Zhdanov
.pdf
ПЕРВИЧНАЯ СЕРДЕЧНО–ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ABC |
31 |
маской, а также вовремя обнаружить выделяющуюся изо рта жидкость, которая может быть удалена из ротоглотки с помощью портативного ручного или переносного электрического отсоса с автономным питани ем (рис. 17).
а |
б |
Рис. 17. Портативный ручной (а) и электрический переносный (б) отсосы фирмы Laerdal.
В последние годы целый ряд фирм, в том числе и в нашей стране, разрабатывают и выпускают различные приспособления, оборудова ние, тренажеры и муляжи для реанимации и оказания первой помощи
вразличных критических и чрезвычайных ситуациях. Но безусловны ми мировыми лидерами в этом направлении являются, по нашему мне нию, фирмы Laerdal (Норвегия) и Ambu (Дания), которые сделали очень много для развития и совершенствования реанимационных ме роприятий на месте происшествия.
Одной из удачных разработок фирмы Laerdal является саморасп равляющийся силиконовый дыхательный мешок LSR (Laerdal Silicone Resuscitator). Он выпускается уже более 35 лет и за это время претер пел множество усовершенствований. Теперь мешок выпускаться в ком плекте с маской и клапаном, в нем предусмотрена возможность под ключения кислорода. По сути дела, он представляет собой простейший портативный дыхательный аппарат. Мешок бывает разных размеров — для взрослых и детей, в том числе новорожденных, и может быть ис пользован при проведении реанимационных мероприятий практически
влюбых условиях для обеспечения искусственного дыхания как на месте происшествия, так и во время транспортировки (рис. 18). Фирма Ambu тоже выпускает саморасправляющиеся дыхательные мешки, но по традиции они изготавливаются из резины.
32 Г.Г. ЖДАНОВ. РЕАНИМАЦИЯ
Рис. 18. Дыхательный мешок Laerdal Silicone Resuscitators в комплекте с маской и клапаном для взрослых, для детей среднего возраста и новорожденных.
Безусловно, искусственная вентиляция легких комплектом «ме шок–клапан–маска» имеет большие преимущества по сравнению с ме тодом «рот в рот» — к пострадавшему поступает неиспользованный ат мосферный воздух, к которому при наличии соответствующих условий может быть добавлен кислород, полностью исключается контакт спаса теля с ротовой полостью пострадавшего и таким образом решается про блема соблюдения гигиены, проведение вентиляции мешком для спаса теля легче, чем длительная вентиляция методом вдувания, особенно, при транспортировке. Если трубку подачи кислорода присоединять не посредственно к клапану, то становится возможным кратковременно осуществлять 100%–ную подачу кислорода.
Техника проведения искусственной вентиляции комплектом «ме шок–клапан–маска» довольно проста. После выполнения манипуляций по восстановлению свободной проходимости дыхательных путей голову больного удерживают в запрокинутом состоянии и накладывают маску на рот и нос пострадавшего, плотно прижимая ее к лицу одной рукой и ею же придерживая нижнюю челюсть за подбородок. Другой рукой быстро сдавливают мешок до появления раздувания грудной клетки, после чего мешок отпускают, чтобы больной мог выдохнуть (рис. 19).
ПЕРВИЧНАЯ СЕРДЕЧНО–ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ABC |
33 |
Рис. 19. Искусственная вентиляция мешком Laerdal.
Выдох должен быть в два раза продолжительнее вдоха. Чтобы легче было соблюдать это соотношение, вентиляцию можно проводить на счет «раз–два–три»: на «раз» — вдох, «два–три» — выдох. Для быстро го расправления мешка и нормального функционирования дыхатель ного клапана после сжимания мешка руку нужно быстро разжимать.
Для того чтобы правильно провести эффективную искусственную вентиляцию легких с помощью мешка, необходимо постоянно удержи вать голову в несколько запрокинутом положении, поддерживать ниж нюю челюсть и стараться максимально соблюдать герметичность меж ду маской и лицом больного.
