2. Флегмоны кисти. К местным признакам флегмон кисти относятся отек и гиперемия тканей, нарушение функции кисти, местное повышение температуры, болезненность при пальпации.

Флегмона возвышения I пальца (тенара) сопровождается резким отеком тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти. Резкая боль при пальпации, напряжение тканей, ограничение подвижности отечных тканей тенара, сглаженность ладоней кожной складки— характерные симптомы флегмоны тенара. Нередко гнойный экссудат распространяется по краю первой тыльной межкостной мышцы на дорсальную поверхность кисти. В некоторых случаях наблюдается гнойное расплавление соединительнотканной перегородки, разделяющей щель тенара и срединное ладонное пространство, с образованием флегмоны срединной ладонной впадины.

Флегмона возвышения мизинца (гипотенара) не сопровождается явлениями выраженной интоксикации. Характерны умеренно выраженный отек, гиперемия и напряжение тканей, болезненность при пальпации в области гипотенара, усиление болей при движениях V пальца.

Комиссуральная флегмона локализуется в дистальной части ладони. Входными воротами инфекции являются трещины грубой, омозолелой кожи в области II—IV пястно-фаланговых сочленений ладони. Отсюда и другое название таких флегмон—мозольные абсцессы, намины. Флегмоны сопровождаются значительными болями, отеком дистальной части обеих поверхностей кисти. Пальцы по соседству с гнойным очагом несколько разведены и согнуты в межфаланговых суставах, разгибание их болезненно из-за натяжения воспаленного ладонного апоневроза. Возможно непосредственное распространение гноя через овальные щели апоневроза с ладонной на тыльную поверхность кисти и вовлечение в процесс сухожилия глубокого сгибателя пальца, находящегося в непосредственной близости. Распространение инфекции может происходить и в проксимальном направлении по каналам червеобразных мышц с присоединением воспаления срединного ладонного пространства.

При флегмонах срединного ладонного пространства гнойный экссудат скапливается между ладонным апоневрозом и тонкой фасциальной пластинкой, прикрывающей сухожилия сгибателей пальцев, или между фасцией, выстилающей с ладонной стороны межкостные мышцы, и задней поверхностью длинных сухожилий сгибателей пальцев. Заболевание сопровождается выраженными про-яплениями интоксикации, повышением температуры тела, головными- болями, изменениями периферической крови. При осмотре кисти центральная часть ладони выбухает, кожа напряжена, складки сглажены, флюктуацию определить не удается. При пальпации очага воспаления больные отмечают сильные боли. Значительно выражен отек тыла кисти. II—V пальцы несколько согнуты в межфаланговых суставах, попытка активного или пассивного разгибания их приводит к натяжению инфильтрированного ладонного апоневроза и вследствие этого к усилению болей. Запозда-и!,1С и нерациональные меры лечения флегмоны срединно-I о ладонного пространства осложняются прорывом гноя в щель тенара, а также распространением его по каналам червеобразных мышц на тыл кисти. -

Перекрестная, или И-образная, флегмона являетел наиболее тяжелой формой гнойного воспаления кисти. Заболевание является следствием гнойного тендовагинита I или V пальца с распространением гнойного экссудата на пучевую или локтевую синовиальную сумку.

N-образные флегмоны сопровождаются выраженной интоксикацией, повышенной температурой тела, головными болями, слабостью. Кисть отечнау сине-багрового циста, пальпация ее крайне болезненна. Пальцы несколько приведены к ладони, активные движения в них отсутствуют. Попытка к пассивному разгибанию значительно усиливает боли. Пальпаторно выявляется наиболее выраженная болезненность в зоне проекции сухожилий сгибателей I и V пальцев и в проксимальной части кисти, т. е. в месте расположения слепых концов локтевой и лучевой синови-.ип.ных сумок. При прорыве гноя в пространство Пирого-на появляются разлитая болезненность и отек в дисталь-пой части предплечья. Гнойно-воспалительный процесс может распространяться в срединное ладонное простран-1-пю, щель тенара или гипотенара при гнойных тенобурси-1ах I или V пальца. В последующем гной по каналам кашеобразных мышц переходит на тыльную поверхность | пеги, образуя здесь обширный гнойно-некротический очаг.

Даже при самом благоприятном течении N-образных флегмон в отдаленном послеоперационном периоде функция кисти оказывается значительно сниженной. По- мому крайне важными являются своевременная диагно- I шка и ранняя операция.

При подкожной флегмоне тыльной поверхности кисти отек и гиперемия тканей носят разлитой характер, р.шицы гнойного очага установить трудно. Путем тща-» паюй пальпации тканей можно получить представление и очаге гнойного размягчения клетчатки. Подапоневротические флегмоны тыльной поверхности кисти возникают в результате проникновения инфекции глубоко под апоневроз при колотых ранах. При этом виде флегмоны определяется плотный инфильтрат, который сопровождается отеком и гиперемией тыльной поверхности кисти.

