ГНОЙНАЯ ХИРУРГИЯ

1)После выписки из роддома на 10 день мать заметила, что девочка постоянно беспокоится при пеленании, при перекладывание. Лихорадит, отказывается от груди, срыгивает, иногда бывает жидкий стул. Мама отмечает, что ребенок не двигает правой ногой, которая отведена и утолщена в коленном суставе.

Ответ: эпифизарный остеомиелит новорожденных, острая местноочаговая форма. ( ГХ стр 231)

ДИАГНОСТИКА: лабораторно- лейкоцитоз (8-10 на 10 в 9), нейтрофилез со сдвигом влево, появляются клетки Тюрка, при выраженном процессе- эозинофилия, СОЭ увеличено. Нарастает анемия. Рентген-расширение суставной щели, кот. указывает на наличие выпота. Но в основном делается для наблюдения в динамике остаточных явлений после долгого времени.

ДИФ.ДИФГ: *Флегмона( не вызывает резкой болезненности, инфильтрация тканей, повышение Т наблюдаются реже), *артрит первичный ( у новорожденных почти не встречается), *перелом кости ( перелом виден на рентгене).

ЛЕЧЕНИЕ: общее-физиотерапия (СВЧ), УВЧ, по 15мин, 15 процедур. Транфузия плазмы (20-30мл) и раствор глюкозы (10-20мл) с вит. ,в\в АБ, физиотерапия. Хирургическое- при выпоте проводят пункцию коленного сустава (у наружного края надколенника, иглу перпендикулярно к бедренной кости, АБ в полость сустава в теч. 3-4 дней. На следующий день после вмешательства удаляют выпускник и начинают применение токов УВЧ на область сустава.

2) У новорожденной девочки мать заметила на фоне нагрубания молочных желез покраснения слева и увеличение припухлости.

Ответ: мастит( И1 стр547)

ДИФ.ДИАГ: с физиологическим нагрубанием молочных желез: общее состояние удовлетворительное, нет Т, неизменные анализы крови, чаще двустороннее поражение, малоболезненно при пальпации).

ЛЕЧЕНИЕ: экстренная операция: вскрытие гнойника и одновременное начало общеукрепляющего лечения. Показание к операции служит наличие инфильтрата в области грудной железы с очагом размягчения. Обезболивание- кратковременный наркоз. Техника операции: разрез 2см проводят ч\з очаг размягчения, начиная с околососкового пигментного кружка в радиальном направлении. Полученный гной берут на посев и определяют чувствительность к АБ. В рану вводят тонкие резиновые полоски (удаляют ч\з сутки) и накладывают влажные повязки. В дальнейшем рану ведут под сухими асептическими повязками. Послеоперационное лечение: АБ широкого спектра, трансфузию крови чередуют с введением плазмы крови (2-3раза в нед), , физиотерапия (УВЧ, электрофорез АБ),грудное вскармливание, витамины. Позднее поступление больного обычно сопровождается флегманозно-некротическим процессом вокруг железы, кот. требует более продолжительного лечения (25-40дней). У таких детей можно ожидать тяжелых сопутствующих заболеваний-отит, абсцедирующая

3) Мальчик 13 лет лечился амбулаторно по поводу инфицированной мозоли правой кисти. Сегодня усилились боли в руке, повысилась температура до 39, нарос отек и покраснение всей кисти, пульсирующая постоянная боль. Не спал ночь.

Ответ: глубокая флегмона кисти.(ГХ стр93)

ДИФ.ДИАГ: острый гематогенный остеомиелит. Диагноз уточняется после диагностической пункции, а иногда и вскрытие флегмоны. Отслойка надкостницы с оголением кости- остеомиелит. ЛЕЧЕНИЕ: разрез кожи 4-6 см производят в продольном направлении. Дальнейшие манипуляции проводят тупым путем. Движение инструмента- по ходу сосудистого пучка, чтоб не повредить артерии и сосуды.

4)Мальчик 12 лет обратился к врачу по поводу болей в животе постоянного характера в правой половине живота. Болен 3 день, лихорадит до 37.8. Была рвота и 1 раз кашицеобразный стул. Беспокойно спит ночью. Снижен аппетит. Погрешности в диете и травмы не было. Спазмолитические средства не дают эффекта. Ответ: острый аппендицит.(И1 стр.581)

ДИАГНОСТИКА: ректальный осмотр- можно выявить нависание, инфильтрат в брюшной полости.лабороторно-повышений лейкоцитов (10-15 на 10 в9), СОЭ повышается , если поздно диагностировать, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увелич. палочкоядерных нейтрофилов. В моче-только при резковыраженной интоксикации появляется белок, эритроциты и гиалиновые цилиндры. Рентген: в правой подвздошной области негомогенное, малоинтенсивное затемнение, вздутие петель подвздошной, наличие жидкости в слепой кишке.ДИФ.ДИАГ: плевропневмония, глистная инвазия (боли приступные, разлитая болезненность больше около пупка и в области спазмированной сигмовидной кишки. Назначают гипертоническую клизму: после отхождения газов и стула боли купируются), холецистит (боли в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку и плечо, иногда прощупывается увеличенный желчный пузырь), панкреатит(мучительная упорная рвота, боли в эпигастрии и иррадиируют в область спины слева), инфекционный гепатит ( иктеричность склер, моча темной окраски и обесцвеченный стул), дизентерия (диспептические расстройства начинаются сразу, боли приступообразные -тенезмы),аденовирусная инф., почечная колика, предменструальный период, корь, ветряная оспа, свинка. ОСЛОЖНЕНИЯ: разлитой перитонит и аппендикулярный инфильтрат. ЛЕЧЕНИЕ:ранняя операция. Единственное противопоказание - наличие плотного неподвижного инфильтрата. Операция- ретроградная аппендоктомия. Слепую кишку максимально подтягивают в рану, находят основание отростка и перевязывают его лигатурой. Отступают от лигатуры 0.5см и пересекают отросток. Культю обрабатывают йодом и зашивают кисетным швом. После операции –противовоспалительная, и стимулирующая терапия. Предупреждение легочной недостаточности (возвышенное положение ребенка, оксигенотерапия, лечебная дых. гимнастика, горчичники, УВЧ), парентеральное питание и дезинтоксикационная терапия 2-3дня (подключичная или бедренная вена), АБ ( в первые дни АБ широкого спектра, в\в в брюшную полость на 5-7дней), опорожнение желудка , борьба с парезом кишечника с помощью эпидуральной анастезии. НЕОТЛОЖКА: при наличие осложнений (перитонит) пунктируют подключичную вену по методу Сельдингера и начинают в\в капельно вливание 10% р-ра глю с инсулином (1ЕД инсулина на 4г сухой глю), с добавление вит С,В1 и 6

5)Ребенок 4 лет находится в отделение интенсивной терапии по поводу деструктивной пневмонии. Несмотря на лечение положительной динамики нет. Больной продолжает высоко лихорадить до 39, влажный частый кашель, цианоз, одышка, выраженная интоксикация. При аускультации дыхание резко ослаблено справа.Ответ: пиопневмоторакс,(как осложнение деструктивной пневмонии). (И1 стр 211,213)

ДИФ.ДИАГ: с врожденными инфицированными легочными кистами: анамнез( при кисте- указание на имевшуюся ранее воздушную полость в легком), и рентген- при кистах есть свободные синусы, в окружение кисты прослеживается легочная ткань. Контуры кисты четкие, круглые. ДИАГНОСТИКА: рентген- в плевральной полости затемнение в нижних отделах, купол диафрагмы и печень недифференцируется. Тень выпота отделена от воздуха горизонтальным уровнем. Легкое поджато к корню. Средостение смещено в здоровую сторону. Если клапаный механизм, то на рентгене резкое, нарастающее смещение органов средостения в здоровую сторону и наличие медиостенальной грыжи. ЛЕЧЕНИЕ: хирургическое в сочетание с общеукрепляющей и АБ терапией. Cразу после поступленя всем детям проводят инфузионную терапию для снятия интоксикации(глюкоза, реополтглюкин, плазма и т.д.) АБ в\в, вит В и С ,карбоксилаза и сердечные средства. Немедленная операция при клапанном механизме: сразу производят прокол гр. стенки тем самым переводя напряженный пиопневмоторокс в открытый. Затем дренирование плевральной полости или радикальная операция. Метод активной аспирации-основной в лечение. Торакоцентез и дренирование плевральной полости проводят под местной анестезией 0.25% р-ра новокаина с АБ. Может быть осложнение-эмпиема.

6)У девочки 4 лет диагностирован правосторонний гнойный плеврит. Необходима плевральная пункция. Ответ: гнойный плеврит.пункция: (И1 стр 212)

положение больного сидя, рука на стороне пункции поднята. Анастезируют кожу и подлежащие мягкие ткани в области 5го -6го межреберья по задней подмышечной линии 0.25% р-ром новакаина с АБ. Специальной иглой, пережав резиновую трубка зажимом, производят прокол грудной стенки по верхниму краю нижлежащего ребра. Затем подключают к канюле шприц, снимают зажим и начинают отсасывание гноя, При снятие шприца трубку иглы вновь переживают. Жидкость нужно отсасывать медленно, так как быстрая эвакуация может привести к резкому ухудшению общего состояния ребенка из-за происходящего смещения органов средостения. Появление кашля и изменение общего состояния указывает на необходимость прекращения отсасывания жидкости. Удалив экссудат, в полость плевры вводят раствор АБ. Тяжелое состояние после первой пункции является показанием к ежедневному проколу плевру, отсасывание жидкости и ввода АБ.

7)Девочка 5 лет находится на лечении по поводу двусторонней пневмонии. В 22 часа резко ухудшилось состояние, беспокоится, мечется кашляет на лице холодный пот, чувство страха, бледность и пероральный цианоз, тахикардия, подъем температуры до 40. .

Ответ: пиопневмоторакс,(И1 стр 213)(инфкционно-токсический шок ??)ДИФ.ДИАГ: с врожденными инфицированными легочными кистами: анамнез( при кисте- указание на имевшуюся ранее воздушную полость в легком), и рентген- при кистах есть свободные синусы, в окружение кисты прослеживается легочная ткань. Контуры кисты четкие, круглые. ДИАГНОСТИКА: рентген- в плевральной полости затемнение в нижних отделах, купол диафрагмы и печень недифференцируется. Тень выпота отделена от воздуха горизонтальным уровнем. Легкое поджато к корню. Средостение смещено в здоровую сторону. Если клапаны механизм, то на рентгенерезкое, нарастающее смещениеорганов средостения в здоровую сторону и наличие медиостенальной грыжи. ЛЕЧЕНИЕ: хирургическое в сочетание с общеукрепляющей и АБ терапией.Cразу после поступленя всем детям проводят инфузионную терапию для снятия интоксикации(глюкоза, реополтглюкин, плазма и т.д.) АБ в\в, вит В и С ,карбоксилаза и сердечные средства. Немедленная операция при клапанном механизме: сразу производят прокол гр. стенки тем самым переводя напряженный пиопневмоторокс в открытый. Затем дренирование плевральной полости или радикальная операция. Метод активной аспирации-основной в лечение. Торакоцентез и дренирование плевральной полости проводят под местной анестезией 0.25% р-ра новокаина с АБ.

8)Ребенок 1 месяц госпитализирован экстренно в отделение реанимации по поводу ОРВИ, двусторонней пневмонии. Высоко лихорадит, число дыханий в минуту 80, пероральный цианоз. Дыхание в легких проводится, но справа ослаблено, влажные множественные хрипы.

