Физ реабилитация в хирургии короткие / 6 Лекция ФР хир переломы таза

Физ реабилитация в хирургии

Переломы таза, Л-6

Физическая реабилитация при переломах таза.

Лекция 6

Вопросы:

Классификация переломов таза, хирургическое лечение и этапы физической реабилитации таких больных

(слайд)

Повреждения костей таза

Причины: падение с высоты, сдавление при автоавариях или обвалах, падение с высоты, расхождение симфиза – в родах.

30 % случаев сопровождаются травматическим шоком.

Особенность:

- выраженная боль этого из-за раздражения рефлексогенной зоны,

- всегда значительное кровоизлияние во внутритазовую клетчатку.

-возможно повреждение внутренних органов: мочевого пузыря, уретры и прямой кишки.

(слайд) Классификация переломов таза (Г.С.Юмашев, 1990)

1. Краевые - повреждения костей, не участвующих в образовании тазового кольца: переломы остей, седалищных бугров, копчика, поперечный перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения, перелом подвздошной кости.

2. Переломы без нарушения непрерывности тазового кольца. Снижается, но сохраняется опороспособность тазового кольца: 1) одно- или двусторонний перелом одной ветви лобковой кости; 2) одно- или двусторонний перелом седалищных костей; 3) перелом одной из ветвей лобковой кости одной стороны и седалищной кости - с другой.

3. С нарушением непрерывности тазового кольца. При этом каждая половина таза оказывается связанной с крестцом только с одной стороны; резко нарушается опорность таза. К таким повреждениям относятся: 1) вертикальный перелом крестца; 2) разрыв крестцово-подвздошного сочленения; 3) вертикальный перелом подвздошной кости; 4) перелом двух ветвей лобковой кости с одной или с обеих сторон; 5) перелом лобковой седалищных костей с одной или с обеих сторон (перелом типа «бабочки»); 6) разрыв симфиза.

4. Повреждения с одновременным нарушением переднего заднего полуколец (типа Мальгеня). При этих повреждениях noлностью утрачивается связь одной половины таза с крестцом. Опорность таза отсутствует.

5. Переломы вертлужной впадины. К ним относятся: 1) перелом края вертлужной впадины; 2) перелом дна вертлужной впадины, который может сопровождаться центральным вывихом бедра - смещением его головки внутрь в сторону полости таза.

(Слайд) Лечение Краевые переломы. Симптомы: боли, припухлость, патологическая подвижность в области перелома. При переломе в области крестца отмечаются болезненность во время дефекации, усиление боли при попытке сесть.

Лечение: обезболивание в месте перелома; больного укладывают на спину, а ногу на поврежденной стороне - на шину Белера. При переломах крестца и копчика под поясничный отдел позвоночника подкладывают широкий валик. Возможно применением гамака. Возможно оперативное лечение - фиксация фрагмента кости шурупом или штифтом.

(Слайд) Переломы без нарушения непрерывности тазового кольца.

Симптомы: боли, усиливающиеся при попытке движения ногой. симптом «прилипшей пятки») - не может поднять ногу.

Лечение: «положение лягушки»: ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени разведены, бедра ротированы кнаружи, а стопы сближены. Под колени - валик (рис). Постельный режим соблюдают в течение 4-5 нед;

Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца. Тяжелые переломы, часто – шок, повреждение органов. Симптомы: боль, усиливается при движении ногами; вынужденное «положение лягушки», симптом «прилипшей пятки».

Лечение: укладывают на щит в «положение лягушки» на 5 -6 нед , при смещении - скелетное вытяжение, подвешивание в гамаке, хирургическое лечение.

Переломы с нарушением переднего и заднего полуколец (типа Мальгеня). наиболее тяжелые повреждения костей таза.

Лечение: укладывают на гамак и проводят скелетное вытяжение. постельный режим 10-12 нед.

Переломы вертлужной впадины. Симптомы: боль в области тазобедренного сустава, усиливается при осевой нагрузке.

Лечение: скелетное вытяжение, оперативное лечение с фиксацией фрагментов таза при помощи шурупов и пластин.