Для проведения искусственной вентиляции легких на месте проис шествия и во время транспортировки существуют также специальные портативные аппараты, которые вполне могут быть использованы неме дицинскими работниками — парамедиками. Еще совсем недавно самыми распространенными из них были аппараты ДП–1, ДП–2, «Горноспаса тель». Эти аппараты работали по давлению (от небольшого 2–литрового кислородного баллона) с осуществлением активного вдоха и активного выдоха. Искусственное дыхание осуществлялось через маску, которая герметично прижималась к лицу пострадавшего. Потоком кислорода или кислородно–воздушной смеси проводилось вдувание газа в легкие больного, и по достижении определенного давления (около 30 см водно го столба) аппарат автоматически переключался на выдох; происходило отсасывание смеси из дыхательных путей до определенного разряжения, после чего аппарат снова переключался на вдох. Сейчас эти аппараты уже не выпускаются, но кое–где их еще можно встретить. Считается, что ИВЛ с регулировкой по давлению и активным выдохом обладает целым рядом недостатков, но для кратковременного искусственного дыхания
34 Г.Г. ЖДАНОВ. РЕАНИМАЦИЯ
на период реанимации применение этих аппаратов вполне допустимо. И это все же лучший вариант, чем дыхание «рот в рот».
Более совершенной моделью, которая начала выпускаться сравни тельно недавно, является портативный аппарат «РЕАТ–01–С–П» отечес твенного производства (ОАО «Оптимед», Санкт–Петербург). Он предна значен для проведения ИВЛ и ингаляции кислорода на месте проис шествия и во время транспортировки пострадавших в лечебное учреж дение. Достоинствами аппарата являются возможность быстрого оказа ния помощи одним человеком, в том числе парамедиком, удобство размещения в неприспособленных условиях, наличие малогабаритного кислородного баллона (2 л), позволяющего проводить искусственную вентиляцию легких кислородом или кислородо–воздушной смесью, что значительно повышает эффективность ИВЛ и реанимационных ме роприятий в целом. Продолжительность работы аппарата от собствен ного кислородного баллона составляет 20–40 мин в зависимости от вы бранных режимов вентиляции.
Аппарат позволяет проводить ИВЛ с активным вдохом и пассивным выдохом с регуляцией по времени. Он может применяться у взрослых и у детей в возрасте от 6 лет. При проведении более длительной ИВЛ аппа рат может работать от любых источников сжатого газа (стандартные кис лородные баллоны емкостью 10 и 40 л, централизованная разводка кис лорода, компрессоры и т.д.). Благодаря наличию специальных крепеж ных элементов, аппарат может быть закреплен на месте происшествия на каких–либо приспособлениях, на носилках и каталках, в автомобиле и вертолете, на различных кронштейнах, прикроватных стойках (рис. 20).
Рис. 20. Портативный аппарат ИВЛ «РЕАТ–01–С–П».
ПЕРВИЧНАЯ СЕРДЕЧНО–ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ABC |
35 |
После проведения стандартных мероприятий по обеспечению сво бодной проходимости дыхательных путей маска аппарата с неревер сивным клапаном герметично прикладывается к лицу больного, после чего открывается вентиль кислородного баллона и устанавливается га зоток, обеспечивающий 12–14 дыхательных циклов в 1 мин. При про ведении ИВЛ необходимо постоянно следить за свободной проходи мостью дыхательных путей и экскурсиями грудной клетки.
Однако производство аппарата «РЕАТ–01–С–П» еще только нала живается, и пока его нет в достаточном количестве. Поэтому более ре ально приобретение и использование портативного респиратора Ambu Matic фирмы Ambu, предназначенного для проведения ИВЛ во время первичной реанимации на месте происшествия и при транспортировке (рис. 21).
Рис. 21. Портативный респиратор Ambu Matic.
Этот аппарат действительно портативный — его габариты 16х9х4 см и весит он всего 875 г. Респиратор обеспечивает ИВЛ по полуоткрыто му контуру с быстрой и точной регуляцией дыхания по объему и по частоте с подачей 100% кислорода или кислородо–воздушной смеси с содержанием 60% кислорода. Безусловным достоинством аппарата является наличие манометра, указывающего величину давления в ды хательных путях и позволяющего своевременно определить момент восстановления самопроизвольного дыхания.