Ответ: осложнение деструктивной пневмонии, абсцесс легкого правосторонний(ГХ стр 115)

(«провисающий», гигантский).ДИАГНОСТИКА: в крови анемия, увеличение лейкоцитов, сдвиг формулы влево до юных форм , СОЭ резко увеличено.Рентген: интенсивное ограниченное гомогенное затемнение. В дальнейшем контуры инфильтрата становятся более четкими и принимают округлую форму. Наличие воздуха и горизонтального уровня в полости абсцесса указывает на сообщение его с бронхом. При гигантском абсцессе массивное гомогенное затемнение, иногда имеющий небольшой газовый пузырь с горизонтальным уровнем. ДИФ.ДИАГ : с кистой легкого и осумкованном пиопневмотораксе ( на рентгене имеет овальную форму с заостренными краями).ЛЕЧЕНИЕ: трансфузия плазмы и крови. Парентеральное введение витаминов С и В, в\в АБ, оксигенация, сердечно-сосудистые средства. При гигантских абсцессах необходима срочная операция, так как может произойти его порорыв и инфицирование плевральной полости. Операция- широкая торакотомия и удаление пораженной доли легкого вместе с абсцессом. На 2е сутки после операции делаю рентген контрольный, АБ, снятие швов на 10 день. ИСХОД: выздоровление, формирование остаточной полости, переход в хронический АЛ с вероятным осложнением вторичным амилиодозом, летальный исход.

9)В приемное отделение доставлен мальчик 2,5 лет. Родители отмечают, что заболел 24 часа назад, стал капризным, беспокойным, жалуется на боли в животе вокруг пупка. Была рвота пищей, стул жидкий 3 раза. Плохо спал ночью, от еды отказывается, при попытки пить возникают позывы на рвоту, температура 39,6. При поступление состояние тяжелое. Ребенок бледный, губы сухие, черты лица заострены. Лежит на правом боку, осмотреть живот не дает, отталкивает руку врача.

Ответ: острый аппендикулярный перитонит. (И1 стр 604,608..)

ДИФ.ДИАГ: плевропневмония, глистная инвазия (боли приступные, разлитая болезненность больше около пупка и в области спазмированной сигмовидной кишки. Назначают гипертоническую клизму: после отхождения газов и стула Оли купируются), холецистит (боли в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку и плечо, иногда прощупывается увеличенный желчный пузырь), панкреатит(мучительная упорная рвота, боли в эпигастрии и иррадиируют в область спины слева), инфекционный гепатит ( иктеричность склер, моча темной окраски и обесцвеченный стул), дизентерия (диспептические расстройства начинаются сразу, боли приступообразные -тенезмы),аденовирусная инф., почечная колика, предменструальный период, корь, ветряная оспа, свинка. . ДИАГНОСТИКА: анализ мочи: имеются лейкоциты, эритроциты и плоский эпителий, появляющиеся вследствие перехода воспаления на мочевой пузырь. В копрограмме большое количество слизи, лейкоцитов и эритроцитов. Рентген: в правой подвздошной области негомогенное, малоинтенсивное затемнение, вздутие петель подвздошной, наличие жидкости в слепой кишке. ЛЕЧЕНИЕ: ранняя операция. Единственное противопоказание - наличие плотного неподвижного инфильтрата. Операция- ретроградная аппендоктомия. Слепую кишку максимально подтягивают в рану, находят основание отростка и перевязывают его лигатурой. Отступают от лигатуры 0.5см и пересекают отросток. Культю обрабатывают йодом и зашивают кисетным швом. После операции –противовоспалительная, и стимулирующая терапия. Предупреждение легочной недостаточности (возвышенное положение ребенка, оксигенотерапия, лечебная дых. гимнастика, горчичники, УВЧ), парентеральное питание и дезинтоксикационная терапия 2-3дня (подключичная или бедренная вена), АБ ( в первые дни АБ широкого спектра, в\в в брюшную полость на 5-7дней), опорожнение желудка , борьба с парезом кишечника с помощью эпидуральной анастезии.

10)Ребенок 11 месяцев находился на соматическом отделении по поводу обструктивного бронхита, пневмонии. Состояние тяжелое, одышка, цианоз. После приступа кашля состояние больного стало резко ухудшаться, появилась значительная припухлость на шее, на лице. Отек век, голос осиплый, тахикардия, поверхностное дыхание.

Ответ: медиастинит,(ГХ стр 144)

развившейся в результате метастатического инфицирования. ДИАГНОСТИКА: на рентгене расширение тени средостения, смещеине пищевода и трахеи, возможно наличие эмфиземы (рентген необходимо проводить с контастированием пищевода).ЛЕЧЕНИЕ: АБ, дезинтоксикационная и симптоматическое лечение, УФО крови, при задних медиастенитах ( когда ест отечность лопаточной области) производят типичную заднюю медиастинотомию с дренированием и тампонированием средостения. При передних медиастенитах ( отечность над грудиной) показано проведение супраюгулярной медиастинотомии ( производят разрез кожи и поверхностной фасции шеи над грудиной , далее инструментом (диссектором), тупо раздвигая ткани, заходят в переднее средостение. Пальцем разводят воспаленные ткани, создавая полость, в кот. помещают тампон и дренажную трубку для проведения активной аспирации)

11)Новорожденная девочка осмотрена врачом по поводу стрептостафилодермии. На спине обнаружен участок отчетливой гиперемии с размягчением(3-4см). Т-37.6

Ответ: флегмона новорожденных. (И 1 стр 545)

ТАКТИКА ВРАЧА: срочная госпитализация. Комплексное лечение: хирургическое вмешательство, антибактериальная, дезинтоксикационную и общеукрепляющая терапия. В 1й период (прогрессивного течения) проводят борьбу с интоксикацией, пассивную иммунизацию и срочное хирургическое вмешательство, воздействуют на микроорганизмы. Во 2й период(некрозы кожи и образование раневых дефектов) продолжают пассивную и начинают активную иммунизацию, действуют на возбудителей и проводят местное лечение, способствующее отторжению некротических участков или заживлению раны. Меры для предупреждения септикопиемии. В 3м периоде(репарации)лечение направлено на стимуляцию заживления ран. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ: общее лечение: при простой форме сразу после поступления переливание крови (30-40мл), вит. Б и Ц, иммуноглобулин человека, АБ широкого спектра действия, УВЧ, оксигенотерапия. Когда заканчиваются период прогрессивного течения проводят физиотерапию, трансфузию крови (2раза в неделю 30-40мл),вводят аутовакцину и вит.после выздоровление дети находятся под наблюдением 1-2 года. Хирургическое лечение: некротическую флегмону вскрывают в центре размером длиной 1.5-2см. Делают дополнительные разрезы по краю воспаленных тканей, с переходом на здоровую. Раны промывают 3% р-ром перекиси. Покрывают влажной повязкой с р-ром АБ. Ч\з 6-8 часов необходим вторичный осмотр раны. Затем ежедневно мазевые повязки и УФО,

12)Мальчик 12 лет оперирован по поводу острого аппенд.. На 5сутки после операции появилась боли внизу живота, частые позывы на стул, стул жидкий,Т-39 .Учащенное болезненное мочеиспускание, живот мягкий ,болезненный над лоном.

Ответ: абсцесс дугласова пространства. (ГХ стр171)

ДИАГНОСТИКА: жидкий стул малыми порциями с примесью слизи. Окончательный диагноз устанавливается после ректального осмотра. Прощупывают плотный резко болезненный инфильтрат расположенный по передней стенке прямой кишки. В ранние сроки инфильтрат расположен высоко и едва достигают пальцы. ЛЕЧЕНИЕ: В период ребенку назначают интенсивную АБ и дезинтоксикационную терапию, ежедневно производят околопупочную новокаиновую блокаду (или проводят продленную эпидуральную анестезию) делают теплые клизмы с настоем шалфея или ромашки. «Дуглас-абсцесс»-инфильтрат спускается ниже, при пальпации через прямую кишку выявляется отчетливая флюктуация. Состояние резко ухудшается. Если его вовремя правильно не лечить, то он может прорваться в прямую кишку или брюшную полость. требуется операция. Положение на спине с согнутыми ногами в коленях и тазобедренных суставах, с валиком под таз. Техника: растягивают сфинктер прямой кишки ректальными зеркалами- толстой иглой пунктируют гнойник -прокалывают переднюю стенку прямой кишки и вскрывают тазовый абсцесс. после эвакуации гноя в полость абсцесс вводят резиновый дренаж на 1-2дня.

13)У ребенка 10лет страдающего болезнью Шенлейн-Геноха периодически возникают боли в животе приступообразные, интенсивные. Сегодня боли локализуются в правой половине живота. Живот болезненный в правой подвздошной области, Т-37.8.

Ответ: острый аппендицит. (И1 стр 581). .

ДИФ.ДИАГ: плевропневмония, глистная инвазия (боли приступные, разлитая болезненность больше около пупка и в области спазмированной сигмовидной кишки. Назначают гипертоническую клизму: после отхождения газов и стула боли купируются), холецистит (боли в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку и плечо, иногда прощупывается увеличенный желчный пузырь), панкреатит(мучительная упорная рвота, боли в эпигастрии и иррадиируют в область спины слева), инфекционный гепатит ( иктеричность склер, моча темной окраски и обесцвеченный стул), дизентерия (диспептические расстройства начинаются сразу, боли приступообразные -тенезмы),аденовирусная инф., почечная колика, предменструальный период, корь, ветряная оспа, свинка. . ДИАГНОСТИКА: анализ мочи: имеются лейкоциты, эритроциты и плоский эпителий, появляющиеся вследствие перехода воспаления на мочевой пузырь. В копрограмме большое количество слизи, лейкоцитов и эритроцитов. Рентген: в правой подвздошной области негомогенное, малоинтенсивное затемнение, вздутие петель подвздошной, наличие жидкости в слепой кишке. ЛЕЧЕНИЕ: ранняя операция. Единственное противопоказание - наличие плотного неподвижного инфильтрата. Операция- ретроградная аппендоктомия. Слепую кишку максимально подтягивают в рану, находят основание отростка и перевязывают его лигатурой. Отступают от лигатуры 0.5см и пересекают отросток. Культю обрабатывают йодом и зашивают кисетным швом. После операции –противовоспалительная, и стимулирующая терапия. Предупреждение легочной недостаточности (возвышенное положение ребенка, оксигенотерапия, лечебная дых. гимнастика, горчичники, УВЧ), парентеральное питание и дезинтоксикационная терапия 2-3дня (подключичная или бедренная вена), АБ ( в первые дни АБ широкого спектра, в\в в брюшную полость на 5-7дней), опорожнение желудка , борьба с парезом кишечника с помощью эпидуральной анестезии.

14)У ребенка 3х лет с пневмонией внезапно ухудшилось состояние, появился кашель. Усилилась одышка, цианоз. При перкуссии сердце смещено вправо, слева в верхних отделах грудной полости тимпанит ниже угла лопатки, притупление перкуторного тона, дыхание слева не проводится.

Ответ: пиопневмоторакс(И1 стр 211),или абсцесс(ГХ стр 115) левосторонний. ДИФ.ДИАГ: с врожденными инфицированными легочными кистами: анамнез( при кисте- указание на имевшуюся ранее воздушную полость в легком), и рентген- при кистах есть свободные синусы, в окружение кисты прослеживается легочная ткань. Контуры кисты четкие, круглые. ДИАГНОСТИКА: рентген- в плевральной полости затемнение в нижних отделах, купол диафрагмы и печень недифференцируется. Тень выпота отделена от воздуха горизонтальным уровнем. Легкое поджато к корню. Средостение смещено в здоровую сторону. Если клапаны механизм, то на рентгенерезкое, нарастающее смещениеорганов средостения в здоровую сторону и наличие медиостенальной грыжи. ЛЕЧЕНИЕ: хирургическое в сочетание с общеукрепляющей и АБ терапией.Cразу после поступленя всем детям проводят инфузионную терапию для снятия интоксикации(глюкоза, реополтглюкин, плазма и т.д.) АБ в\в, вит В и С ,карбоксилаза и сердечные средства. Немедленная операция при клапанном механизме: сразу производят прокол гр. стенки тем самым переводя напряженный пиопневмоторокс в открытый. Затем дренирование плевральной полости или радикальная операция. Метод активной аспирации-основной в лечение. Торакоцентез и дренирование плевральной полости проводят под местной анестезией 0.25% р-ра новокаина с АБ.

