Zhdanov
.pdfОБУЧЕНИЕ ПРИЕМАМ РЕАНИМАЦИИ |
71 |
система тоже активно включилась в эту кампанию. П.Сафар считает, что в школьном возрасте прекрасно усваиваются необходимые знания и при обретаются простые практические навыки и, кроме того, школьная про грамма дает возможность ежегодно проводить повторные курсы обучения, что очень важно для поддержания выживаемости знаний и закрепления практических навыков.
Важность обучения как можно большего количества людей при емам оказания первой помощи на месте происшествия бесспорна. Это понимают не только медицинские работники, но и широкие слои насе ления. Так, опрос, проведенный институтом Гэллапа в США, показал, что 65% опрошенных слышали о СЛР, 54% хотели бы пройти соответс твующий курс обучения и 80% считают, что обучение СЛР должно быть включено в программу всех вузов.
По–видимому, следует считать, что первичной СЛР реанимации должно быть обучено все население, начиная с 13–14 лет. При этом обучение должно начинаться еще в школе. Кроме того, обучение пер вичной СЛР должно проводиться на младших курсах всех вузов, кол леджей и техникумов. Минимальный объем навыков, который предна значен абсолютно для всех слоев населения, должен включать простей ший и доступный каждому человеку комплекс известных приемов по элементарному поддержанию жизни:
1.Определение состояния клинической смерти.
2.Определение обструкции дыхательных путей.
3.Восстановление проходимости дыхательных путей — запрокидыва ние головы, выдвижение вперед нижней челюсти, очищение пальцами полости рта и глотки.
4.Искусственное дыхание методом «рот в рот (нос)».
5.Наружный массаж сердца.
Этот перечень вряд ли может быть расширен для сотрудников мили
ции, пожарных, водителей автотранспорта, которые хотя и встречаются чаще других с несчастными случаями, обычно не имеют какого–либо спе циального оборудования для реанимации и оказывают первую помощь на месте происшествия с помощью подручных средств.
Специальные бригады спасателей (не медиков), предназначенные для оказания первой помощи при катастрофах, стихийных бедствиях, авариях в шахтах, при несчастных случаях в горах и на водоемах, по ро ду своей деятельности должны иметь специальное оснащение и поэто му их обучение, кроме перечисленного выше, должно дополнительно включать ряд реанимационных мероприятий с применением оборудо вания. К ним следует отнести:
1. Отсасывание содержимого изо рта и верхних дыхательных путей.
72 Г.Г. ЖДАНОВ. РЕАНИМАЦИЯ
2.Введение воздуховодов.
3.ИВЛ с применением простейшего оборудования — клапанные при ставки, ручная вентиляция мешком с помощью маски, применение кис лорода, искусственное дыхание с помощью простого портативного ап парата.
4.Наружный массаж сердца с применением кардио–пампа. Сотрудники бригад скорой помощи, безусловно, должны быть обуче
ны всем методам оказания квалифицированной реанимационной помощи на месте происшествия с применением специального оборудования. Поэ тому кроме всех перечисленных выше приемов они должны уметь:
1.Провести санацию трахеобронхиального дерева.
2.Для восстановления и поддержания надежной проходимости дыха тельных путей осуществлять интубацию трахеи или крикотиреотомию.
3.Проводить ИВЛ с помощью портативных респираторов.
4.Вводить необходимые лекарственные препараты в периферические и центральные вены, а также эндотратрахеально. При необходимости осуществлять на месте и во время транспортировки инфузионную тера пию.
5.Проводить дефибрилляцию.
Все врачи лечебных специальностей, в том числе стоматологи, ме дицинские сестры больниц, поликлиник, амбулаторий и здравпунктов, а также студенты медицинских вузов должны быть обучены приемам первичной СЛР на этапе АВС без оборудования и с применением про стейших приспособлений, имеющихся в распоряжении конкретного ле чебного учреждения. Причем для этих категорий медицинских работ ников должна быть предусмотрена ежегодная аттестация путем провер ки знаний и навыков.
Что касается персонала реанимационных отделений, занимающих ся дальнейшим поддержанием жизни реанимированных пациентов, мозговой и метаболической реанимацией, интенсивной терапией пост реанимационных синдромов, коррекцией функций жизненно важных органов и систем, прогнозированием и определением перспективы реа нимационных мероприятий, то их обучение — это большая проблема. Подготовка таких специалистов включает интернатуру и ординатуру по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, а также систематическое усовершенствование на тематических курсах повыше ния квалификации, участие в работе специальных симпозиумов и конг рессов, постоянную работу со специальной литературой.
