3) Почки.

Операции проводят под эндотрахеальным наркозом или инфильтрационной анестезией. Наиболее удобное положение больного при операции — лежа на здоровом баку с подложенным под последние ребра валиком. Нога, расположенная на столе, должна быть слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах. Хирургический доступ к почке обеспечивается разрезом, следующим по биссектрисе угла, образованного XII ребром и наружным краем m. erector spinae (рис. 162). Начинают разрез от вершины этого угла (на 7—8 см от линии остистых отростков) и ведут до средней подмышечной линии (разрез Бергмана). При необходимости разрез продолжают вперед, следуя на 3—4 см выше передней ости подвздошной кости и далее параллельно паховой связке (по Н. И. Пирогову). Можно вести разрез от вершины упомянутого угла, следуя несколько ниже и вдоль XII ребра, переходить на боковую и переднюю поверхности живота и направлять к прямой мышце живота на уровне пупка (по С. П. Федорову). Все эти доступы обеспечивают внебрюшинный подход к почке. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасции и мышцы поясничной области: mm. latissimus dorsi, serratus posterior inferior, obliquus abdominis externa et internu transversus abdominis. Рану раздвигают крючками, смещают тупым путем m. quadratus lumborum, проходят f. endoabdominalis и f. retrorenalis. Почку тупо выделяют из окружающей клетчатки.

Резекция почки показана при краевых огнестрельных ранениях, очаговом туберкулезном процессе, эхинококке. Через разрез по Бергману или С. П. Федорову подходят к почке. У выведенного в рану органа эластическим зажимом пережимают сосудистую ножку. Ножом отсекают или иссекают пораженную зону почки. На раневой поверхности почки сводят или непосредственно друг с другом или через прослойку мышечной ткани. Соединенные поверхности укрепляют швами, проведенными через капсулу и паренхиму почки. При отсечении полюса почки срез можно закрывать листком фасции или  сальника и через него прошивать П-образными швами, добиваясь полного гемостаза.

Удаление почки выполняют при обширном ее ранении, повреждении зоны ее ворот, при опухоли, туберкулезном поражении. Операция допустима лишь при функциональной полноценности другой почки. Техника операции. К почке подходят через разрез по Бергману, Пирогову или Федорову. Обнажают сосудистую ножку органа и выделяют почечные артерию и вену. Иглой Дешана под сосуды подводят лигатуры, стараясь быть ближе к почке. Каждый сосуд перевязывают дважды с интервалом 1 см. Пережав сосуды у самой почки зажимом Федорова, их пересекают. Почку выделяют из окружающих тканей и выводят в рану. Выделенный мочеточник как можно ниже перетягивают лигатурой и на 0,5 см выше пересекают по наложенному зажиму. Почку удаляют вместе с лоханкой и частью мочеточника. Культю мочеточника смазывают настойкой йода и поверх нее накладывают кетгутовые швы на клетчатку с целью изоляции культи от почечного ложа. Перевязывают кровоточащие сосуды околопочечной клетчатки. К почечному ложу подводят дренажную трубку. Послеоперационную рапу зашивают послойно. Выведенный в рану дренаж извлекают через 5—6 дней.

Пиелотомию проводят с целью удаления расположенных в лоханке камней. Техника операции. К почке подходят через разрез по Бергману. При выведении органа в рану поворачивают его заднюю поверхность к себе. Жировую клетчатку, прилежащую к лоханке, рассекают в направлении от ворот почки к мочеточнику и раздвигают крючками. На заднюю стенку лоханки накладывают две держалки, захватив поверхностный ее слой. Между держалками проводят продольный разрез стенки лоханки. При этом не доходят до задней губы синуса почки, чтобы не ранить сосудов лоханки, и до мочеточника, чтобы не произошло в последующем его сужение. Рану раскрывают и удаляют камни из лоханки. Разрез стенки лоханки зашивают кетгутовым швом. К линии шва подшивают жировую ткань. Почку укладывают на место. В рану вводят дренаж. Разрез мышц и кожи зашивают послойно.