15)Девочка 8лет обратилась к участковому врачу на 3день заболевания с жалобами на боли по всему животу, повышение Т-38.4 и многократную рвоту .Из анамнеза известно, что в первый день боли локализовались в эпигастрии. Был поставлен диагноз острого аппенд.. При поступлении состояние тяжелое, высокая лихорадка, бледная, пульс 124,живот напряжен, болезненный во всех отделах.

Ответ: острый аппендикулярный перитонит(ГХ стр156+ И1стр 611).

ДИФ.ДИАГ: плевропневмония, глистная инвазия (боли приступные, разлитая болезненность больше около пупка и в области спазмированной сигмовидной кишки. Назначают гипертоническую клизму: после отхождения газов и стула Оли купируются), холецистит (боли в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку и плечо, иногда прощупывается увеличенный желчный пузырь), панкреатит(мучительная упорная рвота, боли в эпигастрии и иррадиируют в область спины слева), инфекционный гепатит ( иктеричность склер, моча темной окраски и обесцвеченный стул), дизентерия (диспептические расстройства начинаются сразу, боли приступообразные -тенезмы),аденовирусная инф., почечная колика, предменструальный период, корь, ветряная оспа, свинка. . ДИАГНОСТИКА: анализ мочи: имеются лейкоциты, эритроциты и плоский эпителий, появляющиеся вследствие перехода воспаления на мочевой пузырь. В копрограмме большое количество слизи, лейкоцитов и эритроцитов. Рентген: в правой подвздошной области негомогенное, малоинтенсивное затемнение, вздутие петель подвздошной, наличие жидкости в слепой кишке. ЛЕЧЕНИЕ: ранняя операция. Единственное противопоказание - наличие плотного неподвижного инфильтрата. Операция- ретроградная аппендоктомия. Слепую кишку максимально подтягивают в рану, находят основание отростка и перевязывают его лигатурой. Отступают от лигатуры 0.5см и пересекают отросток. Культю обрабатывают йодом и зашивают кисетным швом. После операции –противовоспалительная, и стимулирующая терапия. Предупреждение легочной недостаточности (возвышенное положение ребенка, оксигенотерапия, лечебная дых. гимнастика, горчичники, УВЧ), парентеральное питание и дезинтоксикационная терапия 2-3дня (подключичная или бедренная вена), АБ ( в первые дни АБ широкого спектра, в\в в брюшную полость на 5-7дней), опорожнение желудка , борьба с парезом кишечника с помощью эпидуральной анастезии.

16)У мальчика 12 лет на 14й день после операции апппендэктомии появились сильные, приступообразные боли в животе, Т-38,рвота. Стула не было. При осмотре живота в области послеоперационного рубца определяются опухолевидное, болезненное, мало смещаемое, плотное образование .

Ответ :аппенликулярный инфильтрат(ГХстр 157,167)

. ДИФ.ДИАГ: плевропневмония, глистная инвазия (боли приступные, разлитая болезненность больше около пупка и в области спазмированной сигмовидной кишки. Назначают гипертоническую клизму: после отхождения газов и стула боли купируются), холецистит (боли в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку и плечо, иногда прощупывается увеличенный желчный пузырь), панкреатит(мучительная упорная рвота, боли в эпигастрии и иррадиируют в область спины слева), инфекционный гепатит ( иктеричность склер, моча темной окраски и обесцвеченный стул), дизентерия (диспептические расстройства начинаются сразу, боли приступообразные -тенезмы),аденовирусная инф., почечная колика, предменструальный период, корь, ветряная оспа, свинка. . ДИАГНОСТИКА: анализ мочи: имеются лейкоциты, эритроциты и плоский эпителий, появляющиеся вследствие перехода воспаления на мочевой пузырь. В копрограмме большое количество слизи, лейкоцитов и эритроцитов. Рентген: в правой подвздошной области негомогенное, малоинтенсивное затемнение, вздутие петель подвздошной, наличие жидкости в слепой кишке. ЛЕЧЕНИЕ: на 1ой стадии (стадия отграниченного воспаления) строгий постельный режим и возвышенное положение кровати. АБ широкого действия, продленная эпидуральная анестезия, и физиотерапевтические процедуры. В область инфильтрата- лед. 2я стадия (ст. обратного развития) постельный режим, щадящая диета, АБ, эпидуральная анестезия, физиотерапия, местно согревающие компрессы. Через 2мес. после выписки повторная госпитализация для аппендоктомии.

17)У ребенка 1месяца диагностирован правосторонний гнойный мастит.

Ответ:мастит новорожденных(И1 стр 547)

ДИФ.ДИАГ: с физиологическим нагрубанием молочных желез: общее состояние удовлетворительное, нет Т, неизменные анализы крови, чаще двустороннее поражение, малоболезненно при пальпации). ЛЕЧЕНИЕ: экстренная операция: вскрытие гнойника и одновременное начало общеукрепляющего лечения. Показание к операции служит наличие инфильтрата в области грудной железы с очагом размягчения. Обезболивание- кратковременный наркоз. Техника операции: разрез 2см проводят ч\з очаг размягчения, начиная с околососкового пигментного кружка в радиальном направлении. Полученный гной берут на посев и определяют чувствительность к АБ. В рану вводят тонкие резиновые полоски (удаляют ч\з сутки) и накладывают влажные повязки. В дальнейшем рану ведут под сухими асептическими повязками. Послеоперационное лечение: АБ широкого спектра, трансфузию крови чередуют с введением плазмы крови (2-3раза в нед), , физиотерапия (УВЧ, электрофорез АБ),грудное вскармливание, витамины. Позднее поступление больного обычно сопровождается флегманозно-некротическим процессом вокруг железы, кот. требует более продолжительного лечения (25-40дней). У таких детей можно ожидать тяжелых сопутствующих заболеваний-отит, абсцедирующая пневмония, гнойный плеврит

18)Девочка 14 лет обратилась к участковому врачу с жалобами на периодические боли внизу живота, дизурические нарушения, головокружение. Больна второй день,Т-37.4.была 1 рвота. Стула не было. Подобные боли впервые. Травму отрицает. Живот мягкий болезненный в нижних отделах, больше справа. В ан. Крови лейкоцитоз до 18000, в ан. Мочи неизмененные эритроциты.

Ответ: острый аппендицит, тазовое расположение отростка.(И1 стр 581,НХ стр275)

ДИФ.ДИАГ: плевропневмония, глистная инвазия (боли приступные, разлитая болезненность больше около пупка и в области спазмированной сигмовидной кишки. Назначают гипертоническую клизму: после отхождения газов и стула боли купируются), холецистит (боли в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку и плечо, иногда прощупывается увеличенный желчный пузырь), панкреатит(мучительная упорная рвота, боли в эпигастрии и иррадиируют в область спины слева), инфекционный гепатит ( иктеричность склер, моча темной окраски и обесцвеченный стул), дизентерия (диспептические расстройства начинаются сразу, боли приступообразные -тенезмы),аденовирусная инф., почечная колика, предменструальный период, корь, ветряная оспа, свинка. ДИАГНОСТИКА: анализ мочи: имеются лейкоциты, эритроциты и плоский эпителий, появляющиеся вследствие перехода воспаления на мочевой пузырь. В копрограмме большое количество слизи, лейкоцитов и эритроцитов. Рентген: в правой подвздошной области негомогенное, малоинтенсивное затемнение, вздутие петель подвздошной, наличие жидкости в слепой кишке. ЛЕЧЕНИЕ: ранняя операция. Единственное противопоказание - наличие плотного неподвижного инфильтрата. Операция- ретроградная аппендоктомия. Слепую кишку максимально подтягивают в рану, находят основание отростка и перевязывают его лигатурой. Отступают от лигатуры 0.5см и пересекают отросток. Культю обрабатывают йодом и зашивают кисетным швом.

19)Девочка 7 лет обратилась к врачу с жалобами на боли в правой подмышечной области, повышение Т до 38.4 припухлость, покраснение. Из анамнеза известно, что месяц назад у ребенка на кисти правой руки была кошачья царапина, которая уже зажила

Ответ: болезнь кошачьих царапин (фелиноз)(ГХ стр 93)

, ДИФ.ДИАГ: с неспецифическим или туберкулезным лимфаденитом, лимфогранулематозом, псевдотуберкулезом. При диагностике необходимо учитывать особенности клинического течения фелиноза, эффективность лечения и данные гистологического исследования. ЛЕЧЕНИЕ: вначале консервативное - АБ, витамины, десенсибилизирующие препараты. При этом л\у должны уменьшиться в теч. 5-7дней. Если в течен. 10 дней л\у не уменьшаются, то показано иссечение измененных л\у с ушиванием раны.

20)У ребенка 13 лет , поступившего в больницу на 5й день отмечено увеличение паховых и бедренных л\у справа, покраснение кожи, боль при пальпации. Т-38, на стопе этой же ноги инфицированная потертость, отек.

Ответ: лимфаденит(И1 стр 552) (или флегмона бедра ГХстр 108 или 105) .

С диагностической целью производят пункцию в точке наибольшей болезненности и припухлости под общим наркозом, так как сразу вскрывают гнойник.ЛЕЧЕНИЕ: вид разреза зависит от расположения гнойника. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, затем тупым путем вскрывают гнойник.

21)Мальчик 10 лет заболел остро- появились сильные боли в животе, высокая Т и многократная рвота. При осмотре ребенок бледен, стонет, Т39, губы сухие. Язык обложен, живот напряжен и болезненный во всех отделах. В ан. крови: высокий лейкоцитоз.

Ответ: первичный перитонит.(ГХ стр180)

Тут не то ,см учебник!!! ДИФ.ДИАГ: 1.перфоративный П.отличается по бурному началу. Быстрому нарастанию с-мов воспаления и интокцикации. На рентгене свободный газ в брюшной полости под куполом диафрагмы.2.Перитонит на фоне врожденной кишечной непроходимости: симптомы с 1х дней жизни,специфические рентгенологические признаки.3.Перитонит при язвенно-некротическом энтероколите: в анамнезе травма при родах ,гипоксия, неустойчивый стул с примесью крови , на рентгене признаки энтероколита-«пневматоз» кишечных петель4. некротическая флегмона новорожденных. ДИАГНОСТИКА: 1.реакция Сгамбати, основанную на том, что при токсико-бактериальном поражении брюшины происходит поражение ее белков, с образованием бесцветного урохромогена, выделяющегося с мочой. В пробирку наливают медленно мочу 10мл и 2-3мл азотной кислоты. Если реакция положительная, то на границе жидкостей появляется сине-серое кольцо.2.Рентген:обзорный снимок в 2х проекциях при вертикальном положении. Хар-но «взвешенное» положение кишечных петель, кот. смещены жидкостью вверх и к центру .Купол диафрагмы поднят высоко ЛЕЧЕНИЕ: на пост интенсивной терапии в кувез с Т-32-32 и подачей увлажненного О2 .АБ,дезинтокационная,стимулирующая терапия: в\в вливание жидкости белка, крови. При частых срыгиваниях - промывание желудка. УВЧ с первого дня. Операция если нет прогресса от консервативного лечения и есть осложнения- некроз передней брюшной стенки, спаечная кишечная непроходимость. Техника: параректальным разрезом справа послойно вскрывают брюшную полость, выпот удаляют электроотсосом. Кишечник эвентируют в рану и вводят в брыжейку 5мл 0.25% р-р новокаина.Все зашивают, но оставляют в брюшной полости ниппельного микроирригатор.

