Zhdanov
.pdf
ПЕРВИЧНАЯ СЕРДЕЧНО–ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ABC |
21 |
Рис. 11. Искусственное дыхание и массаж сердца при проведении реанимации одним человеком.
Проводить реанимацию одному человеку очень трудно. Во–первых, массаж сердца чередующийся с периодическими вдуваниями воздуха в легкие — это тяжелая физическая нагрузка, которая у неподготовлен ных лиц быстро вызывает усталость. Во–вторых, оказание реанимацион ной помощи двумя спасателями является более эффективным еще и потому, что искусственное дыхание и массаж осуществляются практи чески непрерывно. Один из спасателей постоянно удерживает голову пострадавшего в запрокинутом состоянии, обеспечивая свободную про ходимость дыхательных путей, периодически проводит искусственное дыхание (нагнетание воздуха в легкие), контролирует эффективность искусственного кровообращения, прощупывая пульс на сонной артерии, вслух ведет счет надавливаний на грудную клетку — раз, два, три, четыре, пять, — старается привлечь дополнительных помощников, которые бы поочередно включались в реанимацию, вызвали бы скорую помощь и т.д.
При проведении реанимации двумя спасателями (а так мы можем называть любого человека, осуществляющего реанимационные мероп риятия) искусственное дыхание и массаж сердца проводят в соотноше нии 1:5 (рис. 12).
22 Г.Г. ЖДАНОВ. РЕАНИМАЦИЯ
Рис. 12. Искусственное дыхание и массаж сердца при проведении реанимации двумя спасателями.
Один из спасателей проводит вдувание воздуха в легкие пострадав шего, и как только грудная клетка примет исходное состояние, второй осуществляет 5 надавливаний на грудину, после чего снова следует ис кусственный вдох и т.д. Однако П.Сафар считает, что если по каким–то причинам соблюдение этого соотношения представляется затрудни тельным, то можно применять соотношение 2:15, даже если реанима цию проводят два человека. Исследования последних лет показали, что с точки зрения физиологии методика 1:5 не имеет существенных пре имуществ перед методикой 2:15, которую легче осуществлять и кото рой легче обучаются немедицинские работники. Поэтому Американс кая ассоциация изучения болезней сердца рекомендует методику 1:5 для использования только профессионалами (у неинтубированных больных).
Через каждые 1–2 мин проверяют, не появился ли у пострадавшего самостоятельный пульс на сонной артерии. При его появлении массаж сердца прекращают и продолжают искусственную вентиляцию легких до появления самостоятельного дыхания. Если пульса нет, продолжают массаж сердца, через 2 мин — новый контроль пульса и т.д.
Реанимацию продолжают до тех пор, пока пострадавший не будет выведен из опасного состояния. Массаж сердца и искусственное дыха ние должны проводиться непрерывно, так как в противном случае воз никает необратимое повреждение мозга.
ПЕРВИЧНАЯ СЕРДЕЧНО–ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ABC |
23 |
Одним из наиболее сложных вопросов реанимации является реше ние о времени прекращении реанимационных мероприятий. Проще всего он решается, если у больного восстановились самостоятельное кровообращение, дыхание, реакция зрачков на свет, а затем и сознание. Это свидетельствует о безусловном успехе реанимации, которая теперь может быть прекращена, а пострадавший может быть передан для даль нейшего наблюдения и лечения в медицинское учреждение. Последнее обязательно, так как даже при самом благоприятном исходе реанима ции в дальнейшем могут возникнуть самые различные тяжелые ослож нения так называемого постреанимационного периода и, для оконча тельно благополучного исхода больной должен находиться под наблю дением специалиста.
Втех случаях, если в течение 40–45 мин при непрекращающихся реанимационных мероприятиях восстановить самостоятельное крово обращение не удается, а зрачки остаются расширенными и не реагиру ют на свет, нет признаков самостоятельного дыхания, можно констати ровать состояние биологической смерти, при которой наступает необ ратимая гибель головного мозга. Реанимацию можно прекратить.
При восстановлении во время реанимации самостоятельного кро вообращения и дыхания, но при расширенных зрачках и отсутствии их реакции на свет, а также отсутствии сознания, если реанимационные мероприятия продолжаются в пределах часа и более, можно также ду мать о необратимом поражении центральной нервной системы и на ступлении так называемой социальной смерти. Однако окончательное решение этого вопроса должно проводиться специалистами. Такой пос традавший должен быть как можно скорее переправлен в медицинское учреждение.
