Повреждения шейки и тела матки
Травматические повреждения шейки и тела матки во время беременности и в родах подробно описаны в учебниках по акушерству. В гинекологической практике эти виды травм наблюдаются при форсированном применении расширителей Гегара при производстве искусственного аборта, диагностического выскабливания, гистероскопии. Нередко такие повреждения наносятся при производстве криминальных абортов.
Повреждение тела матки характеризуется, как правило, ее перфорацией. Перфорация может быть вызвана маточным зондом, расширителем Гегара, кюреткой, наконечником вакуум-экскохлеатора, абортцангом, канюлей для производства метросальпингографии, а также при введении ВМК.
Основными причинами, приводящими к перфорации матки, являются:
Незнание положения матки до начала операции.
Несоблюдение правила о необходимости выпрямления канала матки путем подтягивания влагалищной части шейки матки кзади при антефлексии матки или кпереди при ее ретрофлексии.
Грубое или форсированное введение инструментов в матку.
Перфорация матки может также произойти при значительных изменениях стенки матки вследствие ракового процесса, при инвазивном пузырном заносе и хориокарциноме, при криминальных абортах.
Перфорация матки может локализоваться в ее дне, на передней и задней стенках, в области перешейка, по ребру матки (наиболее тяжелые, так как при этом часто повреждается сосудистый пучок матки). Перфорация матки может быть проникающей (в брюшную полость), при этом также нередко травмируются другие органы: кишечник, сальник, мочевой пузырь. Иногда происходит расслоение мышц матки – непроникающая «перфорация», при этом образуется слепой карман в стенке матки.
Клиническая картина повреждений шейки матки характеризуется кровотечением. При травме шейки матки, проникающей в широкую связку матки, у больной появляются боли внизу живота на стороне перфорации, признаки вторичной анемии. Диагноз устанавливают путем осмотра шейки матки с помощью зеркал, двуручного исследования, при осторожном зондировании. При влагалищном или ректальном исследовании определяется тугоэластическое опухолевидное образование без четких контуров, сливающееся с маткой.
Клиника перфорации матки определяется локализацией, степенью повреждения самой матки и соседних органов. При перфорации матки маточным зондом и без повреждения брюшины может протекать совершенно бессимптомно. Перфорация матки в области сосудистого пучка проявляется клиникой массивного внутрибрюшного кровотечения. Повреждение брюшины сопровождается выраженным болевым симптомом, вплоть до развития шока.
Главным симптомом произошедшей перфорации является «проваливание» инструмента (зонд, расширитель, кюретка и т.д.), т. е. проникновение его на глубину, значительно превышающую длину полости матки, резкое ухудшение состояния больной, а также извлечение петель кишечника, сальника.
При подозрении на перфорацию или при перфорации необходимо немедленно прекратить все дальнейшие манипуляции. Для подтверждения проникающей перфорации можно произвести лапароскопию, кульдоскопию, ультразвуковое исследование и пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. Если перфорация была произведена зондом или небольшим расширителем, то возможно консервативное ведение больной, если больная не инфицирована до операции. Назначается постельный режим, холод на низ живота, тщательно следят за гемодинамикой, пульсом, температурой, в динамике проводят пальпацию живота для обнаружения симптомов раздражения брюшины. Исследуют кровь, наблюдая за диурезом. Введение наркотиков и анальгетиков противопоказано. При стабильном состоянии больной и лабораторных показателей лечение можно продолжить с назначением антибактериальной терапии, утеротонических средств. При ухудшении состояния больной или при появлении признаков пельвиоперитонита (перитонита) показана срочная лапаротомия. Немедленная операция также показана при перфорации кюреткой, наконечником вакуум-экскохлеатора, абортцангом, при извлечении петли кишечника, сальника. Вопрос об объеме операции решается в зависимости от возраста больной, локализации повреждения, обширности травмы, развития инфекции.
Профилактика повреждений шейки тела матки состоит в тщательном обследовании больной до вмешательства, строгом выполнении всех правил его техники, правильном применении анестезии при операции.