22)У ребенка 3нед. Внезапно повысилась Т-39.стал вялым, часто срыгивал, отказывается от груди. Стул учащен, полужидкий. Пупочная ранка гноится, вокруг припухлость, покраснение. Живот вздут.

Ответ: омфалит, флегмонозная форма.(ГХ стр 252)

ДИФ.ДИАГ: флегмона новорожденных(врожденные свищи).ДИАГНОСТИКА:для определения приины необходимо исключить различные виды свищей.Для этого необходимо хорошо осмотреть ранку.следует отодвинуть грануляции пуговчатым зондом и найти вход в предполагаемый пупочный свищ. При наличии незаращенного урахуса зонд проникает книзу. При наличии свищей , связанных с артериями, зонд проходит книзу. При пупочно-кишечном свище зонд проникает вглубь. При свище связанном с пупочной веной, зонд направляется к печени.Затем дренаж и повязка. ЛЕЧЕНИЕ: ликвидация причины. При наличии полного пупочно-кишечного или мочевого свища –операция. При неполных свищах- прижигание крепким раствором йода .Операции проводят только после ликвидации воспалении с помощью физиотерапии-УФО,УВЧ,удаление грануляции ляписом, вит, АБ.

23)У девочки 12дн при осмотре в поликлинике обнаружено багровое красное пятно на спине 4-5см, болезненное, в центре размягчение. Ребенок стал беспокойным, плохо сосет.Т-37.8.Пупочна ранка еще не зажила. В паховых складках опрелости.

Ответ: флегмона новорожденных. (И 1 стр 545)

ДИФ.ДИАГ.:1.рожистое воспаление: в отличие от флегмоны гиперемия на участке поражения имеет четкие края, кожа блестящая, напряженная. Хар-на локализация на лице ,пупке и промежности. 2.склерома новорожденных: прогрессирующее уплотнение подкожно-жирового слоя в виде различных по размеру участков с постепенным развитием, без изменения общего состояния .кожа сужая, холодная, плотная.3.Подкожный адипонекроз новорожденных хар-ся постепенным развитием в подкожножировом слое множественных некрупных инфильтратов, плотных и б\б. Самоизлечение ч\з 5-6нед.4.абсцесс,5.гнойный лимфоаденит.6.мастит. : срочная госпитализация. Комплексное лечение: хирургическое вмешательство, антибактериальная, дезинтоксикационную и общеукрепляющая терапия. В 1й период (прогрессивного течения) проводят борьбу с интоксикацией, пассивную иммунизацию и срочное хирургическое вмешательство, воздействуют на микроорганизмы. Во 2й период(некрозы кожи и образование раневых дефектов) продолжают пассивную и начинают активную иммунизацию, действуют на возбудителей и проводят местное лечение, способствующее отторжению некротических участков или заживлению раны. Меры для предупреждения септикопиемии. В 3м периоде(репарации)лечение направлено на стимуляцию заживления ран. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ: общее лечение: при простой форме сразу после поступления переливание крови (30-40мл), вит. Б и Ц, иммуноглобулин человека, АБ широкого спектра действия, УВЧ, оксигенотерапия. Когда заканчиваются период прогрессивного течения проводят физиотерапию, трансфузию крови (2раза в неделю 30-40мл),вводят аутовакцину и вит.после выздоровление дети находятся под наблюдением 1-2 года. Хирургическое лечение: некротическую флегмону вскрывают в центре размером длиной 1.5-2см. Делают дополнительные разрезы по краю воспаленных тканей, с переходом на здоровую. Раны промывают 3% р-ром перекиси. Покрывают влажной повязкой с р-ром АБ. Ч\з 6-8 часов необходим вторичный осмотр раны. Затем ежедневно мазевые повязки и УФО,

24)Ребенок 11лет поступил в ДПО с жалобами на боли в правом бедре. лихорадит до 40. не может ходить .Нарушен сон, аппетит. Из анамнеза известно. Что 5 дней назад была травма, но перелома не было. Лечилась амбулаторно.2дня назад состоялось ухудшение, появился озноб, сильные боли в бедре.

Ответ: гематогенный остеомиелит.(И1 стр557)

ДИФ.ДИАГ:1.туберкулез: анамнез, проба манту, вираж туберкулиновых проб. Полиаденит, изменения в л\у средостения и легких. Бактериологическое исследование гноя и выпота суставов. Быстро наступает атрофия мышц и утолщается кожная складка на стороне поражения.2.Злокачественные поражение кости- остеогенной саркомой и саркомой Юинга. Срочная биопсия.3.Ревматизм.подострое начало с повышения Т, затем боли непостоянные. отечность не распространяется из области сустава, рентгенологических изменений нет, в крови умеренный лейкоцитоз.4.флегмона и абсцесс мягких тканей: необходима диагностическая пункция, при которой определяют свободную от надкостницы кость, что хар-но для остеомиелита. ДИАГНОСТИКА: 1.ультрозвуковая эхолокация –можно судить о наличии воспалительного процесса.2.Лаб.-увеличение СОЭ, нарушение соотношения нейтрофилов и лимфоцитов, изменение лейкоцитарного профиля.3.Рентген:в первые 4-5дней-«мягкая рентгенография»-увеличение на больной стороне объема глубоких мышц, примыкающих к кости. исчезает граница между мышечным и подкожно-жировым слоем. на 5-10день появляются микросимптомы со стороны внутренней архитектоники костной ткани- ее нечеткость, местами отсутствие костных балочек, появление в области поражения линейной тени из-за отслоившейся надкостницы. Кортикальный слой становиться неровным.4 .электрорентгенография (ксерография) для диагностики ранних стадий. увеличение объема мышц, сглаживание границ между отдельными группами мышц, фасцией и подкожной клетчаткой. Просветления линейного характера в субэпифизарных зонах, боле четко видны начальные признаки деструкции.5.Измерение внутрикоснечного давления: можно поставить диагноз в первые часы заболевания,6.остеомедуллография 7.диагностическая пункция кости.8.электромиография-снижение биоэлектрической активности мышц у очагов поражения, ассиметрию амплитуд и частоты биотоков мышц. ЛЕЧЕНИЕ: общее: дезинтоксикационная, АБ, десенсибилизующая ,общеукрепляющая терапия, физиотерапия, электрофорез кальция и фосфора по Вермелю. Хирургическое: метод щадящей остеоперфорации (в ранние сроки заболевания для того, чтобы уменьшить внутрикоснечное давление, проводить направленную АБтерапию к костном канале,для лучшего опорожнения от гноя костномозгового канала и его санации) -2 метода: специальными иглами чрезкожно и путем образования в кости 2-3 фрезевых отверстия.

25)Девочка 6 лет неделю назад перенесла ОРЗ, ангину. Продолжала лихорадить до 38, несмотря на лечение, 2 дня назад мать заметила припухлость в подчелюстной области. Покраснение, распространяющееся на шею. Ребенок жалуется на боли при глотании.

Ответ: (лимфаденит). И1 стр 552)

Для диф. диагностики проводят пункцию .ЛЕЧЕНИЕ: хирургическое. Разрез проводят над местом наибольшей болезненности и флюктуации, параллельно нижней челюсти, отступая 2 см от ее края. После опорожнения, промывания и ревизии полости ее дренируют для проведения проточного ли фракционного промывания. При глубокой флегмоне, если произошел прорыв гноя под кожу, разрез производят по средней лини. Тупым путем раздвигают ткани, опорожняя гнойник. При обширной флегмоне применяют разрез формы языка с основанием, обращенным к подъязычной кости, а вершиной- к подбородку.

26)Ребенок 6мес поступил в приемное отделение больницы по поводу высокой температуры -39, беспокойства. Частого сухого кашля, одышки, нарушения сна. Из анамнеза известно, что лечился амбулаторно 5 дней с диагнозом ОРЗ без эффекта. Резко снижен аппетит, пьет мало. Очень бледен, дыхание поверхностное, стонет. Частый пульс 128 в минуту.

Ответ: пневмония. Деструктивная,осложнения(И1 стр 207)

ДИАГНОСТИКА: общий анализ крови: выраженный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево. СОЭ 20-40мм\ч. Рентген- инфильтрация доли. ОСЛОЖНЕНИЯ: плеврит, гнойно- диструктивные процессы, пиопневмоторакс. ЛЕЧЕНИЕ: постельный режим и диета , исключающая углеводы. АБ-амоксициллин, пенициллины, азитромицин.

27)Ребенок 1 года лечился в поликлинике по поводу ОРВИ. На 4 день заболевания состояние ухудшилось. Температура поднялась до 39.6. наросла одышка, цианоз, приступообразный кашель, тахикардия. При поступление в больницу состояние тяжелое. Очень бледен, цианоз губ, беспокойство. Частый влажный кашель, была рвота, жидкий стул.

Ответ: осложнение деструктивной пневмонии(И1 стр 207).Абсцесс(?).(ГХ стр 115)

ДИАГНОСТИКА: в крови анемия, увеличение лейкоцитов, сдвиг формулы влево до юных форм , СОЭ резко увеличено.Рентген: интенсивное ограниченное гомогенное затемнение. В дальнейшем контуры инфильтрата становятся более четкими и принимают округлую форму. Наличие воздуха и горизонтального уровня в полости абсцесса указывает на сообщение его с бронхом. При гигантском абсцессе массивное гомогенное затемнение, иногда имеющий небольшой газовый пузырь с горизонтальным уровнем. ДИФ.ДИАГ : с кистой легкого и осумкованном пиопневмотораксе ( на рентгене имеет овальную форму с заостренными краями).ЛЕЧЕНИЕ: трансфузия плазмы и крови. Парентеральное введение витаминов С и В, в\в АБ, оксигенация, сердечно-сосудистые средства. При гигантских абсцессах необходима срочная операция, так как может произойти его прорыв и инфицирование плевральной полости. Операция- широкая торакотомия и удаление пораженной доли легкого вместе с абсцессом. На 2е сутки после операции делаю рентген контрольный, АБ, снятие швов на 10 день. ИСХОД: выздоровление, формирование остаточной полости, переход в хронический АЛ с вероятным осложнением вторичным амилиодозом, летальный исход.

28)В поликлинику обратилась девочка 14 лет с жалобами на высокую температуру до 39, отек лица и головную боль. Больна 3дня, в начале на лбу был маленький гнойничок ,постепенно он резко увеличился, появился отек, покраснение лба и обеих век, беспокоит пульсирующая нарастающая боль.

Ответ: фурункул( И1 стр 549).

Не то ,см в учебнике!ЛЕЧЕНИЕ: производят линейные радиальные разрезы кожи таким образом, чтобы не задеть сосуды. Длина и глубина разрезов зависит от характера флегмоны. При небольшой флегмоне достаточен 1 разрез 3-4см.после вскрытия и опорожнения флегмоны внимательно обследуют подлежащую кость для выявления возможного остеомиелита.

Неотложная хирургия

1)Ребенок 3-х лет находится в клинике 5 дней по поводу двусто­ронней полисегментарной пневмонии, правостороннего плеврита. Состояние тяжелое, высоко лихорадит, держится одышка, кашель, переоральный цианоз. Сегодня в 13 часов состояние ребенка резко ухудшилось, очень беспокоится, нарос цианоз, одышка, тахикардия. Дыхание справа резко ослаблено.