Методика проведения ИВЛ аппаратом Ambu Matic не представляет особых трудностей. После восстановления проходимости дыхательных путей к лицу пострадавшего герметично прикладывается маска, к кото рой через нереверсивный клапан присоединен респиратор. На пульте
36 Г.Г. ЖДАНОВ. РЕАНИМАЦИЯ
управления устанавливаются необходимые объем (600–700 мл) и час тота дыхания (12–14/мин), открывается вентиль кислородного балло на и начинается ИВЛ.
Кроме представленных выше существует множество других порта тивных респираторов, которые могут быть использованы для первич ной СЛР и транспортировки. И хотя эти респираторы в силу своей уп рощенности не могут обеспечить оптимальных режимов ИВЛ с регуля цией по многим параметрам, в условиях оказания неотложной помощи они все же оказываются более эффективными, чем безаппаратное ис кусственное дыхание, особенно при продолжительной реанимации
итранспортировке. И, конечно, желательно, чтобы пациент был инту бирован.
C — Circulation. Для восстановления кровообращения основным реанимационным приемом остается закрытый массаж сердца. В боль шинстве случаев он проводится спасателями без применения каких– либо приспособлений, ибо до последнего времени, несмотря на много численные предложения, не было ничего особо простого, удобного и эф фективного, что бы существенно облегчило трудоемкий процесс непря мого массажа и сделало бы его более эффективным. Но в начале 90–х го дов все же появилась новая методика сердечно–легочной реанимации, которая называется активная компрессия–декомпрессия (АКД) и осу ществляется с помощью специального приспособления кардиопамп (CardioPump), предложенного в 1993 году и выпускаемого датской фир мой Ambu.
Кардиопамп был предложен как приспособление для облегчения
иулучшения эффективности закрытого массажа сердца. Однако опыт применения этого приспособления и специально проведенные исследо вания показали, что кардиопамп не только существенно улучшает ис кусственный кровоток при проведении им закрытого массажа сердца, но также обеспечивает и вполне приемлемую для реанимационных ус ловий искусственную вентиляцию легких.
Объяснение эффективности метода АКД основано на гипотезе, со гласно которой искусственный кровоток во время сердечно легочной ре анимации связан не столько со сжатием непосредственно сердца, сколь ко всех сосудистых емкостей грудной клетки (главным образом, легких).
АКД заключается в чередовании компрессии и декомпрессии груд ной клетки, что делает активной не только искусственную систолу, но и диастолу.
Кардиопамп представлен круглой рукояткой–диском с манометром для контроля усилия компрессии и декомпрессии, а также силиконо вой присоской, укладываемой на грудь реанимируемого (рис. 22).
ПЕРВИЧНАЯ СЕРДЕЧНО–ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ABC |
37 |
Рис. 22. Кардиопамп датской фирмы Ambu.
При проведении реанимации диск находится в руках реаниматора. С первым сжатием кардиопамп присасывается к грудной клетке, а под нятием устройства вверх реаниматор расширяет грудную клетку, осу ществляя декомпрессию (рис. 23). Рекомендуется следующий режим АКД: частота компрессии 80 в мин, глубина сдавливания грудной клет ки 4–5 см, усилие компрессии 35–40 кг, усилие декомпрессии 15 кг.
По данным Cohen, Tucker, Lurie e.a. (1992), метод АКД увеличивает сердечный выброс, систолическое артериальное давление, диастоли ческое заполнение сердца и миокардиальный кровоток благодаря де компрессии грудной клетки, которая моделирует активную диастолу. По данным А.П.Зильбера (1995), при использовании АКД отпадает не обходимость в проведении дополнительной ИВЛ, так как сама эта ме тодика обеспечивает поступление в альвеолы достаточного объема га зовой смеси; происходит синхронизация вентиляции альвеол и альвео лярного кровотока, приближаясь к нормальной, ликвидируется длин ная пауза в поддержании кровотока во время искусственного вдоха; вместо увеличения давления в грудной клетке в связи с дыханием, создается разряжение, что способствует увеличению венозного возвра та крови, при этом улучшается также соотношение вентиляция/крово ток. Имеются данные, что выживаемость реанимируемых более суток после АКД составила 45% сравнительно с 9% после стандартной сер дечно–легочной реанимации.