Подкожная флегмона также, как правило, развивается после повреждения кожных покровов тыльной поверхности кисти. При гнойных процессах ладонной поверхности кисти возможен занос инфекции на ее тыл по лимфатическим сосудам или по каналам червеобразных мышц. В этих случаях к отеку тыла кисти, который, как правило, сопровождает воспалительные явления на ладонной поверхности, присоединяется гиперемия кожи, появляется разлитая болезненность при пальпации тыла кисти. Фурункул, карбункул кисти. Отек, гиперемия и резкая болезненность при пальпации тыльной поверхности кисти или пальцев, наличие некротического стержня являются симптомами фурункула. При карбункуле указанные симптомы выражены более резко, имеется несколько некротических стержней, в большей степени страдает общее состояние больного, нередко выражены явления интоксикации (головная боль, слабость, повышенная температура тела), регионарный лимфаденит и лимфангит.

На кисти встречаются следующие гнойно-воспалительные заболевания: кожный абсцесс (намин, мозольный абсцесс); подкожная (надапоневротическая) флегмона ладони; подапоневроти-ческая флегмона ладони; флегмона тенара; флегмона гипотенара; подкожная флегмона тыла кисти; подапоневротическая флегмона тыла кисти. Вскрытие подапоневротической флегмоны среднего фасциального ложа ладони по Войно-Ясенецкому — Пику осуществляется продольными разрезами по возвышению I пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя этого пальца и над возвышением мышц V пальца (рис. 3.56). В среднее ложе проникают через латеральную и медиальную межмышечные перегородки, разрушая их тупым путем. Рис. 3.56. Разрезы для вскрытия подапоневротической флегмоны (по Гостишеву) 1 - проекция среднего фасциального ложа ладони; 2 - разрезы по Войно-Ясенецкому—Пику. Дренажные трубки в зависимости от расположения флегмоны вводят в подапоневротическую или подсухожильную шель среднего ложа через оба разреза. Кисть и пальцы фиксируют на шине в полусогнутом положении. Вскрытие подфасциальной флегмоны ложа тенара. Разрез всех слоев длиной 4—5 см производят параллельно и кнаружи от проекции сухожилия длинного сгибателя I пальца. Дренирование глубокой клетчаточной щели между мышцей, приводящей большой палец, и первой тыльной межкостной мышцей осуществляют разрезом от I ко II пальцу по первой межпальцевой складке. Вскрытие флегмон тыла кисти. Подкожную флегмону тыла кисти вскрывают разрезом через центр флюктуации. Вскрытие подапоневротической флегмоны тыла кисти. Разрезы производят над II и V пястными костями, к которым прикрепляется собственная фасция. В оба разреза заводят дренажные трубки.

3.

Позвоночный столб (columna vertebra/is) - сложное анатомо-фун-кциональное образование (рис. 15-1, 15-2), состоящее из 33-34 позвонков, из которых 24 позвонка у взрослого человека свободные (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных), а остальные срослись друг с другом и образовали крестец (5 крестцовых позвонков) и копчик (4-5 копчиковых позвонков). Независимо от локализации позвонки имеют общий (сегментарный) план строения.

Окончательное формирование позвоночника заканчивается к 21-23 годам у женщин и к 23-25 годам у мужчин. У новорождённых детей позвоночник не имеет выраженных физиологических искривлений. В процессе роста и развития организма образуются изгибы, превращающие позвоночный столб в «эластичную пружину» с нормальными искривлениями в сагиттальной плоскости, позволяющими амортизировать вертикальные нагрузки.

Позвоночный столб образует четыре изгиба.

• Верхний (шейный) изгиб обращен выпуклостью вперёд и образован всеми шейными и верхними грудными позвонками таким образом, что на вершине выпуклости оказываются тела V и VI шейных позвонков - шейный лордоз.

• Второй (грудной) изгиб выпуклостью обращен назад, на месте наибольшей выпуклости лежат VI и VII грудные позвонки - грудной кифоз.

• Третий (поясничный) изгиб обращен выпуклой стороной вперёд, он образован нижними грудными и всеми поясничными позвонками, при этом наиболее выступает тело IV поясничного позвонка - поясничный лордоз.

• На границе между V поясничным и I крестцовым позвонком образуется резко выдающийся вперёд мыс(promontorium). От мыса крестец и копчик образуют четвёртый изгиб, обращенный выпуклостью кзади. Здесь наиболее выступает назад IV крестцовый позвонок, неровную заднюю поверхность которого легко пропальпировать под кожей.