Ответ: пиопневмоторакс, (И1 стр 211),

(как осложнение деструктивной пневмонии) . ДИФ.ДИАГ: с врожденными инфицированными легочными кистами: анамнез( при кисте- указание на имевшуюся ранее воздушную полость в легком), и рентген- при кистах есть свободные синусы, в окружение кисты прослеживается легочная ткань. Контуры кисты четкие, круглые. ДИАГНОСТИКА: рентген- в плевральной полости затемнение в нижних отделах, купол диафрагмы и печень недифференцируется. Тень выпота отделена от воздуха горизонтальным уровнем. Легкое поджато к корню. Средостение смещено в здоровую сторону. Если клапаны механизм, то на рентгенерезкое, нарастающее смещениеорганов средостения в здоровую сторону и наличие медиостенальной грыжи. ЛЕЧЕНИЕ: хирургическое в сочетание с общеукрепляющей и АБ терапией. Cразу после поступленя всем детям проводят инфузионную терапию для снятия интоксикации(глюкоза, реополтглюкин, плазма и т.д.) АБ в\в, вит В и С ,карбоксилаза и сердечные средства. Немедленная операция при клапанном механизме: сразу производят прокол гр. стенки тем самым переводя напряженный пиопневмоторокс в открытый. Затем дренирование плевральной полости или радикальная операция. Метод активной аспирации-основной в лечение. Торакоцентез и дренирование плевральной полости проводят под местной анестезией 0.25% р-ра новокаина с АБ.

2)У новорожденного весом 3200 после рождения частая рвота желчью, обезвоживание. Стул с кровью. Состояние тяжелое. Адина­мия. Резкая бледность кожных покровов. Живот втянут, мягкий, на пальпацию реагирует плачем. Тактика педиатра в роддоме. Ваш ди­агноз. Какое необходимо провести обследование. План лечебных мероприятий.

Ответ: С-м Ледда.(НХ стр 158)

(рецидивирующий заворот «средней кишки»)ДИАГНОСТИКА: при пальпаторном ректальном исследовании сфинктер хорошо сокращен, ампула прямой кишки пустая. Рентген- на обзорном снимке брюшной полости ( в вертикальном положении ребенка), видны 2горизонтальный уровня жидкости, соответствующие растянутому желудку и 12перстной кишке. В кишечнике относительно мало газа. Контрастное вещество уточняет диагноз (пер ос взвесь сернокислого бария).Ч\з несколько часов барий распределяется по тонкой кишке, кот. располагается в виде конгломератов. В случаях предполагаемого заворота- ирригография для определения расположения слепой кишки. Если она высоко-то с-м Ледда.ДИФ.ДИАГ:глистная инвазия (боль в области пупка, копрограмма, после консервативного лечения газы отходят -боли прекращаются), лямблиозный холецистит ( локализация в правом подреберье, наличие типчных болевых точек, увеличение печени). ЛЕЧЕНИЕ: только хирургическая, с предварительным промыванием желудка.операция срединной лапоротомии: раскручивание заорота, по необходимости рассечение спаек.

3)Врач неотложной помощи при осмотре дома мальчика 6-ти лет, оперированного 4 месяца назад по поводу острого аппендицита, ди­агностировал спаечную непроходимость

Ответ: поздняя спаечная непроходимость.(НХ стр 192)

ДИАГНОСТИКА: при пальпации прямой кишки расслабление сфинктера заднего прохода и пустая ампула. За пальцем может отойти бесцветная слизь. Рентген: на обзорном снимке видны горизонтальные уровни и малое количество газа в нижних отделах. ЛЕЧЕНИЕ: хирургическое, промедление может привести к некрозу кишечной стенки. Если больной поступил в теч. 12часов после начало симптомов, то предоперационная подготовка служит одновременно и консервативным лечением6 промывание желудка, сифонная клизма, прозерин, производят 2хстронию околопупочную новокаиновую блокаду по Вишневскому. Если за 2-3часа лечения боли не прекратились, стул не отошел, то делают операцию. Брюшную полость широко вскрыавют срединным разрезом (рекомендовано производить по старому рубцу), и устанавливают причину непроходимости. Послеоперационное лечение: перидуальная анестезия в теч. 3-5дней, гормоны 2-3дня, АБ 5-7 дней, сердечные средства.

4)Мальчик 10 лет внезапно в школе почувствовал боли в животе, резко побледнел, пульс был слабого наполнения. Обильная рвота. Живот втянут, резко болезнен, видна в верхней половине живота перистальтика. Стул и газы не отходят, при ректальном исследова­нии ампула прямой кишки пуста, на пальце темная кровь. Ребенок доставлен в приемный покой через 5 часов от начала заболевания..

Ответ: заворот кишки.(кишечная непроходимость из-зи дивертикула Меккеля) (НХ стр 204)

Совсем не то!ДИАГНОСТИКА: Рентген- на обзорном снимке брюшной полости ( в вертикальном положении ребенка), видны 2горизонтальный уровня жидкости, соответствующие растянутому желудку и 12перстной кишке. В кишечнике относительно мало газа. Контрастное вещество уточняет диагноз (пер ос взвесь сернокислого бария).Ч\з несколько часов барий распределяется по тонкой кишке, кот. располагается в виде конгломератов. В случаях предполагаемого заворота- ирригография для определения расположения слепой кишки. Если она высоко-то с-м Ледда. ДИФ.ДИАГ:глистная инвазия (боль в области пупка, копрограмма, после консервативного лечения газы отходят -боли прекращаются), лямблиозный холецистит ( локализация в правом подреберье, наличие типчных болевых точек, увеличение печени). ЛЕЧЕНИЕ: только хирургическая, с предварительным промыванием желудка.операция срединной лапоротомии: раскручивание заорота, по необходимости рассечение спаек.

5)Ребенок 6 месяцев поступил в клинику через 3 часа от начала за­болевания с жалобами на резкое беспокойство, рвоту. При осмотре ребенок периодически (5-7 минут), кричит, сучит ножками, стра­дальческое выражение лица, бледный. Был стул с примесью малоизмененной крови. Известно, что мать накануне давала новую пищу (кашу) в большом количестве.

Ответ: ивагинация .(илеоцекального угла) слепо-ободочная/подвздошно-ободочная.(нх стр 164,166,170,И1 стр346)или толстокишечная (НХ168)

ДИАГНОСТИКА: наличие в брюшной полости опухолевидного образования , кот прощупывается по ходу ободочной кишки. Запустевание правой подвздошной области вследствие смещение слепой кишки. При пальцевом исследование прямой кишки –заметное расслабление сфинктера, пустая ампула, при низком расположении инвагинации можно выявить пальцем «головку» внедренной кишки. ДИФ.ДИАГ: дизентерия ( анамнез, неострое начало, нет острых болей со «светлыми» промежутками, кровь+кал, а при инвагиеации только кровь), абдоминальный с-м при болезни Шенлейна-Геноха (рвота +кровь, кровь+кал, возраст чаще после 3хлет),пептическая язва дивертикула Меркиля или гемангиома кишки ( кровотечению не предшествует болвой синдром, кровотечение обильно, приводяшее к анемии, кровь не содержит слизи, в брюшной полости не выявляется колбасовидная «опухоль»), полипоз толстой кишки (массивное кровотечение, боли нет, стул каловый с примесью алой крови, для уточнения делают ирригографию), закупорка просвета кишки клубком аскарид или опухолью (нет крови из прямой кишки), перекрученная киста брюшной полости (неинтенсивные боли постоянного характера, в первые часы кисту можно прощупать-она округлая и резкоболезненная). ЛЕЧЕНИЕ: ранняя дезинвагинация .Консервативное лечение: открытый способ( в прямую кишку вводятрезиновый катетер присоеденненым баллоном Ричардсона и нагнетают воздух. Закрытое ступенчатое расправление инвагинации по Портному ( в прямую кишку вводят катетер аппарата для дезинвагинации.нагревают обтуратор, нагнетают воздух и делают рентген. Если тонкокишечная или подвздошно-ободочное внедрение-операция. Если толстокишечное-подкожно вводят промедол и атропин и ч\з 30мин приступают к расправлению инвагинации. Операция только при тонкокишечной инвагинации и детей после года.

6)Больная 14 лет поступила в приемный покой с сильными болями в животе, рвотой, высокой температурой, задержкой стула. Во время приступа мечется встает на колени, покрывается холодным потом. Стул и газы не отходят. Известно, что год назад девочка оперирована по поводу флегмонозного аппендицита, осложнившегося нагноением раны.

Ответ: Ответ: поздняя спаечная непроходимость.(НХ стр 193)

ДИАГНОСТИКА: при пальпации прямой кишки расслабление сфинктера заднего прохода и пустая ампула. За пальцем может отойти бесцветная слизь. Рентген: на обзорном снимке видны горизонтальные уровни и малое количество газа в нижних отделах. ЛЕЧЕНИЕ: хирургическое, промедление может привести к некрозу кишечной стенки. Если больной поступил в теч. 12часов после начало симптомов, то предоперационная подготовка служит одновременно и консервативным лечением6 промывание желудка, сифонная клизма, прозерин, производят 2хстронию околопупочную новокаиновую блокаду по Вишневскому. Если за 2-3часа лечения боли не прекратились, стул не отошел, то делают операцию. Брюшную полость широко вскрыавют срединным разрезом (рекомендовано производить по старому рубцу), и устанавливают причину непроходимости. Послеоперационное лечение: перидуальная анестезия в теч. 3-5дней, гормоны 2-3дня, АБ 5-7 дней, сердечные средства.

7)Ребенок 5 лет оперирован в плановом порядке по поводу болезни Гиршпрунга. Через три дня после операции возникли острейшие боли в животе, рвота фонтаном, бледность, слабый пульс, задержка газов, кровянистые выделения из ануса. Живот мягкий, резко болез­ненный, перистальтические шумы отсутствуют. Общее состояние прогрессивно ухудшается, нарастает адинамия.

Ответ: ивагинация . (тонкокишечная?) (НХстр.164,168,170,И1стр346)

ДИАГНОСТИКА: наличие в брюшной полости опухолевидного образования , кот прощупывается по ходу ободочной кишки. Запустевание правой подвздошной области вследствие смещение слепой кишки. При пальцевом исследование прямой кишки –заметное расслабление сфинктера, пустая ампула, при низком расположении инвагинации можно выявить пальцем «головку» внедренной кишки. ДИФ.ДИАГ: дизентерия ( анамнез, неострое начало, нет острых болей со «светлыми» промежутками, кровь+кал, а при инвагиеации только кровь), абдоминальный с-м при болезни Шенлейна-Геноха (рвота +кровь, кровь+кал, возраст чаще после 3хлет),пептическая язва дивертикула Меркиля или гемангиома кишки ( кровотечению не предшествует болвой синдром, кровотечение обильно, приводяшее к анемии, кровь не содержит слизи, в брюшной полости не выявляется колбасовидная «опухоль»), полипоз толстой кишки (массивное кровотечение, боли нет, стул каловый с примесью алой крови, для уточнения делают ирригографию), закупорка просвета кишки клубком аскарид или опухолью (нет крови из прямой кишки), перекрученная киста брюшной полости (неинтенсивные боли постоянного характера, в первые часы кисту можно прощупать-она округлая и резкоболезненная). ЛЕЧЕНИЕ: ранняя дезинвагинация .Консервативное лечение: открытый способ( в прямую кишку вводятрезиновый катетер присоеденненым баллоном Ричардсона и нагнетают воздух. Закрытое ступенчатое расправление инвагинации по Портному ( в прямую кишку вводят катетер аппарата для дезинвагинации.нагревают обтуратор, нагнетают воздух и делают рентген. Если тонкокишечная или подвздошно-ободочное внедрение-операция. Если толстокишечное-подкожно вводят промедол и атропин и ч\з 30мин приступают к расправлению инвагинации. Операция только при тонкокишечной инвагинации и детей после года.

