Критерии эффективности терапии острой кровопотери

Контроль эффективности проводимых мероприятий позволяет вовремя изменить тактику лечения, провести дополнительные диагностические мероприятия.

Основными клиническими критериямиадекватности терапии являются:

1. Стабилизация показателей центральной гемодинамики на безопасном уровне (АД не менее 90 мм рт. ст.; Ps менее120 ударов в минуту) или их нормализация. Большое значение имеет величина ЦВД, которая в результате поведения инфузионной терапии должна стать положительной, но не превышать 120 мм вод.ст. (подробнее см. раздел «Клиника острой кровопотери»).

2. Стабилизация функции внешнего дыхания на безопасном уровне (не более 30 дыхательных движений в минуту) или купирование одышки.

3. Восстановление диуреза не менее 30-40 мм в час.

4. Признаки разрешения кризиса микроциркуляции — потепление кожных покровов, исчезновение симптом «белого пятна» не более 2-3 секунд, восстановление нормального цвета кожи и видимых слизистых оболочек.

Основными клинико-лабораторными показателямиадекватности лечения острой кровопотери являются:

1. Показатели газового состава крови:

• Парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (Ро_2А) – не менее 95-100 мм рт. ст. (соответствует содержанию кислорода в крови 180-190 мл/л)

• Парциальное напряжение кислорода в венозной крови (Ро_2V) – не менее 40 мм рт. ст. (соответствует содержанию кислорода в крови 150 мл/л)

• Коэффициент экстракции кислорода не более 30-40%

• Сатурация капиллярной крови не менее (Sa) 90%

2. Показатели коагулограмы:

• Время свертывания цельной крови по Ли-Уайту - в пределах нормы – 5-7 мин.

• Тромбоциты цельной крови не менее 150·10⁹/л

• АЧТВ в пределах нормы или незначительно удлиненно (обычно не более 40-45 сек)

• Тромбиновое время – в пределах нормы- 14-16 сек.

• Антитромбин III– в пределах нормы

• Продукты деградации фибриногена (ПДФ) по результатам этаноловой и протаминовой проб – могут быть положительными, но исчезают в течение нескольких часов.

3. Общий белок плазмы не менее 60 г/л

4. Hb не менее 70-80 г/л; Ht не менее 0,30-0,35

5. Отсутствие лабораторных признаков почечной и печеночной недостаточности.

Из представленного списка видно, что полноценное лечение острой массивной кровопотерии требует совершенного лабораторного и инструментального обеспечения и должно проводиться в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Осложнения острой кровопотери

Осложнения кровопотери обусловлены гиповолемией, гипотонией и гипоксией. Немаловажное значение также имеют нарушения коллоидно-осмотического и кислотно-щелочного баланса. Универсальность воздействия перечисленных факторов на организм приводит к тому, что осложнения развиваются одновременно в нескольких органах и ситемах, что обуславливает развитие синдрома полиорганной недостаточности, что резко ухудшает прогноз. По данным Я.А.Жизневского (1994) при вовлечении в процесс двух систем органов летальность составляет 30-40%, трех — 70-90%, четырех и более — 100%.

Наиболее часто развивается синдром «шокового легкого», в англоязычной литературе именуется «Респираторный дистресс синдром взрослых», РДСВ. Причинами его развития может являться не только собственно острая кровопотеря, но и инфузия большого объема кристаллоидных препаратов без должного количества коллоидов, удерживающих их в сосудистом русле. Морфологическим субстратом является нарастающий интерстициальный отек, приводящий к нарушениям альвеолярно-капиллярной диффузии газов, повышению сосудистого сопротивления малого круга и, как следствие, шунтированию легочного кровотока с развитием тяжелой гипоксии (Рис. 31). Возможен вариант с развитием острой левожелудочковой недостаточности и отеком легких. Развиваться это осложнение может в 1-7 сутки после кровопотери. Клинически «шоковое легкое» проявляется нарастающими симптомами дыхательной и циркуляторной гипоксии. Физикальные и рентгенологические признаки напоминают развитие сначала мелкоочаговой, затем — сливной пневмонии. Лечение «шокового легкого» должно проводиться только в условиях реанимационного отделения с возможностью проведения ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ). Борьба с развивающимся отеком требует максимального ограничения объема инфузии, применения мочегонных и больших доз глюкокортикоидов. Большое значение имеют нормализация периферической микроциркуляции и системы гемостаза.

Острая почечная недостаточность (ОПН)часто осложняет кровопотерю даже относительно небольшого объема при исходном нарушении почечного кровотока (на пример вследствие атеросклероза у больных пожилого и старческого возраста). Сосуды почек одними из первых реагируют спазмом на гиповолемию, в то время как устойчивость этого органа к гипоксии незначительна. Кроме того, ОПН может быть связана с реакциями гемолиза и нарушениями в системе гемостаза как осложнениями гемотрансфузий. Клиника ОПН проявляется в олиго- или анурии, азотемии, гиперкалиемии, нарастающем метаболическом ацидозе. Для профилактики развития ОПН первостепенное значение имеет нормализация периферического кровообращения и микроциркуляции.

Острая печеночная недостаточносьпри кровопотере встречается значительно реже чем почечная, однако, она может развиться на фоне исходного поражения детоксикационной и белковосинтетической функций (хронический гепатит, цирроз печени). Недостаточность может носить как «относительный» характер на фоне возросших потребностей в детоксикации продуктов метаболизма и потребностей в факторах гемостаза, так и «абсолютный» характер при гипоксическом и токсическом повреждении паренхимы органа. Чаще встречается «относительная» печеночная недостаточность, проявляющаяся психотическими расстройствами, лабильностью сосудистого тонуса, гипокоагуляцией. При лабораторном исследовании может обнаруживаться повышенный уровень трансаминаз, гипопротеинемия, гипоальбуминемия.

Острый коронарный синдром и инфаркт миокардаразвивается в результате тромбоза коронарных сосудов на фоне гиперкоагуляции и гпотонии. Наибольший риск этого осложнения имеют пожилые больные с атеросклерозом, хотя при тяжелой кровопотере и длительной гипотензии он может развиться и у молодых.

Острые нарушения мозгового кровообращениятипа ишемического инсульта возникают у пожилых больных на фоне гипотонии. Особенно велика вероятность их развития при резких перепадах артериального давления с эпизодами гипертензии, что типично при применении симпатомиметических препаратов. В плане профилактики инсультов важна стойкая стабилизация артериального давления на безопасном уровне (см. выше), а у лиц с исходным нарушением мозгового кровообращения — применение препаратов реологического действия.