Грануляционная ткань

В зависимости от характера ранения, степени развития микрофлоры, особенностей нарушения иммунного ответа рассматривают три классических типа заживления ран:

- заживление первичным натяжением,

- заживление вторичным натяжением,

- заживление под струпом.

Заживление первичным натяжением (sanatio per primam intentionem) является наиболее экономичным и функционально выгодным, оно проис­ходит в более короткие сроки с образованием тонкого, относительно проч­ного рубца.

Первичным натяжением заживают операционные раны, когда края раны соприкасаются друг с другом (соединены швами). Количество некротических тканей в ране при этом небольшое, воспаление выражено незначительно.

После стихания явлений воспаления и очищения раны от нежизнес­пособных клеток в фазе регенерации между стенками раневого канала формируются соединительнотканные сращения за счет образуемого фибробластами коллагена и прорастающих сосудов. Одновременно происхо­дит нарастание эпителия с краев раны, что служит барьером для проник­новения микробов.

Случайные поверхностные раны небольшого размера с расхождени­ем краев до 1 см также могут заживать первичным натяжением без нало­жения швов. Это происходит из-за сближения краев под воздействием отека окружающих тканей, а в дальнейшем их удерживает образующая­ся «первичная фибриновая спайка».

Таким образом, при данном способе заживления между краями и стен­ками раны никакой полости нет, и образующаяся ткань служит лишь для фиксации и укрепления срастающихся поверхностей.

Первичным натяжением заживают только неинфицированные раны: асептические операционные или случайные раны с незначительным ин­фицированием, если микроорганизмы погибают в течение первых часов после повреждения.

Развитию инфекционного осложнения в ране способствует наличие субстрата для жизнедеятельности микробных агентов. Таковыми могут быть гематома, обилие некротических тканей, наличие инородного тела. Гематома, кроме питательной среды для микроорганизмов, является так­же фактором, обеспечивающим отсутствие плотного соприкосновения стенок раны. Инородное тело, имеющееся в ране, может служить источ­ником инфекции и вызывать реакцию отторжения, сопровождающуюся выраженным, длительно текущим воспалением и некрозом окружающих тканей.

Для заживления первичным натяжением необходимо отсутствие фак­торов, нарушающих общее состояние пациента и отрицательно влияю­щих на течение раневого процесса.

Таким образом, для того чтобы рана зажила первичным натяжени­ем, необходимо соблюдение следующих условий:

- отсутствие в ране инфекции,

- плотное соприкосновение краев раны,

- отсутствие гематом и инородных тел в ране,

- отсутствие в ране некротических тканей,

- удовлетворительное общее состояние больного (отсутствие общих неблагоприятных факторов).

Заживление первичным натяжением проходит в кратчайшие сроки, практически не приводит к развитию осложнений и вызывает меньшие функциональные изменения. Это наилучший тип заживления ран, к ко­торому всегда нужно стремиться, а значит, соблюдать необходимые для этого условия.

Заживление вторичным натяжением (sanatio per secundam inten­tionеm) — заживление через нагноение, через развитие грануляционной ткани. В этом случае заживление происходит после выраженного воспалительного процесса, в результате которого рана очищается от не­кроза.

Условия заживления вторичным натяжением:

- значительное микробное загрязнение раны,

- значительный по размерам дефект кожных покровов,

- наличие в ране инородных тел, гематомы,

- наличие некротических тканей,

- неблагоприятное состояние организма больного.

При вторичном натяжении также присутствуют три фазы заживле­ния, каждая из которых имеет определенные отличия.

Особенности фазы воспаления

В первом периоде явления воспаления выражены гораздо больше и очищение раны протекает намного длительнее. Фагоцитоз и лизис девитализированных в результате травматизации или действия микроорга­низмов клеток вызывает значительную концентрацию токсинов в окру­жающих тканях, усиливая воспаление и ухудшая микроциркуляцию. Рану с развившейся в ней инфекцией характеризует не только нахождение в ней большого количества микробов, а и их инвазия в окружающие рану ткани. На границе проникновения микроорганизмов образуется выраженный лейкоцитарный вал. Он способствует отграничению здо­ровых тканей от инфицированных. Постепенно происходит демарка­ция, лизис, секвестрация и отторжение нежизнеспособных тканей. Рана постепенно очищается. По мере расплавления участков некроза и вса­сывания продуктов распада нарастает интоксикация всего организма. Об этом свидетельствуют все общие проявления, характерные для раз­вития раневой инфекции. Длительность протекания первой фазы за­живления зависит от объема повреждений, характеристики микрофло­ры, состояния организма и его сопротивляемости. В результате в конце первой фазы после лизиса и отторжения некротических тканей образу­ется раневая полость и наступает вторая фаза — фаза регенерации, осо­бенность которой заключается в возникновении и развитии грануля­ционной ткани.

Строение и функции грануляционной ткани

При заживлении вторичным натяжением во второй фазе раневого про­цесса образовавшаяся полость заполняется грануляционной тканью.

Грануляционная ткань (granulum — зерно) — особый вид соединительной ткани, образующийся только при заживлении ран по типу вторичного натя­жения, способствующий быстрому закрытию ранево­го дефекта. В норме, без повреждения, в организме нет грануляционной ткани.