Пункция субарахноидального пространства: проводится в поясничной области с диагностической или лечебной целью. Люмба́льная пу́нкция (новолат. lumbar puncture, spinal puncture, поясничный прокол, поясничная пункция) — введение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне. Проводится с целью диагностики состава спинно-мозговой жидкости, а также с лечебной или анестезиологической целью.

29

1

Заднее средостение ограничено сзади телами грудных позвонков и начальными отделами межреберий с покрывающей их пред-позвоночной фасцией, по бокам — медиастинальными отрогами внутригрудной фасции и медиастинальной плеврой. Передней стенкой заднего средостения является вверху бронхоперикардиальная мембрана, а ниже — задняя поверхность перикарда.

В заднем средостении ближе всего к позвонкам располагаются межреберные артерии, немного кпереди от них — межреберные вены, справа впадающие в v. azygos, а слева — в v. hemiazygos. Латеральнее и кпереди от вен располагаются правый и левый симпатические стволы с отходящими от них nn. splanchnici (major и minor). Все эти образования прикрыты фасцией и париетальной плеврой. Кпереди от них лежат грудной проток, нисходящая аорта и пищевод с блуждающими нервами. Эти образования окружены клетчаткой заднего средостения и прилежат к его передней стенке. Нисходящая аорта тесно соприкасается с левой средостенной плеврой, а пищевод — с правой средостенной плеврой.

Нисходящая часть аорты, pars descendens aortae, является продолжением дуги аорты и делится на грудную, pars thoracica, и брюшную, pars abdominalis, части. Грудной отдел аорты переходит в брюшной на уровне XII грудного позвонка через hiatus aorticus диафрагмы вместе с грудным протоком. Грудная аорта располагается в заднем средостении, на уровне IV—XII грудных позвонков. От нее отходят задние межреберные артерии. Сначала аорта лежит на левой стороне тел позвонков, затем приближается к срединной линии. Спереди от грудной аорты располагаются корень левого легкого, левый блуждающий нерв и задняя стенка левого предсердия. На уровне IV—VI грудных позвонков справа от аорты находится пищевод. Ниже пищевод, постепенно пересекая аорту справа налево, целиком смещается кпереди от нее.

Сзади и несколько слева от аорты проходят v. hemiazygos и левые межреберные вены. Сзади и справа от грудной аорты проходит v. azygos, позади располагается грудной проток. Левая наружная полуокружность нисходящей аорты покрыта средостенной плеврой. Фасциальная оболочка аорты связана со средостенной плеврой, предпозвоночной фасцией, фиброзным перикардом. В клетчатке вокруг аорты расположены парааортальные лимфатические узлы и парааортальные нервные сплетения.

2

Границы области следующие; сверху — по гребню подвздошной кости, снизу — по ягодичной складке, снаружи — по линии от переднего верхнего выступа подвздошной кости до большого вертела бедра; снутри область отграничена крестцом и копчиком 

Кожа области толста и содержит много сальных желез. Иннервируется nn. clunium superior, medialis inferior — из задних ветвей поясничных нервов, наружных ветвей крестцовых нервов и n. cutaneus femoris posterior. Подкожная клетчатка хорошо выражена. Поверхностная фасция одним из своих отрогов, прикрепляющимся к гребню подвздошной кости, отделяет клетчатку поясничной и ягодичной областей. Собственная фасция ягодичной области (f. glutea) особенно плотна в наружно-верхней части. У верхнего края большой ягодичной мышцы она делится на три листка. Поверхностный и средний листки фасции образуют фасциальный футляр для m. gluteus maximus и отдают в толщу мышцы многочисленные отроги, разделяющие мышцу на отдельные пучки (В. В. Кованов, Т. И. Аникина), а глубокий листок покрывает rn. gluteus medius. Вверху собственная фасция переходит в f. thoracolumbalis, внизу она продолжается на бедро как f. lata. Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя. Поверхностный слой представлен m. gluteus maximus. Нижний край мышцы не совсем соответствует кожной ягодичной складке, а пересекает ее под острым углом. Между мышцей и большим вертелом имеется слизистая сумка — bursa tro-chanterica. Средний мышечный слой составляют m. gluteus medius, га. obturatorius, internus, m. quadratus femoris, га. ge-melli superior (над внутренней запирательной мышцей), m. ge-melli inferior (под внутренней запирательной мышцей) и, наконец, m. piriformis. По верхнему и нижнему краям грушевидной мышцы остаются щели — for. supra- и infrapiriformis, через; которые проходят сосуды и нервы. Глубокий слой мышц образуют m. gluteus minimus и m.. obturatorius externus. Под большой ягодичной мышцей располагается рыхлая клетчатка. При воспалительном процессе в этом слое гной может проникать в малый таз через подгрушевидное и реже надгрушевидное отверстие, в клетчатку fossa ischiorectalis через малое седалищное отверстие, на заднюю поверхность бедра по ходу седалищного нерва. Расположенное под средней ягодичной мышцей глубокое клетчаточное пространство является замкнутым, поэтому возникший здесь воспалительный процесс долго не распространяется за его пределы. Через надгрушевидное отверстие из полости малого таза выходят a. glutea superior (ветвь внутренней подвздошной артерии) с сопровождающими венами и n. gluteus superior (из крестцового сплетения). Нерв иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы, В подгрушевидном отверстии сосуды и нервы располагаются в следующем порядке (изнутри кнаружи): 1) n. pudendus (из крестцового сплетения); 2) а. pudenda interna (ветвь внутренней подвздошной артерии) с сопровождающими венами; артерия, выйдя из таза, уходит затем в fossa ischiorectalis, 3) n. cutaneus femoris posterior (из крестцового сплетения); 4) a. glutea inferior (ветвь внутренней подвздошной артерии) с сопровождающими венами; 5) n. gluteus inferior (из крестцового сплетения, иннервирует большую ягодичную мышцу); 5) n. ischiadicus (из крестцового сплетения); выйдя из-под нижнего края большой ягодичной мышцы, седалищный нерв в области ягодичной складки залегает поверхностно, под широкой фасцией бедра, а затем уходит за длинную головку двуглавой мышцы бедра.