Анестезиология и реаниматология — это одна из наиболее сложных и стремительно развивающихся медицинских специальностей, где приме няются самые современные и сложные методы диагностики и лечения
ОБУЧЕНИЕ ПРИЕМАМ РЕАНИМАЦИИ |
73 |
с использованием большого количества контрольно–диагностической и лечебной аппаратуры. Поэтому повышение квалификации реанимато лога должно быть постоянным процессом. При этом особо следует под черкнуть, что одним из главных путей непрерывного медицинского об разования и повышения квалификации реаниматологов должно быть са мообразование. Профессор А.П.Зильбер, являющийся автором большо го количества прекрасных книг, посвященных самым современным и ак туальным вопросам медицины критических состояний, своими работами постоянно вносит неоценимый вклад в эту проблему. И говоря о самооб разовании, он совершенно справедливо считает, что в нем должны быть выделены «следующие основополагающие принципы»:
•постоянно осмысливать слабину в своих знаниях и находить пути к их пополнению,
•искать достойных учителей, прислушиваться к ним, но не считать их мнение непогрешимым,
•получив знания, определять пути их немедленного оптимального применения,
•активно сомневаться, но, подвергая все сомнению, искать пути к уве ренности в себе,
•приучить себя говорить — не знаю, осторожно добавляя — еще». Это целая концепция, с которой трудно не согласиться и которая,
безусловно, поможет многим в совершенствовании своих знаний. Но вернемся к первичной реанимации
Обучение первичной СЛР должно состоять из краткого теорети ческого курса и практических занятий.
Во время теоретической подготовки, которая в зависимости от ко личества обучающихся может быть в виде лекции или собеседования, сообщаются основные сведения об анатомии и физиологии кровообра щения и дыхания, состоянии клинической смерти, оценке ситуации при обнаружении пострадавшего, даются методические указания о не обходимых практических навыках, которые должны быть освоены. Желательно, чтобы теоретический материал сопровождался наглядны ми иллюстрациями — рисунками, слайдами, видеофильмами, с помо щью которых может быть продемонстрировано отгибание головы на зад, очищение рта и глотки, дыхание «рот в рот» и «рот в нос», а также другие приемы.
Отработка практических навыков должна проводиться небольши ми группами — оптимально по 7–8 человек. Некоторые элементы реа нимации учащиеся могут изучить непосредственно друг на друге — определение пульса на сонной артерии, запрокидывание головы назад, выдвижение нижней челюсти, оценка реакции зрачков на свет.
74 Г.Г. ЖДАНОВ. РЕАНИМАЦИЯ
Однако лучше всего большая часть реанимационных мероприятий изу чается и осваивается на специальных манекенах. Они должны быть на столько реалистичными, чтобы можно было наглядно демонстрировать имитацию обтурации дыхательных путей при сгибании шеи и восста новление проходимости при ее разгибании, сопротивление грудной клетки вдуваемому воздуху и компрессиям передней грудной стенки, экскурсии грудной клетки при адекватной вентиляции и наружном массаже сердца, имитировать пульс на сонной артерии. Такие манеке ны, отвечающие всем этим требованиям, выпускаются уже много лет. Так, еще в пятидесятых годах прошлого века Асмунд Лаэрдал (Asmund S. Laerdal) из Норвегии начал разработку манекена, реалистичного и пригодного для обучения основным реанимационным приемам. Этот учебный манекен назвали Resusci Anne (Оживленная Анна)
вчесть молодой девушки, утонувшей в начале ХХ века в реке Сена
вПариже. Лицо манекена было смоделировано по посмертной маске девушки известным европейским скульптором E. Mathiassen. Оконча тельно Resusci Anne была создана в 1960 г. и с тех пор с успехом приме няется для обучения реанимации во многих странах мира (рис. 30). Име ются манекены в полный рост взрослого человека, в виде верхней поло вины туловища, а также манекен ребенка. Новые модели манекенов Resusci Anne оснащаются модулями травмы и дают возможность обуче ния внутривенным инъекциям. Кроме того, модули травматических повреждений могут комплектоваться имитаторами ран, ожогов, пере ломов. Все это позволяет проводить первичную СЛР в условиях, близ ких к реальным, что нередко встречается при техногенных катастрофах, террористических актах и др. экстремальных ситуациях.
Есть также специальные манекены (тренажер ALS Skilltrainer 200 и ALS Skillmaster 4000, Laerdal), в которых заложена программа–сцена рий для имитации различных нарушений сердечного ритма с возмож ностью оценки ЭКГ в трех стандартных отведениях. На таких сложных манекенах можно отрабатывать восстановление проходимости дыха тельных путей, интубацию трахеи, различные варианты искусственной вентиляции легких, проводить массаж сердца и дефибрилляцию, фик сировать артериальное давление и пульс на сонной артерии, осущест влять внутривенное и внутриартериальное введение лекарственных средств. Выполнение реанимационных мероприятий оценивается с по мощью специальной компьютерной программы и проецируется на эк ране компьютера, помогая преподавателю оценивать точность их про ведения. Протокол реанимации для последующего анализа может быть распечатан на принтере.