27

1. Правое легкое глубокими щелями делится на три доли (верхняя, средняя и нижняя), левое — на две (верхняя и нижняя). В левом легком вместо средней доли выделяют язычок, lingula pulmonis sinistri. При этом делении косая щель, fissura obliqua, левого легкого идет по линии, соединяющей остистый отросток III грудного позвонка с границей между костной и хрящевой частью VI ребра. Выше этой линии лежит левая доля, ниже — нижняя. Косая щель правого легкого идет так же, как в левом легком. В месте ее пересечения со средней подмышечной линией проецируется горизонтальная щель, fissura horizontalis, направляющаяся почти горизонтально к месту прикрепления к грудине IV реберного хряща (рис. 7.11, 7.12). Сегменты легких. Бронхолегочные сегменты Развитие легочной хирургии привело к изучению и выделению более мелких структур легкого — сегментов. Сегмент легкого — участок легочной ткани той или иной доли, вентилируемый сегментарным бронхом (бронх 3-го порядка) и отделенный от соседних сегментов соединительной тканью. По форме сегменты, как и доли, напоминают пирамиду, вершиной обращенную к воротам легкого, а основанием — к его поверхности. На вершине пирамиды находится ножка сегмента, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии (3-го порядка) и центральной вены. Основным сосудистым коллектором, собирающим кровь из прилежащих сегментов, являются межсегментарные вены, идущие в разделяющих сегменты соединительнотканных перегородках, а не центральные вены, по которым оттекает лишь небольшая часть крови. Каждое легкое состоит из 10 сегментов, причем в верхних долях содержится 3 бронхолегочных сегмента, в средней доле правого легкого и язычке левого легкого — 2, в нижних долях — 5.

Передние и задние границы легких и плевры почти совпадают. Передняя граница правого легкого от верхушки направляется вниз, проецируется у середины симфиза рукоятки грудины, далее идет позади тела грудины несколько левее срединной линии и у VI ребра переходит в нижнюю границу. Передняя граница левого легкого тоже сначала совпадает с границей плевры, затем, огибая сердце, от уровня хряща IV ребра отклоняется влево до парастернальной линии и резко поворачивает вниз, пересекает четыре межреберья и хрящ V ребра. У хряща VI ребра передняя граница левого легкого переходит в нижнюю. Нижняя граница от места прикрепления VI ребра к грудине с небольшим уклоном назад и вниз почти горизонтально идет до места сочленения XI ребра с XI грудным позвонком. В направлении спереди назад она пересекает: по среднеключичной линии — верхний край VII ребра, по передней подмышечной линии — нижний край VII ребра, по средней подмышечной линии — VIII ребро, по лопаточной линии — девятое межреберье или X ребро. Нижняя граница левого легкого несколько ниже. При глубоком вдохе нижняя граница легких опускается по окологрудинной линии до нижнего края VII ребра, по околопозвоночной линии — до верхнего края XII ребра. Задние границы легких полностью повторяют задние границы плевры вдоль позвоночного столба.

Корень легкого, radix pulmonis, — это главный бронх, легочные артерия и две вены, бронхиальные артерии, лимфатические сосуды и узлы и нервные сплетения, покрытые отрогами внутригруднои фасции и плеврой, переходящей от средостенной части париетальной плевры в висцеральную. Клетчатка, окружающая элементы корня легкого, сообщается с клетчаткой среднего средостения, что имеет значение при распространении инфекции. Корень легкого уплощен спереди назад, его высота составляет в среднем 5,6—6,6 см. Скелетотопически корень легкого соответствует уровню IV—VI грудных позвонков и II—IV ребрам спереди. Кнутри от средостенной плевры (вне корня) крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда и не видны при вскрытии полости плевры. Ворота легких — овальное или ромбовидное углубление, расположенное несколько выше и дорсальнее середины внутренней поверхности легкого; через ворота проходят корни легких. Ворота легких расположены ниже бифуркации трахеи, поэтому бронхи идут косо вниз и кнаружи. Правый главный бронх легкого шире и короче левого; он состоит из 6—8 хрящевых полуколец и в поперечнике в среднем достигает 2 см. Левый бронх легкого уже и длиннее правого, он состоит из 9—12 хрящевых полуколец. Его средний диаметр — 1,2 см. Правый бронх легкого опускается круче левого и является как бы продолжением трахеи. Более вертикальное направление и большая ширина правого бронха объясняют то, что инородные тела попадают в него чаще, чем елевый.