8)У ребенка 5 лет среди полного здоровья возникли острые боли в эпигастральной области, рвота, беспокойство. Стула не было. Темпе­ратура субфебрильная. Живот асимметричен, умеренно вздут, на­пряжен и болезненный. Аускультативно ослабление дыхания слева, смещение тонов сердца вправо, а в брюшной полости отсутствие шума перистальтики. На обзорной рентгенограмме брюшной полости неравномерное распределение газа, уровни жидкости. Над куполом диафрагмы газо­вый пузырь с уровнем, смещение средостения вправо, левое легкое поджато кверху.

Ответ: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, ущемление. (НХ стр 111)+ И1стр253-254

ДИАГНОСТИКА: рентген в переднезаднем и боковом положении, на кот виден газовый пузырь перемещенного желудка с большим горизонтальным уровнем жидкости. Снимки с контрастным веществом (ч\з рот ), кот на снимках оседает выше места ущемления. ЛЕЧЕНИЕ: радикальная операция трансторокальным доступом. Положение больного-на боку, под поясницу валик.в желудок ч\з нос вводят зонд, вскрывают грудную полость-производят гемостаз, грыжевой мешек полностью иссекают, органы вставляют обратно.

9)Мать впервые дала ребенку смесь. Ребенок сосал охотно, но че­рез некоторое время стал беспокоиться, кричит, сучит ножками. Рво­та однократная. Стул со слизью, не переваренный, вокруг стула ро­зовое пятно на пеленке. Приступы болей в животе повторяются не­однократно с большей интенсивностью.Состояние средней тяжести. Температура нормальная. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Постепенно нарастает ин­токсикация.

Ответ: инвагинация . слепо-ободочная\подвздошно-ободочная. (НХ стр164,166,170,И1 стр346)

ДИАГНОСТИКА: наличие в брюшной полости опухолевидного образования , кот прощупывается по ходу ободочной кишки. Запустевание правой подвздошной области вследствие смещение слепой кишки. При пальцевом исследование прямой кишки –заметное расслабление сфинктера, пустая ампула, при низком расположении инвагинации можно выявить пальцем «головку» внедренной кишки. ДИФ.ДИАГ: дизентерия ( анамнез, неострое начало, нет острых болей со «светлыми» промежутками, кровь+кал, а при инвагиеации только кровь), абдоминальный с-м при болезни Шенлейна-Геноха (рвота +кровь, кровь+кал, возраст чаще после 3хлет),пептическая язва дивертикула Меркиля или гемангиома кишки ( кровотечению не предшествует болвой синдром, кровотечение обильно, приводяшее к анемии, кровь не содержит слизи, в брюшной полости не выявляется колбасовидная «опухоль»), полипоз толстой кишки (массивное кровотечение, боли нет, стул каловый с примесью алой крови, для уточнения делают ирригографию), закупорка просвета кишки клубком аскарид или опухолью (нет крови из прямой кишки), перекрученная киста брюшной полости (неинтенсивные боли постоянного характера, в первые часы кисту можно прощупать-она округлая и резкоболезненная). ЛЕЧЕНИЕ: ранняя дезинвагинация .Консервативное лечение: открытый способ( в прямую кишку вводятрезиновый катетер присоеденненым баллоном Ричардсона и нагнетают воздух. Закрытое ступенчатое расправление инвагинации по Портному ( в прямую кишку вводят катетер аппарата для дезинвагинации.нагревают обтуратор, нагнетают воздух и делают рентген. Если тонкокишечная или подвздошно-ободочное внедрение-операция. Если толстокишечное-подкожно вводят промедол и атропин и ч\з 30мин приступают к расправлению инвагинации. Операция только при тонкокишечной инвагинации и детей после года.

10)Ребенок 8 лет поступил в хирургическое отделение в тяжелом состоянии с жалобами на обильную рвоту кровью, слабость, повы­шение температуры до 39. Болен 4 года, перенес гепатит. Не обсле­довался. Лечился у педиатра периодически по поводу хронической печеночной недостаточности. Объективно: мальчик пониженного питания, бледный, легкая желтуха. Живот увеличен, расширена ве­нозная сеть на животе. Печень и селезенка увеличены. Отеков нет. В ан. крови анемия. О каком заболевании можно думать.

Ответ: портальная гипертензия (кровотечение из расширенных вен пищевода).(НХ стр 97)

ЛЕЧЕНИЕ: переливание крови, для этого производят пункцию подключичной вены по Сельдингеру).кол-во крови зависит от состояние ребенка, кол-ва эритроцитов, гематокрита и АД.(200-300мл, в тяжелых случаях 1.5-2литра).прекратить кормление. Парентерально вводить жидкость и вит.В и С. АБ (10-12дней) широкого спектра, увлажненный кислород (для борьба с гипоксией).гормоны (при тяжелых некупирующихся кровотечениях)-преднизалон 1-5мг\кг.для профилактики печеночной недостаточности-1% р-р глутаминовой кислоты. При успешном проведении консервативного лечения кровотечение прекращается. В этом случае капельницу снимают ч\з 24-36часов.Ребенка поят кефиром, молоком, сливками.Наряду с консервативным лечением-механическая остановка6 введение в пищевод обтурирующего зонда Блекмора., раздуваемая манжетка которого прижимает расширенные вены (+седативные средства),если за это время кровотечение не прекратилось-операция-перевязка вен (токакотомия в 7м межреберья слева).

11)У ребенка 5 лет в анамнезе периодические боли в животе, боли очень интенсивные, возникают внезапно среди полного благополу­чия. Нередко приступы болей сопровождаются коллаптоидным со­стоянием, рвотой с примесью желчи. Стула и газов нет. Тахикардия. АД - 100/70 мм. рт. ст. Живот втянут, мягкий, болезненный во всех отделах, больше около пупка. Ректально: прямая кишка пустая, тонус сфинктера снижен.

Ответ: С-м Ледда.(рецидивирующий заворот «средней кишки»)( НХ стр 158)

ДИАГНОСТИКА: при пальпаторном ректальном исследовании сфинктер хорошо сокращен, ампула прямой кишки пустая. Рентген- на обзорном снимке брюшной полости ( в вертикальном положении ребенка), видны 2горизонтальный уровня жидкости, соответствующие растянутому желудку и 12перстной кишке. В кишечнике относительно мало газа. Контрастное вещество уточняет диагноз (пер ос взвесь сернокислого бария).Ч\з несколько часов барий распределяется по тонкой кишке, кот. располагается в виде конгломератов. В случаях предполагаемого заворота- ирригография для определения расположения слепой кишки. Если она высоко-то с-м Ледда.ДИФ.ДИАГ:глистная инвазия (боль в области пупка, копрограмма, после консервативного лечения газы отходят -боли прекращаются), лямблиозный холецистит ( локализация в правом подреберье, наличие типчных болевых точек, увеличение печени). ЛЕЧЕНИЕ: только хирургическая, с предварительным промыванием желудка.операция срединной лапоротомии: раскручивание заорота, по необходимости рассечение спаек.

12)У ребенка 10 мес. Резко снижен аппетит, гипотрофия, анемия, увеличен живот. Печень и селезенка на уровне пупка. Известно, что в периоде новорожденности перенес пупочный сепсис.

Ответ: портальная гипертензия?? (кровотечение из расширенных вен пищевода).

ЛЕЧЕНИЕ: переливание крови, для этого производят пункцию подключичной вены по Сельдингеру).кол-во крови зависит от состояние ребенка, кол-ва эритроцитов, гематокрита и АД.(200-300мл, в тяжелых случаях 1.5-2литра).прекратить кормление. Парентерально вводить жидкость и вит.В и С. АБ (10-12дней) широкого спектра, увлажненный кислород (для борьба с гипоксией).гормоны (при тяжелых некупирующихся кровотечениях)-преднизалон 1-5мг\кг.для профилактики печеночной недостаточности-1% р-р глутаминовой кислоты. При успешном проведении консервативного лечения кровотечение прекращается. В этом случае капельницу снимают ч\з 24-36часов.Ребенка поят кефиром, молоком, сливками.Наряду с консервативным лечением-механическая остановка6 введение в пищевод обтурирующего зонда Блекмора., раздуваемая манжетка которого прижимает расширенные вены (+седативные средства),если за это время кровотечение не прекратилось-операция-перевязка вен (токакотомия в 7м межреберья слева).

13)Мальчик 9 лет попал под колесо автомобиля. Не мог встать. Дос­тавлен, машиной «скорой помощи», минуя приемный покой, в тяже­лом состоянии, в сознании. Выражена бледность, тахикардия, возбу­ждение, жалуется на боли в животе. В паховых областях гематомы. Живот напряжен, болезнен.

Ответ: закрытая травма ЖКТ ,внутрибрюшное кровотечение. Шок. (НХ стр 256)

ДИАГНОСТИКА: лабораторно: умеренная анемия и лейкоцитоз со сдвигом влево. Рентген: обзорный снимок в вертикальном положении или в латеропозиции. Свободный газ в брюшной полости является абсолютным признаком разрыва полого органа. ЛЕЧЕНИЕ: неотложное операция после кратковременной интенсивной терапии ( вывод из шокового состояния). В неясных случаях необходимо наблюдение в течение 2-4часов. Лечение начинают с противошоковые мероприятий (анальгезия инголяцией метоксифлурана, центральные холинолитики (амизил,метамизил; в\в ведение жидкости белкового кровезаменителя-полиглюкин, плазма, альбумин; 20%глю с инсулином;вит В6 и кокарбоксилазой 10-20мг\кг) . После этого состояние становиться лучше, диагноз становиться более четким и делается операция. Эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием. Техника- срединный верхний разрез от мечевидного отростка до пупка.

14)Ребенок упал с велосипеда, ударился животом об руль. Сознания не терял, но стал вялым, была рвота. Мальчик доставлен машиной «скорой помощи». Жалуется на боли в животе, повышение темпера­туры до 39. Стула не было. Состояние прогрессивно ухудшается, нарастает интоксикация. При осмотре: живот болезнен во всех отде­лах, больше в верхней половине, но мягкий. Симптом Щеткина -Блюмберга слабо положительный. .

Ответ: травма поджелудочной железы (НХ стр 250).

ДИАГНОСТИКА:пульс частый, слабый. Рвота «кофейной гущей». Часто «2х моментное « течение-сначало боль, потом несколько часов-норма, затем внезапное ухудшение. Лабораторно: необходимо делать анализы каждые 4-6 часов.повышение концентрации амилазы- ч\з 24-72 часа, в теч. Этого времени проводят исследование ферментов поджелудочной. Концентрация липазы крови повышается на 2-3 сутки. Рентген: если возможно сделать в вертикальном положении, то на обзорном снимке скопление жидкости в желужке, толстой и тонкой кишке по левому верхнему отделу живота. ДИФ.ДИАГ: разрыв желудка, подкожный разрыв 12типерстной. ЛЕЧЕНИЕ: парентеральное питание, АБ, контроль за динамикой амилазы мочи и крови. Если нет эффекта- срочная диагностическая лапаротомия. Техника -срединая лапаротомия. Ушиб железы сопровождается отеком и кровоизлиянием. Тогда 0.25% р-р новокаина с АБ (15-25мл) в парипанкреатическую клетчатку. Надрыв капсулы железы подлежит ушиванию отдельными узловатыми швами тонкими капроновыми нитями с дополнительной перитонизацией сальника.Поизводят блокаду окружающих тканей 0.25% новокаином и АБ. Глубокие разрывы-избирательная тактика. ОСЛОЖНЕНИЯ: раннии:травматический панкреатит (1-3сут), раннии отсроченные- свищ поджелудочной, панкреатит, «ложная» киста.

