

Не меньшее значение, чем абсолютные значения концентрационных показателей красной крови имеет динамика этих показателей. Быстрое снижение показателей при отсутствии инфузионной терапии свидетельствует о продолжающемся кровотечении. На фоне проведения инфузионной терапии быстрая гемодилюция выдвигает на первый план проблему поддержания онкотического давления крови, падение которого чревато развитием генерализованного отечного синдрома и синдрома «шокового легкого».

Коагуляционные нарушения. Первые представления о коагуляционных нарушениях можно составить уже при простой венепункции и взятии крови в пробирку для лабораторных исследований (см таб. №1). Учитывая активацию свертывающей системы с последующим возможным истощением резервов плазменных факторов свертывания, основное внимание должно быть уделено исследованию внутреннего и общего пути коагуляции, а также фибринолиза. Минимальный набор тестов, необходимых для первичной оценки состояния системы гемостаза у больного с острой кровопотерей представлен ниже, а их характерные изменения в различные фазы коагулопатии в таблице №1.

Таблица №1. Признаки гиперкоагуляционного синдрома и различных фаз ДВС-синдрома (по А.И.Воробьеву и соавт., 2001 с дополнениями)

Показатель	Гиперкоагуляционный синдром	Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома	Гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома
Венепункция	Кровь при пункции вены тромбирует иглу.	Кровь при пункции вены тромбирует иглу.	Кровь не тромбирует иглу
Образование сгустка в пробирке	Сгусток в пробирке образуется, но рыхлый.	Сгусток в пробирке образуется, но вскоре распадается	Сгусток в пробирке не образуется.
Время свертывания цельной крови	Укорочено	Укорочено	Удлиненно
Тромбоциты цельной крови	Норма или увеличение	Норма	Содержание снижено
АЧТВ	Укорочено	Укорочено	Удлинено
Тромбиновое время	Укорочено	Укорочено	Удлинено
Антитромбин III	Норма	Снижен	Снижен
ПДФ	Нет	Определяются	Значительный рост
Органная патология	Нет	Тромбозы вен, начальные признаки полиорганной недостаточности	Полиорганная недостаточность, кровоточивость