38 Г.Г. ЖДАНОВ. РЕАНИМАЦИЯ
Рис. 23. Проведение активной компрессии–декомпрессии.
Безусловно, кардиопамп является весьма полезным приспособле нием для улучшения эффективности сердечно–легочной реанимации. К его достоинствам относится также простота использования. Благода ря этому его применению быстро обучаются лица, не имеющие меди цинского образования. И, конечно, кардиопамп должен быть обяза тельной принадлежностью оснащения (укладок) спасателей–параме диков, не говоря уже о врачебных бригадах службы скорой помощи.
Безусловно, оказание эффективной реанимационной помощи пара медиками зависит не только от уровня их подготовки, предусматриваю щей частые тренировки для отработки основных приемов реанимации, но также от их оснащенности различным оборудованием и аппаратурой, необходимыми для этих целей. По видимому, в настоящее время наибо лее оптимальным вариантом было бы оснащение каждой реанимацион ной бригады службы скорой помощи и спасателей специальной сумкой, например, Ambu Emergency Soft Pack (рис. 24).
Рис. 24. Реанимационная сумка–укладка Ambu Emergency Soft Pack.
ПЕРВИЧНАЯ СЕРДЕЧНО–ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ABC |
39 |
В этой сумке имеются дыхательный мешок, портативный респиратор Ambu Matic, нереверсивный клапан, кардиопамп, портативный кисло родный баллон с редуктором, а также набор различных медикаментов, которые могут быть использованы медицинскими работниками.
70 Г.Г. ЖДАНОВ. РЕАНИМАЦИЯ
Обучение приемам реанимации
Теперь уже никто не сомневается в том, что реанимация — это бла го, что благодаря своевременному и правильному оказанию помощи при внезапно наступившей смерти удается вернуть к жизни многих и многих людей. Однако, к сожалению, мы до сих пор еще очень далеки от того, чтобы сказать, что с обучением реанимации у нас все обстоит благополучно. Пока еще нет единой государственной системы, позво ляющей организовать обучение первичной сердечно–легочной реани мации больших групп населения, что позволило бы заметно снизить ле тальность при клинической смерти. В большинстве случаев простей шими приемами СЛР не владеют не только люди, по роду своей де ятельности довольно часто встречающиеся с пострадавшими (милици онеры, пожарные, водители общественного транспорта, работники электростанций и др.), но даже многие медицинские работники, в том числе врачи. И если в развитых странах число успешных реанимаций на догоспитальном этапе приближается к 50%, то в нашей стране этот показатель выглядит намного хуже. Вне медицинских учебных заведе ний занятия по СЛР в большинстве случаев или отсутствуют, или про водятся формально недостаточно подготовленными инструкторами или преподавателями. Но даже в медицинских вузах реаниматологии, в том числе первичной СЛР, выделяется необоснованно мало времени, а на некоторых факультетах для этого не отводится вообще ни одного часа. Поэтому неудивительно, если встречаются такие случаи, когда при внезапной смерти, например, на стоматологическом приеме, боль ному никто не может оказать реальной помощи.
Методика первичной СЛР, предложенная П.Сафаром, с успехом при меняется уже больше 40 лет во многих странах мира. Один из основопо ложников широкомасштабного обучения приемам реанимации А. Лаер дал, предложивший кстати один из первых тренировочных манекенов для реанимации, еще в 50–х годах настаивал на том, что оказанию первичной реанимации должно быть обучено возможно большее число неспециалис тов и специалистов–медиков. Теперь многие считают, что в идеале оказа нию первой помощи по поддержанию жизни должно быть обучено все на селение. Исследования по обучению СЛР, проводимые П.Сафаром с 50–х годов, показали возможность успешного обучения населения, включая школьников с 10–11 лет, проведению ИВЛ методом «рот в рот» и реани мации на этапах АВС. И это обучение, по данным автора, оказалось доста точно эффективным. К концу 80–х годов в США прошли подготовку по проведению первичной СЛР более 30 миллионов человек, и школьная