Элементы корней правого и левого легкого расположены асимметрично. В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии — верхняя легочная вена (для запоминания: Бронх, Артерия, Вена — БАВария) (рис. 7.14). От правого главного бронха (бронх 1-го порядка) еще до вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх (бронх 2-го порядка), который делится на три сегментарных бронха — I, II и III. Далее до места отхождения среднедолевого бронха главный бронх называется промежуточным. Среднедолевой бронх распадается на два сегментарных бронха — IV и V. После отхождения среднедолевого бронха промежуточный бронх переходит в нижнедолевой, который распадается на 5 сегментарных бронхов — VI, VII, VIII, IX и X. Правая легочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии, уровни отхождения которых не всегда точно соответствуют уровням деления бронхов. Легочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсегментарных и центральных вен. Нижняя легочная вена короче верхней и расположена кзади и книзу от нее. Корень левого легкого В корне левого легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии (для запоминания: Артерия, Бронх, Вена — АБВ — начало алфавита). Левый главный бронх в воротах легкого делится на верхний и нижний долевые бронхи. Верхний долевой бронх распадается на два ствола — верхний, к I, II и Ш сегментам, и нижний, или язычковый, ствол, который делится на IV и V сегментарные бронхи. От нижнего долевого бронха отходит сегментарный бронх к верхнему сегменту нижней доли — VI сегменту, после чего нижний долевой бронх продолжается в базальный бронх, который делится на сегментарные бронхи — VII (непостоянный), VIII, IX, X. Левая легочная артерия распадается соответственно ходу бронхов. Расположение элементов корней легких в горизонтальной (поперечной) плоскости таково, что ближе всего кпереди лежат легочные вены, позади них — ветви легочной артерии и еще далее кзади — разветвления бронха, то есть сосуды располагаются впереди (для запоминания: шВАБра).

Артериальное снабжение легочной ткани, кроме альвеол, осуществляется бронхиальными артериями, аа. bronchiales, отходящими от грудной аорты. В легком они следуют по ходу бронхов (от 1 до 4, чаще 2—3). Легочные артерии и вены выполняют функцию оксигенации крови, обеспечивая питание лишь конечных альвеол. Венозная кровь от ткани легкого, бронхов и крупных сосудов оттекает по бронхиальным венам, впадающим через v. azygos или v. hemiazygos в систему верхней полой вены, а также частично в легочные вены. Лимфоотток от легкого Лимфоотток от легкого и легочной плевры идет по поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам. Отводящие лимфатические сосуды от поверхностной сети направляются в регионарные nodi bronchopulmonales. Глубокие отводящие лимфатические сосуды, направляясь вдоль бронхов и сосудов к регионарным лимфатическим узлам, по пути прерываются в nodi intrapulmonales, лежащих у развилок бронхов, и затем в nodi bronchopulmonales, расположенных в воротах легких. Далее лимфа оттекает в верхние и нижние трахеобронхиальные и околотрахеальные лимфатические узлы. Иннервация легких Иннервация легких осуществляется ветвями блуждающих, симпатических, спинномозговых и диафрагмальных нервов, образующих переднее и заднее легочные сплетения, plexus pulmonalis. Ветви из обоих сплетений направляются в ткань легкого по сосудам и разветвлениям бронхов. В стенках легочных артерий и вен имеются места наибольшего скопления нервных окончаний (рефлексогенные зоны). Это устья легочных вен и начальная часть легочного ствола, поверхность его соприкосновения с аортой и область бифуркации.

Пневмотомия - вскрытие полостей легких, производят при фиброзно-кавернозном туберкулезе (кавернотомия) и очень редко при остром абсцессе легкого. При кавернах в верхних долях легкого пневмотомию осуществляют со стороны подмышечной ямки (вертикальный разрез), а при полостях в нижних долях - несколько ниже угла лопатки (разрез по ходу ребер). Обнажают и поднадкостнично резецируют на протяжении 10-12см 2-3 ребра соответственно проекции полости в легком. Рассекают задний листок надкостницы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. При заращенной плевральной полости производят пробную пункцию легкого толстой иглой, соединенной со шприцем. Во избежание воздушной эмболии шприц должен быть частично заполнен физиологическим раствором. При получении гноя - полость в легком вскрывают электроножом, удаляют некротические и гнойные массы. Наружную стенку полости по возможности широко иссекают. Полость тампонируют. Края кожи вворачивают в рану и подшивают к краям надкостницы и утолщенной париетальной плевры. Лобэктомия - хирургическая операция, заключающаяся в удалении доли какого-либо органа или железы (например, доли легкого, щитовидной железы или головного мозга). Лобэктомия легкого обычно выполняется в случае злокачественного новообразования или какого-либо другого серьезного заболевания легких. Пневмонэктомия - удаление всего легкого. Торакотомию производят боковым доступом по пятому межреберью, задним доступом по шестому, либо передним доступом по четвертому или пятому межреберью. Полностью выделяют легкое, перевязывают и рассекают легочную связку. Дорсальнее диафрагмального нерва и параллельно ему рассекают над корнем легкого медиастинальную плевру.

При правосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры в верхней части корня легкого обнаруживают передний ствол правой легочной артерии. В клетчатке средостения находят и выделяют правую легочную артерию, обрабатывают, перевязывают с прошиванием и пересекают ее. Также обрабатывают и пересекают верхнюю и нижнюю легочные вены. Правый главный бронх выделяют до трахеи, прошивают аппаратом УО и пересекают. Линию шва плевризируют лоскутом медиастинальной плевры.

При левосторонней пневмонэктомии после рассечения медиастинальной плевры сразу же выделяют левую легочную артерию, а затем и верхнюю легочную вену, обрабатывают и пересекают их. Оттягивая нижнюю долю латерально, выделяют нижнюю легочную вену, обрабатывают ее и пересекают. Бронх вытягивают из средостения и выделяют до трахеобронхиального угла, обрабатывают и пересекают. Плевризировать культю левого главного бронха не нужно, так как она уходит в средостение под дугу аорты.

2. Пальцы (digiti) Кожа ладонной поверхности пальцев имеет ряд практически важных особенностей строения. Прежде всего надо отметить значительное развитие всех слоев кожи и в первую очередь poгового слоя, эпителиальные клетки которого располагаются в несколько десятков рядов, в частности на ногтевой фаланге – более 100 рядов (обычно же этих рядов на коже других областей бывает четыре). Значительное развитие мальпигиева и сосочкового слоев кожи ладонной поверхности пальцев играет большую роль в регенерации рогового слоя, погибшего при травме или в результате воспалительного процесса. Кожа ладонной поверхности пальцев содержит очень большое количество потовых желез. Волос же и сальных желез она не имеет, что исключает возможность образования фурункула. Подкожная клетчатка ладонной поверхности содержит в обильном количестве жировую ткань и имеет характер шаровидных скоплений, разделенных прочными фиброзными перемычками. Последние располагаются большой частью вертикально, а не параллельно поверхности кожи, как обычно, и идут в области ногтевых фаланг от сосочкового слоя кожи к надкостнице, а в области средних и основных фаланг – к фиброзным влагалищам сухожилий сгибателей. Указанная особенность строения подкожной клетчатки на ладонной поверхности пальцев объясняет тот факт, что воспалительный процесс из этого слоя распространяется не по плоскости, а в глубину, т.е. переходит на кость, синовиальное влагалище сухожилий сгибателей или межфаланговый сустав. Инфекция, проникшая под кожу ладонной поверхности ногтевой фаланги, легко может распространиться вглубь до надкостницы и вызвать в дальнейшем поражение самой кости. Острое гнойное воспаление пальцев принято называть панарицием. Различают несколько видов панариция в зависимости от того, в пределах какого слоя развивается воспалительный процесс (кожные, подкожный, сухожильный, костный и суставной). На тыльной поверхности пальцев кожа тоньше, чем на ладонной, подкожножировой слой развит слабо. Кожа тыльной поверхности основной фаланги, а нередко и средней покрыта волосами. Поэтому здесь возможен воспалительный процесс типа фурункула. Кожа и подкожная клетчатка пальцев имеют обильную сеть лимфотических капилляров, особенно на ладонной поверхности. Возникающие из этой сети мелкие сосуды, сливаясь на боковых поверхностях пальцев, образуют 1-2 отводящих ствола. Последние в области межпальцевых складок переходят на тыл кисти. И на ладонной поверхности кисти мелкие лимфатические сосуды также в значительном числе переходят на тыл кисти, в частности в области межпальцевых складок. Переход лимфатических сосудов на тыл кисти, а также наличие здесь рыхлой подкожной клетчатки объясняют тот факт, что при гнойных воспалениях на ладонной поверхности пальцев и кисти наблюдается, как правило, отек тыла кисти. Лимфа, оттекающая от покровов пальцев, достигает регионарных узлов, расположенных в подмышечной области. Однако лимфатические сосуды покровов V и отчасти IV пальца впадают в локтевые узлы. Вследствие этого при поражении гнойным