Рубцовая деформация шейки матки
Данная патология шейки матки возникает после разрыва ее в родах, реже после операции. Основными жалобами больной являются боли, иногда контактные кровянистые выделения, боли при возникновении восходящей инфекции. У таких больных нередко наблюдается невынашивание беременности вследствие истмико-цервикальной недостаточности или бесплодие.
Диагноз ставится на данных анамнеза, тщательном исследовании при помощи зеркал и пулевых щипцов.
Лечение рубцовой деформации шейки матки только хирургическое и проводится после предварительной кольпоскопии, цитологии, прицельной биопсии. Целью оперативных вмешательств (операция Эммета, лоскутный метод) является восстановление не только эктоцервикса, но и правильной веретенообразной формы канала шейки матки, что имеет большое значение для восстановления его нормального содержимого и репродуктивной функции. Реже применяется ампутация шейки матки по Штурмдорфу, высокая ампутация шейки матки. Но операцией выбора при рубцовой деформации шейки матки является операция пластики шейки матки методом расслоения по В.И.Ельцову-Стрелкову, которая восстанавливает не только форму, но и анатомию шейки матки.
Генитальные свищи (мочеполовые и кишечно-половые)
Генитальные свищи относятся к наиболее тяжелым заболеваниям женщин, приводящим к полиорганным нарушениям, длительной и стойкой утрате трудоспособности, а также вызывающим глубокие моральные и физические страдания, нарушение менструальной и репродуктивной функции.
До настоящего времени истинная частота генитальных свищей неизвестна. Это связано с тем, что лечение подобных больных проводят в урологических, общехирургических, проктологических и только небольшая часть – в гинекологических стационарах. Частота мочеполовых свищей акушерско-гинекологической этиологии достигает 0,5-6%, причем эти цифры не отражают истинного положения дел, так как часть больных лечатся у гинекологов. По данным разных авторов, удельный вес больных с прямокишечно-влагалищными свищами среди пациентов, госпитализированных в общехирургические клиники, составляет 2,7%, в гинекологические – 5,5%, в проктологические – 15-30%. За последние 25 лет изменилась структура генитальных свищей. По данным В.И.Краснопольского и С.Н.Буяновой (1994), кишечно-генитальные свищи составляют 49,3%, пузырно-генитальные – 17,3%, собственно генитальные – 15,1%, брюшностеночные – 11,2%. Наиболее редко встречаются мочеточниково-влагалищные и уретровлагалищные свищи – 3,85 и 1,6% соответственно.
Также видоизменялась и структура причин формирования генитальных свищей. На первом месте стоят травматические свищи, причем преобладают акушерские травмы. После самопроизвольных родов свищи наблюдаются в 2 раза реже, чем после оперативных. Выявлено, что частота фистул, образовавшихся после родов, в 2,5 раза выше, чем свищей, являющихся следствием гинекологических заболеваний. Среди других причин многие авторы указывают в 8,1% радиологическую, в 4,1% - бытовую травму. Из нетравматических факторов превалируют воспалительные заболевания – от 1,7 до 45%, пороки развития – 1,2%.
По этиологическому признаку выделяют три группы генитальных свищей:
Травматические, образующиеся как следствие:
а) акушерских или гинекологических операций;
б) самопроизвольных родов;
в) насильственной травмы, не связанной с родами и операциями
Воспалительные:
а) в результате самопроизвольной перфорации абсцессов малого таза в полый орган;
б) как осложнение кольпотомии и многократных пункций.
Онкологические:
а) в результате распада опухоли;
б) радиационные свищи.
Основными этиологическими факторами возникновения свищей являются:
Патологические роды (особенно неквалифицированное их ведение).
Хирургические вмешательства.
Злокачественные опухоли половых органов.
Лучевая терапия.
Инфекционные заболевания (туберкулез).
Гнойные образования малого таза с перфорацией.
Кольпотомия.
Проблема классификации генитальных свищей до сих пор еще не решена и существующие классификации построены по топографо-анатомическому и этиологическим принципам. Д.В. Кан (1986) предложил систематизировать мочеполовые свищи следующим образом:
пузырные (пузырно-влагалищные, пузырно-маточные, пузырно-придатковые);
мочеточниковые (мочеточниковые, мочеточниково-влагалищные, мочеточниково-маточные);
уретровлагалищные и уретропузырно-влагалищные;
комбинированные;
сложные мочеполовые свищи.
Свищи могут различаться по своей форме: цилиндрические и воронкообразные, а также по направлению свищевого хода: прямые и непрямые. Кроме того, генитальные свищи подразделяют в зависимости от топографосегментарных особенностей на низкие, среднего уровня, высокие. Помимо этого, целесообразно выделять пузырно-генитальные свищи по клинико-функциональному признаку: с нарушением функции почек и без такового. Подобное деление позволяет наметить план обследования и предоперационной подготовки, определить сроки выполнения оперативного вмешательства, доступ и метод операции.