Вообще успех и окончательный исход реанимации зависят от очень многих факторов, но при обнаружении пострадавшего в состоянии кли нической смерти, на первом месте оказывается фактор времени. Реанимационные мероприятия должны быть начаты как можно скорее. Еще и еще раз следует напомнить уже неоднократно повторяемую фразу:
Смомента обнаружения пострадавшего помните — секунды идут!
Вдальнейшем, проводя реанимационные мероприятия и ни в коем слу чае не прекращая их, периодически проверяйте их эффективность:
1.Периодически (каждые 1–2 мин) проверяйте пульс на сонной артерии.
24 Г.Г. ЖДАНОВ. РЕАНИМАЦИЯ
2.С такой же периодичностью старайтесь проверить состояние зрачков и их реакцию на свет. Быстрое восстановление реакции зрачков на свет и их нормальной величины является одним из самых благоприятных про гностических признаков, свидетельствующих об эффективности реани мационных мероприятий и намечающемся восстановлении функций цен тральной нервной системы. Для контроля реакции зрачков на свет дву мя пальцами быстро приоткрывают верхние веки пострадавшего, опре деляют их величину, снова закрывают и открывают веки и наблюдают за изменением их величины. На все это уходит 2–3 с.
3.Периодически (каждые 2–3 мин) на несколько секунд прекращают реанимационные мероприятия, чтобы определить признаки восстанов ления самостоятельного дыхания.
Первичный реанимационный комплекс за последние годы не претерпел существенных изменений. Однако следует обратить внимание на це лый ряд новых методов специализированного реанимационного комп лекса, заметно улучшающих результаты реанимации. Среди таких но вых методов А.П.Зильбер (1994) выделяет несколько неинвазивных приемов поддержания кровообращения:
1.Учащение сжатий. Считается, что чем чаще сжимается грудная клетка при массаже, тем большим должен быть искусственный крово ток. Однако этот принцип ограничивается адекватностью венозного возврата, поэтому оптимальной будет частота 80–100 сжатий в 1 мин.
2.Вставленная абдоминальная компрессия (ВАК) заключается в сжатии живота тотчас после сжатия грудной клетки или одновременно с ним. Считается, что этот метод значительно повышает сердечный вы брос и улучшает исход сердечно–легочной реанимации. Проведенные исследования (М.Г.Фулиди, 1996) показали, что при его применении число случаев восстановления сердечной деятельности увеличивается вдвое, а из стационара было выписано 25% подвергшихся реанимации вместо 7% в контрольной группе. Положительными факторами данной методики являются простота, возможность применения ВАК с самого начала реанимации, значительное улучшение коронарного кровотока и, следовательно, создание дополнительных предпосылок к запуску и хоро шей работе сердца, увеличение венозного возврата. Безусловно, эта мето дика может быть применена, если реанимацию проводит не один чело век, и если предварительно она была соответствующим образом отрабо тана во время обучения приемам реанимации. Поэтому многие специа листы–реаниматологи считают, что традиционная сердечно–легочная реанимация может быть дополнена абдоминальной компрессией, если имеются тренированные спасатели.
ПЕРВИЧНАЯ СЕРДЕЧНО–ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ABC |
25 |
3.Кашлевая аутореанимация. Метод применим в условиях выра женной тахикардии, когда больной находится в сознании и может вы полнять элементарные команды. Активным кашлем поддерживается ис кусственный кровоток.
4.Поднятие ног. Вспомогательное мероприятие при сердечно–ле гочной реанимации. Этот простой прием увеличивает объем циркулиру ющей крови и, следовательно, центральный кровоток во время реанима ции. При этом на уровне полостей сердца и выше оказывается еще около 20% сосудистых емкостей большого круга, кровь из которых будет в силу гравитации заполнять малый круг и сердце, а в момент компрессии боль ше крови пойдет к жизненно важным органам. Кроме того, кровь, кото рая во время компрессии грудной клетки попала в подвздошные артерии
идалее, после прекращения компрессии из артерий поднятых нижних конечностей устремится обратно, ускоряя захлопывание аортальных клапанов и увеличивая заполнение коронарных артерий и, следователь но, улучшая питание сердечной мышцы. Этот прием также выполняется при наличии нескольких спасателей.
Комментарий. Безусловно, что обеспечение адекватной вентиляции легких во время реанимации является важнейшим фактором восстанов( ления кровообращения и дальнейшего поддержания жизни. Однако на практике все оказывается не так просто.