процессом IV и V пальцев вначале может наблюдаться лимфаденит только локтевых узлов, а затем и узлов подмышечной области. Другая особенность лимфооттока касается покровов Ш и II пальцев. Здесь отмечается наличие обособленного ствола, который проходит вдоль v.cephalica и оканчивается в подключичных или даже надключичных узлах. Таким образом, при панариции указанных пальцев возможно возникновение гнойного воспаления подключичных или надключичных узлов без предварительного поражения подмышечных. Поверхностные вены пальцев значительно лучше выражены на тыльной поверхности. Пальцевые артерии проходят в подкожной клетчатке и лежат на боковых поверхностях, причем ладонные, более крупные, расположены ближе к ладонной поверхности; более слабо развитые тыльные артерии проходят вдоль боковой поверхности ближе к тылу. Тыльные артерии до концевых фаланг не доходят, ладонные же на концевых фалангах образуют дугу, из которой возникают мелкие веточки, распределяющиеся в виде сети в мякоти пальца. Пальцевые артерии не сопровождаются венами: те же вены, которые собирают кровь от тканей ладонной поверхности пальцев, переходят на тыл. Нервное снабжение пальцев осуществляется ветвями: на ладонной поверхности – срединного и локтевого нервов, на тыльной – лучевого и локтевого. На боковой поверхности каждого пальца проходят, таким образом, 2 нерва, из которых один лежит ближе к ладонной поверхности, другой – к тыльной. Тыльные нервы доходят до срединных фаланг, ладонные – снабжают кожу и ладонной и тыльной поверхности концевых фаланг. Ладонная фасция пальцев, прикрепляясь по краям ладонной поверхности фаланг, и надкостница последних образуют на пальцах плотные фиброзные каналы для сухожилий сгибателей, выстланные изнутри пристеночным листком синовиального влагалища. Особенно важны для функции пальцев расположенные на уровне межфаланговых сочленений кольцевидные связки, которые следует щадить при операциях на пальцах. Синовиальные оболочки, образующие сухожильное влагалище (vagina tendinis), состоит из двух листков – париетального, выстилающего стенки фиброзных каналов, и висцерального, покрывающего само сухожилие по всей его окружности, за исключением небольшого участка, где проникает к сухожилию клетчатка с сосудами. Последние заключены между листками синовиальной оболочки, образующей на месте перехода париетального листка в висцеральный своего рода брыжейку сухожилия, носящую название mesotenon. Брыжейки эти расположены на глубокой, обращенной к кости поверхности сухожилия. На пальцах кисти имеются значительные участки сухожилия, где mesotenon почти отсутствует; остающиеся части его узки и имеют вид связочек – vincula tendinum. При гнойных процессах экссудат сдавливает эти связочки с проходящими в них сосудами, так как полость синовиального влагалища узка, а стенки фиброзного канала, в котором располагается синовиальное влагалище, мало податливы. В результате этого сдавления сосудов и токсического действия гноя на сухожильную ткань может наступить некроз сухожилия. Синовиальные влагалища пальцев Синовиальные влагалища всех пальцев дистально кончаются на основаниях ногтевых фаланг. Проксимально сухожильные влагалища II, III, и IV пальцев начинаются на уровне головок пястных костей; здесь, на месте перехода париетального листка синовиальной оболочки в висцеральный, образуется слепой мешок. Сухожильные влагалища I и V пальцев переходят на ладонь, где, расширяясь, образуют синовиальные мешки. Сухожилия разгибателей пальцев на тыле фаланг переходят в сухожильные растяжения (тыльный апоневроз пальцев), разделяющийся на три ножки: средняя ножка прикрепляется к основанию средней фаланги, а боковые – к основанию концевой фаланги. ^ ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ КИСТИ Панариции Панариций – гнойное воспаление тканей пальца. В зависимости от локализации процесса различают несколько видов панариций. Кожный;Околоногтевой (паронихий);Подкожный;Сухожильный (гнойные тендовагиниты);Костный;Суставной;