Клинические проявления генитальных свищей достаточны характерны. Наиболее характерными симптомами являются непроизвольное истечение из влагалища мочи, выделение газов, гноя, иногда кала. Длительное существование свища осложняется развитием цистита, кольпита, дерматита на передней и внутренней поверхности бедер, нарушением менструальной функции (вплоть до аменореи). Резко меняется психическое состояние больных: они угнетены из-за нарушения функции мочеиспускания и исходящего от них резкого запаха разложившейся мочи, иногда газов и кала. Все это лишает их трудоспособности, нередко ведет к депрессивным состояниям.
Диагнозгенитальных свищей устанавливают на основании данных анамнеза: жалоб больной, наружного осмотра, влагалищного и ректо-вагинального исследования, осмотра с помощью влагалищных зеркал, а также зондирования свищевого хода и фистулографии. Установить наличие свища помогает красящий раствор (метиленовый синий), введенный по катетеру в мочевой пузырь или непосредственно в свищевой ход. Локализацию свища можно также уточнить при помощи ректороманоскопии, фиброколоноскопии, хроморектороманоскопии, вагинографии, гистероскопии, цистоскопии, УЗИ почек. При выявлении изменений при УЗИ или цистоскопии показаны экстренная урография, радиоизотопная ренография, цистография в трех проекциях. В ряде случаев проводят бактериологическое исследование отделяемого из свищевого хода, мочи, крови.
Лечениебольных с генитальными свищами хирургическое. Техника операций подробно описана в специальной литературе (Я.В. Куколев, 1961; Д.Н. Атабеков, 1963; А.М. Мажбиц, 1964; В.И. Ельцов-Стрелков, 1972; Д.В. Кан, 1986; В.И. Краснопольский и С.Н. Буянова, 1994 и др.). Хирургическая коррекция при генитальных свищах требует высоких профессиональных навыков, клинических подходов, материального обеспечения и является уделом сравнительно небольшого числа клиник не только в нашей стране, но и за рубежом. Хирургическое лечение свища целесообразно осуществлять не ранее 3-6 мес. после его возникновения, так как небольшие фистулы могут зажить самопроизвольно. Это также необходимо для полного рубцевания раны и исчезновения воспалительных изменений в тканях. Но это не относится к травматическим повреждениям мочевого пузыря, кишечника или мочеточника, нанесенного во время операции. Эти повреждения должны быть немедленно ликвидированы сразу же после обнаружения.
Важное значение для успеха операции имеет предоперационная подготовка. Ее характер и продолжительность определяются индивидуально с учетом бактериальной флоры, состояния свищевого хода и тканей вокруг него, возраста больной и экстрагенитальной патологии. Предоперационная подготовка включает местные и общие воздействия. Первые направлены на санацию зоны операции, улучшение трофики тканей и условий их регенерации и проводятся в течение не менее 5-7 дней под контролем бактериологических анализов. Назначают санацию влагалища и свищевого хода водным раствором хлоргексидина, обработку влагалища препаратами метронидазола (клион-Д, флагил, метрагил) с одновременным пероральным приемом трихопола; при наличии в мазках дрожжеподобных грибков обработку целесообразно проводить раствором коли-бактерина или бифидум-бактерина с введением влагалищных суппозиториев с клотримазолом. Общие воздействия заключаются в применении седативных и антигистаминных препаратов (тавегил, супрастин, мепробамат), иммуностимулирующих средств, витаминов группы В и С. Общая подготовка включает в себя профилактику тромбоэмболических осложнений: назначают эскузан, троксевазин. Если свищи сопровождаются сопутствующей общей интоксикацией организма, необходимо назначить антибиотики широкого спектра действия, метрагил внутривенно, дезинтоксикационные препараты. В этих случаях предоперационная подготовка увеличивается до 14-20 дней. При мочеполовых свищах необходимо провести определение микроорганизмов в моче и их чувствительности к антибиотикам, устранить инкрустации, ликвидировать воспалительные процессы во влагалище и вульве, отторжение некротизированных масс в области свища. Операцию следует проводить в первую фазу менструального цикла, что позволяет создать лучшие условия для регенерации тканей под влиянием эстрогенов, а также обеспечить формирование рубца до менструации и тем самым свести к минимуму риск возникновения инфекционно-гнойных осложнений.