ОБУЧЕНИЕ ПРИЕМАМ РЕАНИМАЦИИ |
75 |
Рис. 30. Реанимационный манекен Resusci Anne фирмы Laerdal.
Начиная практические занятия с группой, преподаватель должен продемонстрировать на манекене приемы реанимации всем обучаю щимся. Нужно показать запрокидывание головы назад, провести вен тиляцию «рот в рот» без разгибания шеи (для демонстрации обструк ции) и с отогнутой назад головой, продемонстрировать выдвигание нижней челюсти, имитировать освобождение рта и глотки с помощью пальцев. После этого показать методику наружного массажа сердца с ИВЛ при оказании помощи одним и двумя реаниматорами.
Для специальных групп учащихся необходимо также продемонс трировать на манекене проведение ряда реанимационных мероприятий с помощью простейших приспособлений — аспирация содержимого рта и глотки портативным отсосом, введение воздуховодов, ИВЛ с помо щью специальных клапанных приставок или комплекта «мешок–кла пан–маска», наружный массаж сердца с применением приспособления кардио–памп.
После этого учащиеся приступают к самостоятельному выполне нию показанных приемов. При этом они должны наблюдать за действи ями друг друга, отмечать ошибки и стараться поправлять друг друга. Преподаватель также наблюдает за действиями учащихся и показыва ет, как нужно поступить, если какие–либо приемы не удаются. Занятия удобнее проводить, если имеются манекены, на которых могут трени роваться сразу несколько обучающихся (рис. 31).
76 Г.Г. ЖДАНОВ. РЕАНИМАЦИЯ
Рис. 31. Отработка приемов реанимации несколькими учащимися на манекенах Laerdal.
Следует отметить еще один важный момент обучения — у каждого учащегося должно быть достаточно времени для тренировки, чтобы до биться четкого и правильного выполнения всех необходимых приемов. Эти приемы должны многократно повторяться для закрепления их без ошибочного применения.
Для проведения занятий по реанимации целесообразно иметь спе циальные классы, в которых сконцентрированы соответствующий де монстрационный материал и учебные пособия. Здесь должны быть бро шюры для самоподготовки, наглядные пособия в виде рисунков и таблиц, проекторы для диапозитивов, оборудования для демонстра ции кино– или видеофильмов, а также различные манекены и приспо собления для освоения приемов реанимации. Уже неоднократно упо минавшаяся фирма Laerdal, которая специализируется на разработке и производстве самого различного оборудования и учебных пособий для оказания реанимационной помощи, в том числе для служб скорой по мощи и подразделений медицины катастроф, предлагает специально укомплектованные учебные классы для разных контингентов обучаю щихся. Например, в состав оборудования класса для обучения первич ной СЛР могут входить:
1.Набор имитации несчастных случаев.
2.Реанимационная маска Pocket Mask (см. рис. 15, 16).
ОБУЧЕНИЕ ПРИЕМАМ РЕАНИМАЦИИ |
77 |
3.Манекен Resusci Anne для отработки приемов по восстановлению дыхания и кровообращения.
4.Манекены (ALS Skilltrainer 200) для отработки методов лечения нарушений ритма и дефибрилляции.
5.Приспособление кардио–памп для наружного массажа сердца (см. рис. 22), дефибриллятор.
6.Дыхательный мешок в комплекте с маской и клапаном
(см. рис. 18), ручной аспиратор.
7.Манекен AT Kelly (Laerdal) для восстановления проходимости ды хательных путей и катетеризации центральных вен.
8.Набор специальных таблиц и рисунков.
Разумеется, оборудование реанимационного класса может включать
многие другие манекены, приспособления и аппаратуру в зависимости от контингента обучающихся и задач обучения (см. приложение).
Кроме занятий с преподавателем можно практиковать также само стоятельные занятия учащихся для закрепления практических навы ков. Для этого должно отводиться специальное время.
По окончании курса обучения проводится итоговая проверка тео ретических знаний и практических навыков. В дальнейшем следует осуществлять систематический контроль (не реже одного раза в год), позволяющий оценить выживаемость полученных знаний.
78 Г.Г. ЖДАНОВ. РЕАНИМАЦИЯ
Заключение
Сын земледельца Сафата, святой пророк Елисей, которого Бог про славил многими чудесами, был, наверное, одним из первых, кто осущес твил успешную реанимацию. В 4–й книге царств Ветхого завета Биб лии говорится, что когда женщина Сонамитянка обратилась к нему с просьбой оживить умершего сына, то «вошел Елисей в дом, и вот, ре бенок умерший лежит на постели его. И вошел, и запер дверь за собою,
ипомолился Господу.