При локализации гнойного процесса на кисти нередко прибегают к проводниковой анестезии. Техника проводниковой анестезии пальцев кисти по Лукашевичу-Оберсту Техника. На тыльно-боковой поверхности основания пальца делают две инъекции и нагнетают 1% раствор новокаина, проводя иглу по направлению к ладонной поверхности, затем на основание пальца накладывают резиновый жгут (стерильный). Анестезия наступает через 5-10 мин. Жгут снимают после разреза. ^ Разрезы, применяемые при панариции: При операциях по поводу панариция необходимо соблюдение следующего правила: разрез нельзя производить на уровне межфаланговых складок и по рабочей (ладонной) поверхности пальца. Правильно выполненные разрезы располагаются на медиальной и латеральной сторонах. Вскрытие панариция не должно быть сопряжено с ущербом для функциональной способности кисти в последующем. При наличии очага деструкции на ладонной поверхности концевой фаланги предпочтительнее разрез в виде клюшки, проходящий также по нейтральной линии. Здесь важно пересечь все идущие радиально от кожи к кости перемычки, между которыми заключена некротизированная клетчатка или гной. При наличии обильного количества гноя в проксимальном мешке сухожильного влагалища II-IV пальцев целесообразно освободить его с помощью дугообразного разреза на ладони. При тендовагинитах I и V пальцев существует постоянная угроза распространения гнойного процесса по ладонным синовиальным сумкам на предплечье ипревращения его в тяжёлый септический процесс. Поэтому операции при тендобурситах должны быть радикальными, чтобы обеспечить хорошее дренирование сухожильного влагалища. При операции по поводу U-образной или перекрёстной флегмоны, когда гнойный процесс поражает сухожильные влагалища большого пальца и мизинца, рекомендуют делать два разреза на основных фалангах этих пальцев, по внутреннему краю возвышения большого пальца (thenar) или по наружному краю возвышения мизинца (hypothenar). При вскрытии синовиального мешка в области возвышения большого пальца следует остерегаться повреждения ветвей срединного нерва (n.medianus). Для этого разрез проводят на 1-2 см кнаружи от складки возвышения большого пальца, не заходя в «запретную зону» (зона Каневелла). При тендобурситах – слепые проксимальные концы синовиальных мешков, которые достигают предплечья и лежат в клетчаточном пространстве Пирогова-Парона, вскрывают разрезами по Канавеллу длиной 8-10 см. Их проводят по ладонной поверхности предплечья, отступив на 2 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. В случае необходимости для дренирования пространства Пирогова-Парона дополнительно делают такой же разрез на локтевой стороне и соединяют эти разрезы сквозной контрапертурой, проводя корнцанг между квадратным пронатором (m.pronator qudratus) и глубоким сгибателем пальцев кисти (m.flexor digitorum profundus). Кожный панариций Кожный панариций может локализоваться на тыльной или ладонной поверхности мягких тканей всех трёх фаланг пальцев. Воспалительный очаг иногда имееттенденцию к активному распространению. При кожных панарициях экссудат располагается под эпидермисом и отшивает его в виде пузыря. Хирургическое лечение кожного панариция сводится к рассечению отслоённого экссудатом эпидермального пузыря. При этом необходимо рассечь на всём протяжении отслоённый эпидермис, не оставляя карманов, так как это может служить источником распространения воспалительного процесса. После иссечения пузыря следует провести тщательную ревизию раневой поверхности. Подкожный панариций Подкожный панариций относится к наиболее часто встречающимся видам гнойного воспаления мягких тканей кисти. Соединительнотканные тяжи, пронизывающие подкожную жировую клетчатку и соединяющие собственно кожу с надкостницей, препятствуют распространению процесса на периферию. Процесс имеет тенденцию распространяться вглубь по ходу соединительнотканных перемычек, идущих перпендикулярно оси пальца в направлении сухожилий, суставов и костей фаланг пальцев. ^ Линейно-боковые разрезы Клаппа При подкожном панариции ногтевой фаланги показана операция по способу Клаппа, цель которой – раскрыть гнойный очаг на всём протяжении путём иссечения некротических участков кожи с подкожной жировой клетчаткой непосредственно над зоной гнойного расплавления тканей. Недостатком способа является образование после операции грубых, сморщивающих ладонную поверхность фаланги рубцов, в значительной мере ограничивающих двигательную функцию пальца с нарушением осязательной функции. В связи с этим применять разрезы Клаппа следует лишь при свище в области ногтевой фаланги. Линейно-боковые разрезы, предложенные Р.