Лечение больных с прямокишечно-влагалищными свищами сопряжено со значительными трудностями. К настоящему времени разработано более 100 способов операций, однако результаты лечения этой патологии нельзя считать удовлетворительными: рецидивы возникают у 4,3-40% больных. Существуют прямокишечный и промежностно-прямокишечный доступ, но в настоящее время наиболее широко используют влагалищный доступ, позволяющий ликвидировать прямокишечно-влагалищный свищ путем расщепления тканей ректовагинальной перегородки.
В качестве лигатурного материала лучше всего использовать длительно рассасывающийся синтетический материал – викрил, супрамид, особенно у больных с рецидивными свищами.
Успех операции зависит от правильной оценки анатомо-функциональных особенностей той области, где производят операцию, степени ее инфицированности, качества предоперационной подготовки, правильного выбора и метода квалифицированного выполнения операции, рационального ведения послеоперационного периода. Кроме того, большое значение имеет правильная оценка состояния больных, включая их иммунологический статус.
Основная цель лечения пациентов с пузырно-влагалищными свищами, которые встречаются чаще всего, – восстановление целостности мочевых органов и создание условий для нормального раздельного функционирования мочевой и половой систем. Обширные дефекты мочеполовой диафрагмы закрывают какой-либо тканью, на которой не осаждаются соли, мышечно-жировым лоскутом большой половой губы; используют пластические свойства большого сальника и брюшины. Хорошо зарекомендовали себя распластанная тонкая кишка, лиофизированная твердая мозговая оболочка, консервированный перикард, золотая фольга, синтетические материалы и т.д. Используют влагалищный, чрезпузырный, чрезвлагалищный, абдоминальный и комбинированные доступы. Решающее значение в выборе операционного доступа имеют локализация свища, его размеры и отношение к устьям мочеточника.
Профилактикагенитальных свищей – это система последовательно выполняемых медицинских и социальных мероприятий: предупреждение акушерского травматизма, прогнозирование исхода родов, квалифицированное и бережное выполнение всех акушерских и гинекологических операций и манипуляций, повышение хирургической подготовки акушеров-гинекологов, своевременная и правильная хирургическая коррекция остро развившихся осложнений, а также полноценная диспансеризация, раннее выявление и своевременное лечение воспалительных заболеваний внутренних половых органов, совершенствование методов контрацепции, санитарно-просветительная работа среди женского населения о вреде абортов, борьба с криминальными абортами, диспансеризация женщин в течение 1-го года после родов, своевременная коррекция выявленных нарушений и т.д.
Беременность после хирургической коррекции кишечно-генитальных свищей можно разрешить не ранее чем через 1-2 года в связи с необходимостью восстановления функции прямой кишки, ее сфинктера и мышц тазового дна. В течение этого периода рекомендуют использовать оральные контрацептивы. Течение беременности у таких женщин не имеет специфических особенностей. Методом разрешения является плановое кесарево сечение. Самопроизвольные роды через естественные родовые пути противопоказаны, так как высок риск развития тяжелых травм мягких родовых путей, прямой кишки, рецидива свищей.
Контрольные вопросы:
Назовите причины травм половых органов.
Наиболее частая локализация травм половых органов.
Симптомы травм половых органов.
Особенности обследования девочек при травмах половых органов.
Принципы лечения травм половых органов.
Тактика врача при стабильной гематоме половых органов.
Тактика врача при нарастающей гематоме половых органов.
Принципы образования генитальных свищей.
Какие генитальные свищи вы знаете?
Клиника везиковагинального свища.
Клиника ректовагинального свища.
Диагностика вагинальных свищей.
Когда следует оперировать больную с генитальным свищом?
Методы лечения старых разрывов промежности.
Методы лечения старых разрывов шейки матки.
Задача № 1
Поступила девочка, 12 лет, с жалобами на боли и кровяные выделения в области половых органов. Из анамнеза известно, что час назад упала, катаясь на роликовых коньках. При осмотре имеются разрыв слизистых половых губ и клитора, отек и синюшность половых губ. При катетеризации мочевого пузыря отмечается примесь крови в моче. Диагноз? Тактика ведения?
Задача № 2
Машиной скорой помощи на носилках доставлена женщина, 32 лет, с жалобами на резкие распирающие боли в области правой половой губы, затруднение при мочеиспускании. Из анамнеза известно, что около часа назад упала (села «на шпагат») выходя из троллейбуса. При осмотре: состояние средней тяжести, кожный покров бледный, пульс 104 уд. в 1 мин., АД 100/60 мм рт.ст. Гинекологический статус: правая половая губа резко увеличена в размере, синюшно-багрового цвета, резко болезненная при пальпации, напряжена, тугоэластической консистенции. Катетеризация мочевого пузыря затруднена. Диагноз? Что делать?