Иподнялся, и лег над ребенком, и приложил свои уста к его устам,
исвои глаза к его глазам, и свои ладони к его ладоням, и простерся на нем,
исогрелось тело ребенка. И встал и прошел по горнице взад и вперед; по том опять поднялся и простерся на нем. И чихнул ребенок раз семь, и от крыл ребенок глаза свои». Эта реанимация чем–то напоминает современ ную первичную СЛР и вот так она изображена в Библии (рис. 32). Воз можно, для большего сходства следовало бы убрать подушку из под голо вы ребенка, чтобы обеспечить свободную проходимость дыхательных пу тей. Но это библейская легенда из библейских времен. По–видимому, она была отражением событий, действительно имевших место.
Рис. 32. Пророк Елисей воскрешает отрока
А в реальной жизни первая успешная реанимация была выполнена 14 декабря 1650 г. в Оксфорде докторами У.Петти и Т.Уиллисом у 22– летней девушки после повешения. Для реанимации применяли влива ние в рот горячительных напитков, раздражение глотки птичьим пе ром, согревание, наложение жгутов на конечности и кровопускание. Через 12 часов женщина начала говорить, а через сутки — отвечать на вопросы. Эта успешная реанимация была описана в медицинской бро шюре, изданной в Оксфорде, доктором А.Шолером и только совсем не давно переведена проф. А.П.Зильбером.
Были потом и другие случаи успешной реанимации, но случаи еди ничные. И только с конца 50–х годов ХХ века была разработана строй
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 79
ная научно обоснованная система первичной сердечно–легочной реа нимации, которая на протяжении многих лет продолжала совершенс твоваться и теперь успешно применяется во многих странах. В таком виде она представлена в этом учебном пособии.
Обучению первичной СЛР должно уделяться большое внимание
вшколе и на производстве, в вузах и техникумах, среди всех контин гентов населения, способных к обучению. Это поможет спасти многие жизни в случаях наступления внезапной смерти.
Возможности для обучения реанимационной помощи в настоящее время имеются практически везде. Для этой цели могут быть использо ваны анестезиолого–реанимационные отделения, которые теперь име ются во всех стационарах, специальные учебные классы в учебных заве дениях, где преподавание осуществляется специалистами–реаниматоло гами, специально обученными преподавателями или инструкторами,
вцентрах подготовки спасателей, на занятиях по вождению транспорта. И, конечно, самыми заинтересованными лицами в этом процессе
обучения как можно большего количества населения должны быть вра чи–реаниматологи, которые занимаются проведением окончательных реанимационных действий — интенсивной терапии постреанимацион ного периода, успех которой в значительной степени зависит от свое временности и правильности первичной сердечно–легочной реанима ции на месте происшествия.
80 Г.Г. ЖДАНОВ. РЕАНИМАЦИЯ
Основная литература
1.Бёрт Д., Томас Дж., Вилсон Я. Реанимация при остановке сердца. Updane in anaesthesia (Журнал Всемирной Федерации обществ анесте зиологов), вып. 5, 2000, с. 26–41.
2.Добсон М.Б. Анестезия в районной больнице/ Пер. с англ. Изд. ВОЗ. Женева, 1989, 145 с.
3.Зильбер А.П. Медицина критических состояний.
Книга 1: Общие проблемы. — Петрозаводск: Изд. ПГУ, 1995. 360 с.
4.Неговский В.А., Гурвич А.М., Золотокрылина Е.С. Постреанимаци онная болезнь. — М.: Медицина, 1979. — 384 с.
5.Реаниматология. Под ред. Г.Н.Цыбуляка. — Л.: Медицина, 1975, 392 с.
6.Сафар П., Бичер Н.Дж. Сердечно–легочная и церебральная реани мация/ Пер. с англ. — М.: Медицина, 1997, 552 с.
7.Сердечно–легочная реанимация (метод. указ.) / Разраб. НИИ об щей реаниматологии РАМН. — М.: Изд.РАМН, 2000. –24 с.
8.Сердечно–легочная реанимация. Руководство для врачей и фель дшеров, составленное для Всемирной Федерации обществ анестезиоло гов профессором Питером Сафаром. Издание ВОЗ, 1960.
9.Adult basic life support. Provider manual. European Resuscitation Council. June 2000, 22 p.
10.Cardio Pulmonary Resuscitation. Ambu International A/S. Autors Linder K/H/ et al. Eckental, 1986, 138 p.
11.Dick W.F. Новые международные методические рекомендации
по проведению сердечно–легочной реанимации/ VII Всероссийский Съезд анестезиологов и реаниматологов. Лекции и программные до клады. СПб., 2000, с. 121–123.
12. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation. Ed. By L. Bossaaert. Elsevier, Amsterdam, 1998, 228 pp.