Клаппом, при нагноительных процессах в области средней и основной фаланг наиболее физиологичны, хотя и не исключают опасность повреждения сосудисто-нервного пучка пальца. Раны, образующиеся при боковых разрезах, достаточно хорошо дренируются и, как правило, заживают с образованием тонкого линей ного рубца, не ограничивающего движения пальца. Через парные линейно-боковые разрезы пальцев можно проводить сквозные дренажи над фиброзным влагалищем, что обеспечивает хороший дренирующий эффект и позволяет промывать рану. ^ Дугообразный (клюшкообразный) разрез При панарициях ногтевой фаланги наиболее полно удовлетворяет требованиям гнойной хирургии дугообразный (клюшкообразный) разрез. Он позволяет создать достаточный отток гнойного отделяемого, не нарушает в последующем тактильную чувствительность. Рубцы после заживления раны, как правило, тонкие, эластичные, функция пальца при этом не нарушается. Паронихий Паронихий — воспаление околоногтевого валика и окружающих тканей. В большинстве случаев при паронихии гнойный экссудат скапливается в толще кожи валика, приподнимает и значительно истончает эпонихию. В зависимости от локализации гнойного очага при паронихии применяются клиновидные, П-образные и парные боковые разрезы на тыльной поверхности ногтевой фаланги. Если гной распространился под ногтевую пластинку не на всём протяжении, а только в боковом или дистальном отделе, одновременно со вскрытием паронихия необходимо резецировать лишь отслоённый гноем край ногтя вплоть до зоны его прочной фиксации к ложу. При этом не следует выскабливать ногтевое ложе из-за опасности повреждения ростковой зоны ногтя, что приводит к восстановлению деформированной ногтевой пластинки. Удаление ногтевой пластинки оставляет незащищённым ногтевое ложе. Сухожильный панариций Сухожильный панариций, как правило, поражает глубжерасположенные ткани и прежде всего сухожильные влагалища и сухожилия сгибателей пальцев. При вскрытии сухожильного влагалища ликвидируется напряжение тканей и создаются условия для благоприятного разрешения воспалительного процесса.  При гнойных тендовагинитах запоздалая операция ведёт к прогрессированию воспалительного процесса, сдавлению брыжейки сухожилия с последующим тромбообразованием в питающих сухожилие сосудах и их некрозом. Поздно проведённое вмешательство приведёт к ликвидации воспалительного очага, однако сгибательная функция пальца будет безвозвратно утрачена. Только ранним вскрытием сухожильного влагалища можно предупредить омертвение сухожилия. Сухожильные панариции вскрывают чаще всего линейными разрезами, проводимыми по боковым поверхностям фаланг. Существуют некоторые разновидности этих разрезов. Р. Клапп применял парные боковые разрезы всех трёх фаланг пальцев и два парных разреза в дистальных отделах ладони. Л. Г. Фишман считал целесообразным для вскрытия сухожильного влагалища ограничиться двумя линейно-боковыми разрезами основной фаланги и линейным разрезом в дистальной части ладони. Для лечения сухожильных панарициев предложено множество разрезов по средней линии пальца на всём его протяжении, однако они оказались малоэффективными. А. Канавелл предлагает при гнойном тендовагините вскрывать сухожильное влагалище разрезами по лучевому краю ладонной поверхности средней и основной фаланг. Для ревизии и дренирования слепо заканчивающихся сухожильных влагалищ II-IV пальцев автор рекомендует продолжить разрез на ладонь. При любом методе вскрытия сухожильного влагалища после рассечения кожи и клетчатки остроконечными крючками расширяют рану и обнажают фиброзное влагалище, которое рассекают по длине кожного разреза. Гнойный тендобурсит локтевой и лучевой синовиальных сумок Гнойный тендобурсит локтевой и лучевой синовиальных сумок опасен в связи с возможностью распространения процесса на предплечье. При гнойном тендобурсите лучевой синовиальной сумки её дистальный конец вскрывают после предварительного рассечения кожи и подкожной клетчатки двумя переднебоковыми разрезами в области основной фаланги I пальца, а проксимальный конец синовиальной сумки вскрывают в нижней части предплечья Разрез начинают на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости и ведут по передне-боковому краю предплечья проксимально на 8 см. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции сухожилие плечелучевой мышцы тупыми крючками оттягивают кнаружи, а сосудистый пучок – кнутри. Обнажают наружный край длинного сгибателя большого пальца, отодвигая его, проникают в клетчаточное пространство Пирогова-Парома, откуда, как правило, изливается гной. Операцию заканчивают наложением контрапертуры с последующим дренированием ран с обеих сторон. С этой целью проводят разрез длиной 6 см в дистальной части предплечья по выступающему краю локтевой кости. По квадратному пронатору проводят к локтевой стороне корнцанг. Захватив инструментом дренажную трубку, извлекают её по образовавшемуся каналу, оставив концы дренажа с обеих сторон предплечья. При отсутствии гноя в пространстве Пирогова-Парона следует нащупать пальцем слепой конец лучевой сумки и вскрыть её. После операции конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой. При гнойном тендобурсите локтевой синовиальной сумки сухожильное влагалище в его дистальной части вскрывают после рассечения кожи и подкожной клетчатки переднебоковых поверхностей основной фаланги V пальца. На ладони локтевую синовиальную сумку вскрывают разрезом кожи и клетчатки по всей длине наружного края возвышения V пальца с перевязкой и пересечением в некоторых случаях поверхностной ладонной артериальной дуги. После рассечения апоневроза рану раздвигают тупыми крючками и находят напряжённую синовиальную сумку, её вскрывают, освобождают от гноя, рану дренируют. Разрез кожи и клетчатки начинают на 2 см проксимальнее шиловидного отростка локтевой кости и ведут по выступающему краю локтевой кости вверх на 8-10 см. После рассечения фасции предплечья локтевой сгибатель кисти совместно с локтевым нервом и локтевой артерией отодвигают тупым крючком к средней линии. После этого пальцем или зажимом проникают в щель между квадратным пронатором и глубоким сгибателем пальцев. Контрапертуру выполняют способом, аналогичным предыдущему. При тендовагините I пальца лучевую синовиальную сумку вскрывают по Канавеллу по локтевой поверхности I пальца, не пересекая складку между I и II пальцами, разрез продолжают до проксимального конца возвышения I пальца. При гнойных затёках в пространство Пирогова последнее вскрывают разрезом с лучевой стороны на уровне нижней трети предплечья. При гнойных тендовагинитах V пальца дистальный конец сухожильного влагалища вскрывают линейным боковым разрезом по ладонной поверхности средней и основной фаланг. Область возвышения V пальца вскрывают на всём протяжении. При прорыве гноя в пространство Пирогова-Парона разрез может быть продолжен на предплечье. Так называвмую перекрёстную флегмону, которая представляет собой одновременно воспаление локтевой и лучевой синовиальных сумок, вскрывают разрезами, применяемыми при поражении соответствующих сухожильных влагалищ и синовиальных сумок. Костный панариций Костный панариций развивается при переходе патологического процесса с мягких тканей пальца на кость, что придает фаланге пальца булавовидную форму. При локализации воспалительного процесса в области ногтевой фаланги чаще всего применяют дугообразные разрезы. При вовлечении в процесс средней и основной фаланг используют линейно-боковые разрезы. После рассечения кожи с клетчаткой и опорожнения гнойно-некротической полости проводят тщательную ревизию фаланги. В зависимости от характера поражения, наличия секвестрации (краевая, центральная или тотальная) выполняют или экономную резекция кости в пределах здоровой ткани, или, в запущенном случае, — полное удаление поражённой фаланги. Суставной панариций Суставной панариций – заболевание, которое возникает после ранения межфаланговых или пястно-фаланговых областей пальца с их дорсальной поверхности, где суставы покрыты лишь тонким слоем мягких тканей и воспаление по раневому каналу легко проникает в суставную щель. Воспалённый сустав приобретает веретенообразную форму, тыльные межфаланговые борозды сглаживаются. Попытка к сгибательно-разгибательным движениям пальца приводит к резкому усилению болей в поражённом суставе. При суставных панарициях на тыльной поверхности пальца проводят два боковых параллельных разреза, которыми вскрывают сумку сустава с двух сторон и дренируют её. В зависимости от степени вовлечения в процесс хрящевой и костной тканей их экономно резецируют. В послеоперационном периоде обязательна иммобилизация пальца гипсовой лонгетой до полной ликвидации острых воспалительных явлений.