3 Spina bifida - неполное закрытие позвоночного канала. Под этим понятием объединяют различные виды аномалий позвоночника с дефектом центрального канала, через который могут выпячиваться оболочки спинного мозга, сам мозг и его корешки с образованием спинномозговой грыжи.

Самая тяжёлая форма - полное расщепление позвоночника на значительном протяжении, сочетающееся с другими пороками развития. Дети нежизнеспособны.

Частичное расщепление дужек позвонков часто проявляется образованием спинномозговых грыж с выпячиванием через расщеплённый позвоночник мозговых оболочек. Содержимым грыжи могут быть цереброспинальная жидкость, спинной мозг, элементы конского хвоста.

Для спинномозговых грыж характерно наличие выпячивания, чаще в поясничной области, округлой формы, эластической консистенции. Кожа над выпячиванием истончена, часто определяется симптом флюк-

туации. Возможно нарушение функций тазовых органов - расстройство дефекации, мочеиспускания, нарушение иннервации нижних конечностей. Для уточнения расположения расщепления и его протя- жённости проводят рентгенографию.

Лечение спинномозговой грыжи хирургическое, операцию выполняют в грудном возрасте.

Расщепление дужек без выпячивания оболочек мозга зачастую ничем не проявляется. Для этой патологии характерны усиленный рост волос (гипертрихоз), родимые пятна, пигментация кожи, ангиомы, дермоиды в поясничной области. Иногда скрытое расщепление обусловливает развитие «конской стопы», косолапости, ночного недержания мочи (энуреза), паралича нижних конечностей. Лечение симптоматическое.

29

1.

. Белая линия живота, linea alba, представляет собой сухожильную пластинку, образованную переплетением сухожильных волокон апоневрозов всех трех пар широких мышц живота и разделяющую обе прямые мышцы. Белая линия живота идет от мечевидного отростка до лобкового симфиза точно по срединной линии тела. Длина белой линии живота у взрослых людей колеблется от 30 до 40 см. Ее ширина на разных уровнях различна, причем выше пупка она имеет вид полоски, ширина которой увеличивается по направлению к пупку: у мечевидного отростка она равна 0,4—0,5 см, чуть ниже — 1 см, на уровне пупка — 2—3 см. Ниже пупка белая линия живота суживается, но становится толще и идет в виде узкого тяжа, расположенного между прямыми мышцами. Толщина белой линии выше пупка 1—2 мм, ниже пупка — 3—4 мм. Вблизи лобка она целиком располагается впереди прямых мышц живота, так что обе мышцы в этом месте соприкасаются, будучи разделены тонкой фасциальной перемычкой. Белая линия живота не перекрывается никакими мышцами, поэтому она является одним из «слабых мест» передней стенки живота. Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления сухожильные волокна белой линии могут растягиваться, что ведет к появлению грыжи белой линии, hernia lineae albae. Там, где белая линия тонкая и широкая, то есть выше пупка, грыжи возникают значительно чаще.

Грыжа белой линии живота (она же предбрюшинная липома) – состояние, при котором в сухожильных волокнах между мышцами по средней линии живота образуются щели, через которые выходит сначала жир, а затем и органы брюшной полости. 

Грыжа белой линии живота проявляется болезненным выпячиванием в любом месте по средней линии живота.

Лечением грыжи белой линии живота занимается хирург. Обращаться к врачу желательно при первых признаках дискомфорта.