ОБРАЗОВАНИЕ ГРАНУЛЯЦИОННОЙ ТКАНИ

Четкой границы перехода первой фазы во вторую обычно не наблю­дается. Важное значение в образовании грануляций имеет рост сосу­дов. При этом вновь образующиеся капилляры под давлением поступа­ющей в них крови приобретают направление из глубины на поверхность и, не находя противоположной стенки раны (в результате первой фазы образовалась раневая полость), делают крутой изгиб и возвращаются обратно в дно или стенку раны, из которой первоначально росли. Обра­зуются капиллярные петли. В области этих петель из капилляров миг­рируют форменные элементы, образуются фибробласты, дающие рост соединительной ткани. Таким образом рана заполняется мелкими гра­нулами соединительной ткани, в основании которых лежат петли ка­пилляров.

Островки грануляционной ткани появляются в еще полностью не очи­стившейся ране, на фоне участков некроза уже на 2-3 сутки. На 5-е сут­ки рост грануляционной ткани становится весьма ощутимым.

Грануляционная ткань может образоваться в ране и без присоедине­ния инфекции. Это происходит в тех случаях, когда диастаз между кра­ями раны превышает 1 см и капилляры, растущие из одной стенки раны, также не достигают другой и образуют петли.

Развитие грануляционной ткани — принципиальное отличие за­живления вторичным натяжением от заживления первичным натяже­нием.

Грануляции представляют собой нежные ярко-розовые мелкозерни­стые блестящие образования, которые способны быстро расти и обиль­но кровоточить при незначительном повреждении. Грануляции развиваются из стенок и дна раны, стремясь быстро заполнить собой весь раневой дефект.

СТРОЕНИЕ ГРАНУЛЯЦИОННОЙ ТКАНИ

В строении грануляционной ткани различают 6 слоев, каждый из ко­торых несет свою определенную функциональную нагрузку.

Поверхностный лейкоцитарно-некротический слой. Состоит из лейкоцитов, детрита и слущивающихся клеток. Он существует в течение всего периода заживления раны.

Слой сосудистых петель. Содержит помимо сосудов полибласты. При длительном течении раневого процесса в этом слое могут об­разоваться коллагеновые волокна, располагающиеся параллель­но поверхности раны.

Слой вертикальных сосудов. Построен из периваскулярных эле­ментов и аморфного межуточного вещества. Из клеток этого слоя образуются фибробласты. Этот слой наиболее выражен в ранний период заживления раны.

Созревающий слой — по существу, более глубокая часть преды­дущего слоя. Здесь околососудистые фибробласты принимают го­ризонтальное положение и отходят от сосудов, между ними раз­виваются коллагеновые и аргирофильные волокна. Этот слой, характеризующийся полиморфизмом клеточных образований, остается одинаковым по толщине в течение всего процесса зажив­ления раны.

Слой горизонтальных фибробластов. Непосредственное продол­жение предыдущего слоя. Он состоит из более мономорфных кле­точных элементов, богат коллагеновыми волокнами и постепен­но утолщается.

Фиброзный слой. Отражает процесс созревания грануляций.

ЗНАЧЕНИЕ ГРАНУЛЯЦИОННОЙ ТКАНИ

Роль всей грануляционной ткани заключается в следующем:

- замещение раневого дефекта: является основным пластическим ма­териалом, быстро заполняющим раневой дефект;

- защита раны от проникновения микроорганизмов и попадания ино­родных тел: достигается содержанием в ней большого количества лей­коцитов и макрофагов и плотной структурой наружного слоя;

- секвестрация и отторжение некротических тканей, чему способству­ет деятельность лейкоцитов, макрофагов и выделение клеточными элементами протеолитических ферментов.

При нормальном протекании процессов заживления одновременно с развитием грануляций начинается эпителизация. Путем размножения и миграции эпителиальные клетки «наползают» с краев раны по направ­лению к центру, постепенно покрывая грануляционную ткань. Выраба­тывающаяся в нижних слоях фиброзная ткань выстилает дно и стенки раны, как бы стягивая ее (раневая контракция).

В результате полость раны сокращается, а поверхность — эпителизируется.

Грануляционная ткань, заполнившая раневую полость, постепенно трансформируется в зрелую грубоволокнистую соединительную ткань — формируется рубец.

При воздействии каких-либо неблагоприятных факторов, влияющих на процесс заживления (ухудшение кровоснабжения, оксигенации, де­компенсация функции различных органов и систем, повторное развитие гнойного процесса и т. д.), рост и развитие грануляций и эпителизация угасают. Грануляции становятся патологическими. Клинически это пред­ставляется в виде отсутствия сокращения раны и изменения внешнего вида грануляционной ткани. Рана становится тусклой, бледной, иног­да синюшной, теряет тургор, покрывается налетом фибрина и гноя.

Также патологическими считаются бугристые грануляции, выступа­ющие за пределы раны, — гипертрофические грануляции (гиперграну­ляции). Они, нависая над краями раны, препятствуют эпителизации. Обычно их срезают или прижигают концентрированным раствором нит­рата серебра или перманганата калия и продолжают лечить рану, стиму­лируя эпителизацию.

Заживление раны под струпом происходит при небольших повреж­дениях типа поверхностных ссадин кожи, повреждений эпидермиса, потертостей, ожогов и пр. Процесс заживления начинается со свертывания на поверхности по­вреждения излившейся крови, лимфы и тканевой жидкости, которые подсыхают с образованием струпа.