Т.О., варианты лечения:

- постельный режим на жестком щите в положении «лягушки», валик под колени

- гамак с перекрестной тягой

-гамак, скелетное вытяжение на шинах

- скелетное вытяжение

- оперативное лечение – МОС, аппараты наружной фиксации

(Слайд 22) – картинка «лечение переломов таза»

Методы лечения и сроки консолидации переломов таза

(справочник ЛФК под ред Епифанова)

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ТАЗА

(Слайд) Чаще всего встречаются:

- разрыв лонного сочленения и переднего полукольца таза,

- переломы таза типа Мальгеня,

- переломы дна вертлужной впадины, в том числе с центральным вывихом бедра (табл.).

Начало ЛФК - после выведения больного из шока

Методика ЛГ зависит от характера перелома и метода его лечения.

Общая характеристика: Чаще всего применяется консервативное лечение с длительным пребыванием больного на постельном режиме в положении на спине.

Общие задачи ЛГ соответствуют постельному режиму и направлены на профилактику осложнений, связанных с гипокинезией.

Специальные задачи меняются соответственно с тремя периодами лечения.

Первый период -

(Слайд) 1-ый период (10-12 дней). До момента удержания н. конечностей прямой на весу.

И.П. - лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах (это создает условия для расслабления мышц области тазового пояса, уменьшает боль и способствует репозиции отломков).

Задачи:

- расслабление мышц тазового пояса (снижение боли, правильная консолидация)

- уменьшение местных ликвидировать кровоизлияние и отечность;

- повышение тонуса мышц н.конечностей

- влияние на работу кишечника, органов выделения и кровообращения,

- укрепить мышцы плечевого пояса, спины;

- профилактика контрактуры суставов и атрофии мышц

- повышение общего тонуса организма;

Упражнения:

-общеразвивающие упражнения для дистальных отделов нижних конечностей

- дыхательные упражнения. Акцент на грудной типе дыхания. При диафрагмальном дыхании и напряжении мышц брюшного пресса (повышение внутрибрюшного давления) происходит усиление боли, связанное с забрюшинной гематомой, частой при травме таза.

- подъем таза (для обучения пользованию судном)

- разгибание в коленных суставах с 4-6-го дня (бедра лежат на валике),

- при скелетном вытяжении - движения свободной ногой без отрыва стопы от плоскости постели

Самостоятельно выполнять 3-4 раза в день

Обучение подъему таза. Больной берется руками за балканскую раму и, прогибаясь в спине, поднимает таз. Сначала – с помощью инструктора, с 4-6-го дня - самостоятельно. При иммобилизации скелетным вытяжением при подъеме таза следует опираться на согнутую в колене свободную от иммобилизации ногу.

(Слайд) 2-ой период - до момента подъема больного (окончание процесса консолидации перелома и подъема пациента).

Специальные задачи:

- улучшение кровообращения в области перелома,

- постепенное укрепление мышц нижних конечностей и тазового пояса

- подготовка к вставанию (за несколько дней до подъема)

Упражнения:

- общеразвивающие для рук (динамические свободные и с отягощением),

- всевозможные дыхательные упражнения

- изометрические напряжения мышц спины сериями по 10-15 повторений.

1. При И.П. «лягушка»: сгибания ног в коленных суставах, отведения ног, ротация в тазобедренных суставах с 10-12-го дня выполняются по плоскости валика.

(При разрыве лонного сочленения противопоказаны разведение бедер и ротация в тазобедренных суставах, поэтому используют изометрическое напряжение мышц бедер, ягодиц, а движения по плоскости валика – через 3-3,5 недели)

2. через 3-4 нед валик убирают, И.П. лежа на спине на ровной постели – лежа на спине - упражнения ногами с отрывом стопы от плоскости постели.

При иммобилизации скелетным вытяжением - движения в коленном суставе изометрические напряжения мышц бедер и ягодиц.

3. Подготовка к подъему. За несколько дней до подъема и после снятия скелетного вытяжения больного переворачивают на живот. Увеличивают общую нагрузку. Упражнения:

- для конечностей - с отягощением, статические

- И.П. лежа на животе – тренировка ягодичных мышц и мышц бедра: сгибания в коленных суставах, разгибание в тазобедренных, удержание приподнятой ноги.

- И.П. коленно-кистевое - движение конечностями в динамическом и статическом режимах.

(слайд) 3-ий период - с момента подъема больного.