15)На 4 сутки после операции аппендэктомии у девочки 11 лет поя­вились сильные приступообразные боли в животе. Рвота застойным содержимым, задержка стула и газов. Живот вздут, болезненный во всех отделах. Ответ: ранняя спаечно- кишечная непроходимость (простая форма).( НХ стр 184,186)

ДИАГНОСТИКА: равномерное вздутие живота, аускультативно- слабые кишечные шумы, пальпация болезненна,над участками вздутия тимпанический звук. поглаживание брюшной стенки усиливает перистальтику и боль. Самостоятельного стула нет, ч\з сифонную клизму небольшое кол-во кала, слизи и газов. Рентген:на обзорных снимках множественные горизонтальные уровни и газовые пузыри в растянутых кишечных петлях. ЛЕЧЕНИЕ: парентеральной питание, впервую очередь направлено на ликвидацию паретического компонента непроходимости. Промыване желудка 2% содоым раствором, сифонная клизма, в\в гипертонический раствор поваренной соли и прозерин. Весь комплекс проводят ч\з каждые 2.5-3 часа в теч. 10-12часов. Операция- брюшную полость разрзают в нижнебоковом отделе (4-5см), накладывают энтеростому на раздутую газом петлю кишки.

16)Девочка 2-х месяцев беспокоится, кричит, сучит ножками. Была один раз рвота. Родители заметили припухлость в правой паховой области, очень болезненную.

Ответ: ущемленная паховая грыжа. (НХ стр 124)

ДИФ.ДИАГ: остро развившаяся водянка и перекручивание семенного канатика, паховый лимфаденит. В любом случае срочная операция:показания:1)когда неизвестен анамнез и с момента ущемления прошло больше 12часов.2) при наличии воспалительных изменений в области грыжевого выпячивания,3) у девочек. Если нет показаний к операции: пентопон, теплая ванна на 10-15мин.если в течение часа не полегчало-операция. Если ребенок поступил с абсолютными показаниями-предоперационной подготовки не требуется . Если нет, то- в\в капельно 10% глюкозу, трансфузия крови, жаропонижающие и сердечные средства. Операция-ликвидация ущемления и радикальная пластика пахового канала. После операции 3 дня АБ.

17)Ребенок 10 лет поступил в приемный покой в тяжелом состоянии с жалобами на обильную рвоту кровью. Кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, пульс частый слабого наполнения. Стул был черного цвета, жидкий. Из анамнеза известно, что ребенок перенес сепсис. Увеличение печени + 4 см.

Ответ:портальная гипертензиякровотечение из расширенных вен пищевода.(НХ стр 97)ЛЕЧЕНИЕ: переливание крови, для этого производят пункцию подключичной вены по Сельдингеру).кол-во крови зависит от состояние ребенка, кол-ва эритроцитов, гематокрита и АД.(200-300мл, в тяжелых случаях 1.5-2литра).прекратить кормление. Парентерально вводить жидкость и вит.В и С. АБ (10-12дней) широкого спектра, увлажненный кислород (для борьба с гипоксией).гормоны (при тяжелых некупирующихся кровотечениях)-преднизалон 1-5мг\кг.для профилактики печеночной недостаточности-1% р-р глутаминовой кислоты. При успешном проведении консервативного лечения кровотечение прекращается. В этом случае капельницу снимают ч\з 24-36часов.Ребенка поят кефиром, молоком, сливками.Наряду с консервативным лечением-механическая остановка6 введение в пищевод обтурирующего зонда Блекмора., раздуваемая манжетка которого прижимает расширенные вены (+седативные средства),если за это время кровотечение не прекратилось-операция-перевязка вен (токакотомия в 7м межреберья слева).

18)Ранение ножом грудной клетки слева у мальчика 14 лет, достав­лен с улицы в тяжелом состоянии, бледен, стонет. Выраженная одышка, чувство страха. Нарастающая подкожная эмфизема слева. АД 100/60 мм. рт. ст. Пульс 160 уд. В 1 мин. Слабого наполнения. При аускультации слева дыхание резко ослаблено.

Ответ: гемопневмоторакс.(И2 стр 159)

ДИАГНОСТИКА: перкуторно- укорочение перкуторного звука и ослабление дыхание в нижних отделах в вертикальном положении, брадикардия, затем тахикардия.при вдохе слышен шум засасываемого ч\з рану воздуха. Часто сопроваждантся плевропульмональным шоком (бледность кожи, синюшность губ, затруднение дыхания и резкая одышка, мучительный кашель, часты и слабый пульс). ЛЕЧЕНИЕ: открытый пневмоторакс необходимо превратить в закрытый путем срочного наложения окклюзионной повязки (стягивание краев раны полосками липкого пластыря с наложением плотной асептическом повязки). Главная цель повязки-прекращение поступления воздуха в плевральной полости.показана срочная операция.

19)У мальчика 7 лет в приемном покое поставлен диагноз острый аппендицит, перитонит.

Ответ: аппендикулярный перитонит.лечение( НХстр 276,284,286)

опорожнение желудка зондом, премедикация, операционная подготовка направлена на борьбу с интоксикацией, эксикозом, гипертермией. Ребенку пунктируют подключичную вену по методу Сельдингера и начинают внутривенное капельное вливание 10% раствора глю с инсулином (на 1 ед инсулина 4г сухой глюкозы)+ вит В1,6 и С.количество вводимой жидкости рассчитывается по формуле Рачева: гемотокрит ребенка - гемотокрит норма\100-гемотокрит норма * масса тела\5.борьба с гиповолемией и «централизацией2 кровообращения осуществляется влиянием высокомолекулярных препаратов (кровь, плазма:15-20мл\кг полиглюкин, поливинол, альбумин: 10мл\кг). снижение токсического воздействия-антигистамины (супрастин,пипольфен, димелрол, диазолин). Для снижения токсикоза и устранения токсического воздействия-трасилол. Для снижения температуры-антипиретики, физическое охлождение. при нарушении ССС-сердечные средства-постоянно увлажняющий кислород и АБ широкого спектра.При тяжелом перитоните-АБ в\в. В период подготовки-измерение гаметокрита, ОЦК,КОС, ионограмма, белки, белковые фракции. Подготовка 2-6часов.

20) Месяц назад выписан по выздоровлении мальчик 8 лет домой после перенесенного гангренозного аппендицита ,перитонита. Сего­дня внезапно появились интенсивные приступообразные боли в жи­воте, многократная рвота, урчание в животе. Стула не было. Газы не отходят. Живот мягкий, видимая перистальтика, разлитая болезнен­ность по всему животу.

Ответ: ранняя отсроченная спаечная непроходимость.(НХстр 187).

ДИАГНОСТИКА: равномерное вздутие живота, аускультативно- слабые кишечные шумы, пальпация болезненна,над участками вздутия тимпанический звук. поглаживание брюшной стенки усиливает перистальтику и боль. Самостоятельного стула нет, ч\з сифонную клизму небольшое кол-во кала, слизи и газов. Рентген:на обзорных снимках множественные горизонтальные уровни и газовые пузыри в растянутых кишечных петлях. ЛЕЧЕНИЕ: парентеральной питание, впервую очередь направлено на ликвидацию паретического компонента непроходимости. Промыване желудка 2% содоым раствором, сифонная клизма, в\в гипертонический раствор поваренной соли и прозерин. Весь комплекс проводят ч\з каждые 2.5-3 часа в теч. 10-12часов. Операция- брюшную полость разрзают в нижнебоковом отделе (4-5см), накладывают энтеростому на раздутую газом петлю кишки.

21)Ребенок 8 лет поступил в клинику с жалобами на острые боли в животе справа, постоянные, нарастающие по интенсивности. Извест­но, что заболел остро, повысилась температура до 38, была два раза рвота пищей, кашицеобразный стул однократно. Ночь спал беспо­койно. В анамнезе операция в возрасте б месяцев по поводу инваги­нации. При осмотре живот мягкий, болезненный в правой половине, особенно в правой подвздошной области, здесь же напряжение мышц.

Ответ: острый аппендицит. (НХ стр 271,279,283)

ДИАГНОСТИКА: ректальный осмотр- можно выявить нависание, инфильтрат в брюшной полости.лабороторно-повышений лейкоцитов (10-15 на 10 в9), СОЭ повышается , если поздно диагностировать, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увелич. палочкоядерных нейтрофилов. В моче-только при резковыраженной интоксикации появляется белок, эритроциты и гиалиновые цилиндры. Рентген: в правой подвздошной области негомогенное, малоинтенсивное затемнение, вздутие петель подвздошной, наличие жидкости в слепой кишке.ДИФ.ДИАГ: плевропневмония, глистная инвазия (боли приступные, разлитая болезненность больше около пупка и в области спазмированной сигмовидной кишки. Назначают гипертоническую клизму: после отхождения газов и стула Оли купируются), холецистит (боли в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку и плечо, иногда прощупывается увеличенный желчный пузырь), панкреатит(мучительная упорная рвота, боли в эпигастрии и иррадиируют в область спины слева), инфекционный гепатит ( иктеричность склер, моча темной окраски и обесцвеченный стул), дизентерия (диспептические расстройства начинаются сразу, боли приступообразные -тенезмы),аденовирусная инф., почечная колика, предменструальный период, корь, ветряная оспа, свинка. ОСЛОЖНЕНИЯ: разлитой перитонит и аппендикулярный инфильтрат. ЛЕЧЕНИЕ:ранняя операция. Единственное противопоказание - наличие плотного неподвижного инфильтрата. Операция- ретроградная аппендоктомия. Слепую кишку максимально подтягивают в рану, находят основание отростка и перевязывают его лигатурой. Отступают от лигатуры 0.5см и пересекают отросток. Культю обрабатывают йодом и зашивают кисетным швом. После операции –противовоспалительная, и стимулирующая терапия. Предупреждение легочной недостаточности (возвышенное положение ребенка, оксигенотерапия, лечебная дых. гимнастика, горчичники, УВЧ), парентеральное питание и дезинтоксикационная терапия 2-3дня (подключичная или бедренная вена), АБ ( в первые дни АБ широкого спектра, в\в в брюшную полость на 5-7дней), опорожнение желудка , борьба с парезом кишечника с помощью эпидуральной анастезии. НЕОТЛОЖКА: при наличие осложнений (перитонит) пунктируют подключичную вену по методу Сельдингера и начинают в\в капельно вливание 10% р-ра глю с инсулином (1ЕД инсулина на 4г сухой глю), с добавление вит С,В1 и 6

22)Ребенок упал с велосипеда, ударился животом о руль. Сознание не терял, доставлен машиной «скорой помощи», жалуется на боли в животе, повышение температуры до 39, стула не было. Состояние прогрессивно ухудшается, нарастает интоксикация. При осмотре живот болезненный во всех отделах, больше в верхней половине, но мягкий. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный.