Наверное, здесь уместно привести небольшую цитату из книги А.П.Зильбера [3], посвященной общим вопросам реаниматологии. Он пи( шет, что «англичане называют метод искусственного дыхания по типу «изо рта в рот» kiss of life — поцелуй жизни. Хорошо бы, чтобы это поэ( тическое название всегда — в том числе при СЛР — оправдывало себя
ипо эффективности, и по приятности. К сожалению, такая гармония– большая редкость в практике СЛР. Гораздо чаще реаниматор встреча( ется, применяя этот метод, с рвотными массами, кровью, выпадающи( ми зубными протезами и т.п.».
Комментируя новые международные методические рекомендации по проведению сердечно–легочной реанимации (2000 г.), Dick [10] пишет: «Рабочая группа по вентиляции Американской кардиологической ассо( циации доказала несколько лет назад, что слишком много больных с ос( тановкой сердца остаются без элементарного поддержания жизни да( же при наличии рядом их родственников, потому что большинство не( профессиональных спасателей отказываются выполнять вентиляцию «изо рта в рот» и, таким образом, в действительности отказываются от сердечно–легочной реанимации вообще». По–видимому, это может относиться не только к родственникам, а вообще к очень многим людям, которые по разным соображениям не захотят прижиматься губами
26 Г.Г. ЖДАНОВ. РЕАНИМАЦИЯ
к пострадавшему в состоянии клинической смерти, особенно, если у него имеется рвота, повреждены губы, язык, нижняя челюсть, рот наполнен рвотными массами, кровью или чем–то еще. Какая же альтернатива? Наверное, лучший вариант, когда для проведения дыхательной реанима( ции имеются какие–либо специальные приспособления, о чем будет ска( зано выше. Однако и в элементарных неприспособленных условиях, когда под рукой нет ничего, тоже не все безнадежно. Та же группа, о которой упомянуто выше, считает, что лучше проводить «безвентиляционную» реанимацию, чем не проводить никакой. То есть, если осуществлять только поддержание свободной проходимости дыхательных путей (этап А) и закрытый массаж сердца (этап С), то за счет ритмичных сдавливаний и расправлений грудной клетки минимальная искусствен( ная вентиляция легких все же будет осуществляться. Приводится ссылка на недавно опубликованные данные Halstroem et al. (2000), в которых гово( рится, что при сравнении двух групп пострадавших, которым проводи( лась полная или «безвентиляционная» сердечно–легочная реанимация, ее исходы отличались несильно (табл. 1).
Таблица 1. Первичные и вторичные исходы разных видов реанимации
Исходы |
Полная СЛР |
«Безвентиляционная» |
|
|
СЛР |
|
|
|
|
|
|
Госпитализировано |
34% |
40% |
|
|
|
Выписано |
10% |
14,5% |
|
|
|
Но все–таки, по–видимому, это не всегда так, и если имеется воз можность, то лучше проводить полную СЛР. И только в самых крайних случаях, если непрофессионалы не хотят проводить искусственное ды хание методом «рот в рот», следует выполнять хотя бы «безвентиляци онную» СЛР.
Представив основу тактики реанимационных мероприятий, оста
новимся на некоторых наиболее часто повторяющихся ошибках при оказании помощи после наступления клинической смерти.
1. Технические погрешности при проведении искусственной вентиля ции легких:
а) не обеспечиваются проходимость дыхательных путей, герметич ность при вдувании воздуха;
|
ПЕРВИЧНАЯ СЕРДЕЧНО–ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ABC |
27 |
б) |
отсутствие контроля попадания воздуха в желудок, приводящее |
|
к его растяжению и регургитации желудочного содержимого; |
|
|
в) |
отсутствие синхронизации вдувания и массажных движений |
|
(вдувание во время компрессии). |
|
|
2. Ошибки при проведении непрямого массажа сердца: |
|
|
а) |
пациент уложен на пружинящую поверхность; |
|
б) |
руки реаниматора смещены вверх, вниз, либо в сторону от стан |
|
дартного положения (на 2 поперечных пальца выше мечевидного |
||
отростка строго по средней линии), отрываются от грудины, сгиба |
||
ются в локтевых суставах; |
|
|
в) |
резкое надавливание на грудину (последняя ошибка приводит |
|
к переломам ребер и даже грудины, что считается проявлением не |
||
корректного пособия); |
|
|
г) |
нарушается частота движений (80 в 1 мин.), их соотношение с вду |
|
ванием воздуха (5:1), допускаются длительные перерывы при прове дении массажа.
3. Отсутствие учета проводимых мероприятий и контроля за их эф фективностью.