Задачи:

- обучение вставанию

- адаптация к вертикальному положению

- укрепление мышц тазового пояса и нижних конечностей,

- обучение передвижению с опорой на костыли.

Методика подъема: минуя положение сидя, из положения лежа на животе или стоя в коленно-кистевом положении.

И.П. – любые. Упражнения:

- движения для всех мышечных групп нижних конечностей, ягодичных мышц, мышц тазового дна, подвздошно-поясничной мышцы.

- отработка стереотипа движения ходьбы: использовать опору на костыли, акцент на правильность походки: лучше ходить мелкими шагами и следить за стабильностью таза (не «раскачивать таз»)

Без костылей можно ходить примерно через 2 нед после подъема, если нет боли в области перелома

Проводится курс ручного массажа поясничной области, ягодичных мышц, мышц передней поверхности бедер.

ФТ: магнитотерапия, УВЧ

После подъема – электростимуляция

Особенности ЛГ при центральном вывихе бедра и переломе вертлужной впадины. Морфо-функциональные особенности: создаются условия для развития посттравматического артроза тазобедренного сустава, что является достаточно частым и неблагоприятным последствием перелома данной локализации. Это связано с нарушением кровообращения головки бедренной кости в момент травмы, сложностью репозиции отломков на уровне вертлужной впадины, ведущей к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей, травме хряща с последующей его дегенерацией. Поэтому важно на период лечения создать условия, способствующие сохранению или увеличению диастаза между сочленяющимися поверхностями сустава.

1. В период скелетного вытяжения (период иммобилизации) специальные упражнения направлены на активизацию кровообращения в конечности (движения в голеностопном суставе, изометрические кратковременные напряжения ягодичных мышц).

Изометрические напряжения мышц бедра (3-5 с) начинают выполнять в более поздние сроки - с 21-го дня. В эти же сроки выполняются движения в коленном суставе. Для этого на горизонтальную часть шины надевается съемный матерчатый гамачок. При движениях в коленном суставе инструктор должен поддерживать ногу больного за область пятки.

2.1. После снятия скелетного вытяжения физические упражнения направлены на восстановление подвижности в тазобедренном и коленном суставах, восстановление тонуса и силы ягодичных мышц. В первые 5-6 дней для восстановления подвижности в тазобедренном суставе используются активные упражнения в сочетании с ручной тракцией по оси конечности. Например, инструктор осуществляет тракцию конечности, затем помогает больному согнуть ногу в тазобедренном суставе, а при выпрямлении вновь проводит тракцию. Для восстановления подвижности коленного сустава используется положение лежа на животе; сгибания выполняются активно, с самопомощью здо­ровой ноги и с помощью инструктора. При отсутствии боли в области тазобедренного сустава упражнения для мобилизации последнего можно выполнять в положениях лежа на боку, на животе, в коленно-кистевом положении. Встает больной, минуя положение сидя, и передвигается при помощи костылей без опоры на поврежденную ногу. При хорошей адаптации к вертикальному положению упражнения выполняются в положении стоя на здоровой ноге с опорой рук на спинку стула или кровати. Выполняются свободные, маховые движения в суставе во всех плоскостях с многократным повторением. Для удобства выполнения упражнений лучше встать на подставку (небольшую платформу) с тем, чтобы травмированная конечность свободно свисала, не касаясь пола.

2.2.. После снятия вытяжения назначается ручной массаж ягодичных мышц и бедра на стороне повреждения, поясничной области.

- подводный массаж и физические упражнения в водной среде.

3. Укрепление околосуставных мышц начинают параллельно с мобилизацией сустава по методике, описанной при коксартрозе. Необходимо подчеркнуть, что, укрепляя мышцы, нельзя увеличивать давление на суставные поверхности, что происходит, например, при поднятии прямой ноги с отягощением в положении лежа. Поэтому лучше укреплять стабилизаторы тазобедренного сустава (ягодичные мышцы и сгибатели бедра) в положении стоя на здоровой ноге. Дозированную нагрузку на ногу следует начинать через 4-5 мес, а полную - через 5 - 6 мес с момента травмы. Для профилактики развития коксартроза при таком повреждении требуются дальнейшее лечение в амбулаторных условиях и соблюдение ортопедического режима нагрузки на конечность

5