Ответ: травма поджелудочнойжелезы(НХ стр 250)

.ДИАГНОСТИКА:пульс частый, слабый. Рвота «кофейной гущей». Часто «2х моментное « течение-сначало боль, потом несколько часов-норма, затем внезапное ухудшение. Лабораторно: необходимо делать анализы каждые 4-6 часов.повышение концентрации амилазы- ч\з 24-72 часа, в теч. Этого времени проводят исследование ферментов поджелудочной. Концентрация липазы крови повышается на 2-3 сутки. Рентген: если возможно сделать в вертикальном положении, то на обзорном снимке скопление жидкости в желужке, толстой и тонкой кишке по левому верхнему отделу живота. ДИФ.ДИАГ: разрыв желудка, подкожный разрыв 12типерстной. ЛЕЧЕНИЕ: парентеральное питание, АБ, контроль за динамикой амилазы мочи и крови. Если нет эффекта- срочная диагностическая лапаротомия. Техника -срединая лапаротомия. Ушиб железы сопровождается отеком и кровоизлиянием. Тогда 0.25% р-р новокаина с АБ (15-25мл) в парипанкреатическую клетчатку. Надрыв капсулы железы подлежит ушиванию отдельными узловатыми швами тонкими капроновыми нитями с дополнительной перитонизацией сальника.Поизводят блокаду окружающих тканей 0.25% новокаином и АБ. Глубокие разрывы-избирательная тактика. ОСЛОЖНЕНИЯ: раннии:травматический панкреатит (1-3сут), раннии отсроченные- свищ поджелудочной, панкреатит, «ложная» киста.

23)Мальчик 10 лет упал с дерева высотой около 2-х метров. Почув­ствовал боль в животе, не мог встать сразу, было нарушение зрения, затруднение дыхания, но через несколько минут всё прошло, сам пришел домой. Постепенно боли в животе стихли. Живот при осмот­ре врачом неотложной помощи был мягким, но болезненный в левой половине. Боли иррадиировали в левую лопатку, руку. Мочился нормально.

Ответ: травма селезенки.Шок 1ст.(НХ стр 229)

ДИАГНОСТИКА: лабораторно: общее кол-во лейкоцитов повышено, затем снижается, а концу 1х суток приходит в норму. Лейкоцитоз нейтрофильный, со сдвигом влево.СОЭ увеличивается на 2х сутках.Рентген:ограничение подвижности купола диафрагмы и неполное развертывание реберно-диафрагмального синуса слева. Иногда затемнение в левой половине брюшной полости и более высокое расположение воздушного пузыря желужка. ДИФ.ДИАГ: повреждение печени( более тяжелое общее состояние, боли справа, перкуторно свободная жидкость),разрыв кишечника (картина наростающего перитонита, свободный газ),острый аппенд. .ЛЕЧЕНИЕ: Лечение начинают с противошоковые мероприятий (анальгезия инголяцией метоксифлурана, центральные холинолитики (амизил,метамизил; в\в ведение жидкости белкового кровезаменителя-полиглюкин, плазма, альбумин; 20%глю с инсулином;вит В6 и кокарбоксилазой 10-20мг\кг). Только операция (удаление селезенки)под защитным переливанием крови. Предоперационная подготовка: трансфузия крови 250-300мл

24)Школьник 12 лет получил удар ногой в живот, была кратковре­менная (1 мин.) потеря сознания, рвота. Ребенок доставлен в тяжелом состоянии в приемный покой. Жалобы на боли в животе, бледен, АД - 100/60 мм. рт. ст. Тахикардия, гипотония. Живот напряжен, болез­нен.

Ответ: тупая травма живота.(НХ стр 256)

ДИАГНОСТИКА: притупление перкуторного звука в отлогих местах, перемещающаеся при смене положения. Укорочение перкуторного звука не изменяется при смене положения (с-м Джойса),при ректальном исследовании-болезненность переднего свода или его нависание. Заостренные черты лица, густо обложенный язык.Рентген: свободный газ м\у печенью и куполом диафрагмы. Кровь:снижение гемоглобина, эритроцитов, но незначительно. ЛЕЧЕНИЕ: оперативное, лапоротомия и противошоковая терапия. (анальгезия инголяцией метоксифлурана, центральные холинолитики (амизил,метамизил; в\в ведение жидкости белкового кровезаменителя-полиглюкин, плазма, альбумин; 20%глю с инсулином;вит В6 и кокарбоксилазой 10-20мг\кг)

25)Ребенок упал с высоты. Не мог встать, жалобы на боли в животе и области таза. Бледен, пульс частый, возбужден.

Ответ: тупая травма живота(НХ стр256)+.(перелом таза?И2стр118)

ДИАГНОСТИКА: притупление перкуторного звука в отлогих местах, перемещающаеся при смене положения. Укорочение перкуторного звука не изменяется при смене положения (с-м Джойса),при ректальном исследовании-болезненность переднего свода или его нависание. Заостренные черты лица, густо обложенный язык.Рентген: свободный газ м\у печенью и куполом диафрагмы. Кровь:снижение гемоглобина, эритроцитов, но незначительно. ЛЕЧЕНИЕ: оперативное, лапоротомия и противошоковая терапия. (анальгезия инголяцией метоксифлурана, центральные холинолитики (амизил,метамизил; в\в ведение жидкости белкового кровезаменителя-полиглюкин, плазма, альбумин; 20%глю с инсулином;вит В6 и кокарбоксилазой 10-20мг\кг)

26)Ребенок 8 месяцев болен 3 суток, стал внезапно беспокоиться, была многократная рвота, бледность, адинамия. Стул с кровью в виде смородинового желе. Живот вздут, мягкий, болезненный. Из ануса выпадает «кишка». .

Ответ: ивагинация .подвздошно-ободочная.(двойная, «сложная» с вовлечением слепой и др отд толстой кишки)( НХ стр 166+169(толст),174),

ДИАГНОСТИКА: наличие в брюшной полости опухолевидного образования , кот прощупывается по ходу ободочной кишки. Запустевание правой подвздошной области вследствие смещение слепой кишки. При пальцевом исследование прямой кишки –заметное расслабление сфинктера, пустая ампула, при низком расположении инвагинации можно выявить пальцем «головку» внедренной кишки. ДИФ.ДИАГ: дизентерия ( анамнез, неострое начало, нет острых болей со «светлыми» промежутками, кровь+кал, а при инвагиеации только кровь), абдоминальный с-м при болезни Шенлейна-Геноха (рвота +кровь, кровь+кал, возраст чаще после 3хлет),пептическая язва дивертикула Меркиля или гемангиома кишки ( кровотечению не предшествует болвой синдром, кровотечение обильно, приводяшее к анемии, кровь не содержит слизи, в брюшной полости не выявляется колбасовидная «опухоль»), полипоз толстой кишки (массивное кровотечение, боли нет, стул каловый с примесью алой крови, для уточнения делают ирригографию), закупорка просвета кишки клубком аскарид или опухолью (нет крови из прямой кишки), перекрученная киста брюшной полости (неинтенсивные боли постоянного характера, в первые часы кисту можно прощупать-она округлая и резкоболезненная). ЛЕЧЕНИЕ: ранняя дезинвагинация .Консервативное лечение: открытый способ( в прямую кишку вводятрезиновый катетер присоеденненым баллоном Ричардсона и нагнетают воздух. Закрытое ступенчатое расправление инвагинации по Портному ( в прямую кишку вводят катетер аппарата для дезинвагинации.нагревают обтуратор, нагнетают воздух и делают рентген. Если тонкокишечная или подвздошно-ободочное внедрение-операция. Если толстокишечное-подкожно вводят промедол и атропин и ч\з 30мин приступают к расправлению инвагинации. Операция только при тонкокишечной инвагинации и детей после года

27)Ребенок 4-х месяцев среди полного здоровья 3 часа назад стал резко беспокоиться, сучить ножками. Была 1 раз рвота Стул скудный не переваренный, с примесью мало измененной крови. Температура нормальная. Живот мягкий, безболезненный. Над пупком пальпиру­ется эластичное колбасовидное, болезненное образование.

Ответ: ивагинация(НХ стр 164,166,170,174). ДИАГНОСТИКА: наличие в брюшной полости опухолевидного образования , кот прощупывается по ходу ободочной кишки. Запустевание правой подвздошной области вследствие смещение слепой кишки. При пальцевом исследование прямой кишки –заметное расслабление сфинктера, пустая ампула, при низком расположении инвагинации можно выявить пальцем «головку» внедренной кишки. ДИФ.ДИАГ: дизентерия ( анамнез, неострое начало, нет острых болей со «светлыми» промежутками, кровь+кал, а при инвагиеации только кровь), абдоминальный с-м при болезни Шенлейна-Геноха (рвота +кровь, кровь+кал, возраст чаще после 3хлет),пептическая язва дивертикула Меркиля или гемангиома кишки ( кровотечению не предшествует болвой синдром, кровотечение обильно, приводяшее к анемии, кровь не содержит слизи, в брюшной полости не выявляется колбасовидная «опухоль»), полипоз толстой кишки (массивное кровотечение, боли нет, стул каловый с примесью алой крови, для уточнения делают ирригографию), закупорка просвета кишки клубком аскарид или опухолью (нет крови из прямой кишки), перекрученная киста брюшной полости (неинтенсивные боли постоянного характера, в первые часы кисту можно прощупать-она округлая и резкоболезненная). ЛЕЧЕНИЕ: ранняя дезинвагинация .Консервативное лечение: открытый способ( в прямую кишку вводятрезиновый катетер присоеденненым баллоном Ричардсона и нагнетают воздух. Закрытое ступенчатое расправление инвагинации по Портному ( в прямую кишку вводят катетер аппарата для дезинвагинации.нагревают обтуратор, нагнетают воздух и делают рентген. Если тонкокишечная или подвздошно-ободочное внедрение-операция. Если толстокишечное-подкожно вводят промедол и атропин и ч\з 30мин приступают к расправлению инвагинации. Операция только при тонкокишечной инвагинации и детей после года.

28)Ребенок 7 месяцев болен около 2 суток. Внезапно стал беспоко­иться, «сучит» ножками. Боли носили кратковременный характер, прекращались и возникали вновь, сопровождаясь рвотой. Живот умеренно вздут,болезненный при пальпации. При осмотреperrectum: ампула прямой кишки пуста,темная кровьи слизь.Ответ: ивагинация (?тонкокишечная) НХ стр 168,170,174)+перитонит?.

ДИАГНОСТИКА: наличие в брюшной полости опухолевидного образования , кот прощупывается по ходу ободочной кишки. Запустевание правой подвздошной области вследствие смещение слепой кишки. При пальцевом исследование прямой кишки –заметное расслабление сфинктера, пустая ампула, при низком расположении инвагинации можно выявить пальцем «головку» внедренной кишки. ДИФ.ДИАГ: дизентерия ( анамнез, неострое начало, нет острых болей со «светлыми» промежутками, кровь+кал, а при инвагиеации только кровь), абдоминальный с-м при болезни Шенлейна-Геноха (рвота +кровь, кровь+кал, возраст чаще после 3хлет),пептическая язва дивертикула Меркиля или гемангиома кишки ( кровотечению не предшествует болвой синдром, кровотечение обильно, приводяшее к анемии, кровь не содержит слизи, в брюшной полости не выявляется колбасовидная «опухоль»), полипоз толстой кишки (массивное кровотечение, боли нет, стул каловый с примесью алой крови, для уточнения делают ирригографию), закупорка просвета кишки клубком аскарид или опухолью (нет крови из прямой кишки), перекрученная киста брюшной полости (неинтенсивные боли постоянного характера, в первые часы кисту можно прощупать-она округлая и резкоболезненная). ЛЕЧЕНИЕ: ранняя дезинвагинация .Консервативное лечение: открытый способ( в прямую кишку вводятрезиновый катетер присоеденненым баллоном Ричардсона и нагнетают воздух. Закрытое ступенчатое расправление инвагинации по Портному ( в прямую кишку вводят катетер аппарата для дезинвагинации.нагревают обтуратор, нагнетают воздух и делают рентген. Если тонкокишечная или подвздошно-ободочное внедрение-операция. Если толстокишечное-подкожно вводят промедол и атропин и ч\з 30мин приступают к расправлению инвагинации. Операция только при тонкокишечной инвагинации и детей после года.