По завершении реанимационного пособия, увенчавшегося вос становлением сердечной деятельности, перед транспортировкой пострадавшего нужно совершить ряд заключительных необходимых действий:
•оценить состояние дыхательных путей (симметричность дыхания, при продолжении принудительного дыхания адекватность вентиляции);
•проверить пульсацию на центральных и периферических артериях;
•оценить окраску кожных покровов.
Оказание первичной реанимационной помощи на месте происшествия с использованием простейших
приспособлений, оборудования и аппаратуры
В этом разделе в принципе речь идет о том же простом первичном реанимационном комплексе АВС, который предусматривает восста новление свободной проходимости дыхательных путей (А), искусст венное дыхание (В) и восстановление кровообращения (С), но при на личии некоторых простейших, специально предназначенных для этой цели приспособлений.
Обычно такая реанимация проводится специально обученными спасателями, которые, разумеется, уже не являются людьми, случайно оказавшимися на месте происшествия. Это специально экипированные
28 Г.Г. ЖДАНОВ. РЕАНИМАЦИЯ
группы, к которым относятся спасатели подразделений службы МЧС, горноспасатели, оказывающие первую помощь шахтерам, пожарные, специальные группы спасателей, работающие в горной местности в местах занятий альпинизмом, на берегу водоемов и др. Спасатели — это парамедики, т.е. люди, обученные различным приемам оказания первой помощи, в том числе первичной сердечно–легочной реанима ции, но не имеющие специального медицинского образования.
A —Airway. Обеспечение проходимости дыхательных путей прово дится теми же приемами, которые описаны выше, но в дальнейшем для лучшего и более удобного поддержания проходимости дыхательных путей и удержания корня языка используются специальные воздухово ды (рис. 13).
Рис. 13. Ротоглоточный воздуховод для предупреждения обтурации дыхательных путей и удержания корня языка
Правильно введенный воздуховод существенно облегчает подде ржание свободной проходимости дыхательных не только во время про ведения реанимации, но в дальнейшем во время транспортировки пост радавшего, если он продолжает находиться в бессознательном состоя нии. Однако воздуховоды могут легко смещаться, и поэтому для их фиксации следует постоянно поддерживать нижнюю челюсть. Можно также попытаться фиксировать воздуховод с помощью бинта, лейкоп ластыря или каким–либо другим способом.
B — Breathing. Проведение искусственного дыхания с помощью различных приспособлений также можно провести более удобно и эф фективно.
ПЕРВИЧНАЯ СЕРДЕЧНО–ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ABC |
29 |
Простейшим вариантом модернизации искусственного дыхания методом «рот в рот» является применение S–образного воздуховода (рис. 14), который вставляется в рот больного и через который затем осуществляется вдувание воздуха.
Рис. 14. Методика введения S–образного воздуховода.
Еще одним приспособлением, защищающим спасателя от непос редственного контакта с губами и ртом пострадавшего при проведении искусственного дыхания методом «рот в рот», является защитная плен ка Face Shield, выпускаемая фирмой Laerdal. Это простое приспособле ние изготовлено из куска синтетической пленки и гидрофобного филь тра. В свернутом виде оно помещается в небольшой брелок для ключей. В центральной части пленки имеется отверстие для проведения искус ственного дыхания (рис. 15). Через это отверстие, в котором располо жен фильтр, спасатель вдувает воздух в рот пострадавшего. Пленка и фильтр позволяют также предотвратить возможный контакт спасате ля с содержимым полости рта пострадавшего (слюна, кровь и др.). Защитная пленка накладывается на лицо больного и во время реанима ции удерживается пальцами спасателя.
30 Г.Г. ЖДАНОВ. РЕАНИМАЦИЯ
а б
Рис. 15. Защитная пленка Face Shield фирмы Laerdal:
а — общий вид в упакованном состоянии; б — правильное наложение пленки на лицо.
Более удобным и совершенным приспособлением для искусствен ного дыхания является карманная маска Pocket Mask с односторонним клапаном низкого сопротивления, которая также выпускается фирмой Laerdal. Маска изготовлена из прозрачного пластика и снабжена надув ным ободком для плотного прилегания и обеспечения герметичности. Односторонний клапан и одноразовый гидрофобный фильтр обеспечи вают надежную безопасность спасателя (рис.16).
а |
б |
в |
Рис. 16. Карманная маска Pocket Mask фирмы Laerdal:
а— общий вид; б — схема действия клапана;
в— проведение ИВЛ через маску.
Всложенном виде маска находится в небольшом и аккуратном ком пактном кейсе или поясной сумочке. Очень удобно, что маска сделана из прозрачного пластика. Это позволяет наблюдать за цветом губ под