Лихорадка_неясного_генеза
.pdf
СУСТАВНОЙ СИНДРОМ ПРИ “РЕВМАТОИДЕ” ПОНСЕ
•Постепенное развитие
•Чаще – полиартрит (лучезапястные, голеностопные, коленные, суставы кистей)
•Выраженный артрит
•Нарушение подвижности
•Необратимые анкилозы, деформации, инвалидизация больного
ПРИЗНАКИ, УКАЗЫВАЮЩИЕ НА ВЫСОКУЮ ВЕРОЯТНОСТЬ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
(необходима экстренная чреспищеводная эхокардиография и, возможно, госпитализация)
The European Society of Cardiology, 2004)
•Вновь возникший шум или эхокардиографические изменения на сердечном клапане
•Эмболии неясного происхождения
•Сепсис
•Гематурия, признаки гломерулонефрита или предполагаемый инфаркт почки
•Лихорадка плюс:
протез из искусственных тканей в сердце положительная гемокультура факторы риска ИЭ
вновь возникшие желудочковые аритмии или нарушения проводимости кожные (узелки Ослера) признаки множественные или быстро появляющиеся легочные инфильтраты
периферические абсцессы (головной мозг, почка, селезенка) явные причины бактериемии
Н., 34-х лет
водитель
Кардиалгии
СОЭ, мм/ч
Спленомегалия
Протеинурия, г/сут
Hb, г/л
ДИАГНОЗ
ЛЕЧЕНИЕ
стресс эмоциональный-Психо
2003 июль 2004
38,5оС 37,2оС
60
«следы»
110
ноябрь |
|
март |
|
2005 |
декабрь |
2006 |
||
|
Клиника им. |
февраль |
||||||
|
|
|
|
|
||||
ГКБ №24 |
|
|
Е.М. Тареева |
|
|
НИИТиО |
Клиника им. |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Е.М. Тареева |
37,5оС |
|
|
37,5оС |
|
37,5оС |
|
|
|
40 |
ОНМК |
|
35 |
|
40 |
70 |
50 |
20 |
|
|
|
|
|
|
|
+МКПротезирование |
|
|
|
МРТ: абсцессы селезенки |
|
|||||
0,6 |
|
|
1,0 |
0,8 |
|
1,2 |
1,0 |
0,2 abs |
101 |
98 |
101 |
110 |
92 |
112 |
спленэктомия |
110 |
120 |
|||
|
|
Чреспищеводная ЭхоКГ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЭхоКГ: |
|
|
ЭхоКГ: |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
вегетации МК |
|
|
|
вегетации МК; |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
ЛЖ 6,0 см; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
ЛП 5,0 см |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПМК с митральной |
ИЭ МК с поражением почек (ГН с мочевым |
|
|
синдромом), анемией, ОНМК |
|
||
регургитацией II ст. |
|
||
|
|
|
|
|
АБ-терапия Ампициллин |
Цефепим |
Варфарин |
|
Цефазолин |
Меропенем |
Венофер |
|
|
Ванкомицин |
|
ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
•Лихорадка
•Увеличение СОЭ
•Анемия
•Хронический гломерулонефрит с мочевым синдромом
•Артериальная эмболия (ишемический мозговой инсульт)
ПРИЧИНЫ ЛИХОРАДКИ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА, ПРИОБРЕТАЮЩИЕ ОСОБОЕ ЗНАЧЕНИЕ В ПОСЛЕДНИЕ ГОДЫ
•Инфекция Pneumocystis carinii
•Инфекция вирусом простого герпеса тип 8
•Инфекция парвовирусом В19
•Персистирующая инфекция Yersinia
•Лаймская болезнь
•Болезнь Кастлмана
•Некротизирующий лимфаденит Кикучи-Фуджимото
•Доброкачественная псевдоопухоль лимфатических узлов
•Гиперчувствительность к психотропным препаратам
D.C. Knockaert et al., 2003
Steere A.C., Malawista S.E., Snydman D.R. et al. Lyme arthritis: an epidemic of oligoarticular arthritis in children
and adults in three connecticut communities. Arthritis Rheum. 1977; 20: 7 - 17
•51 больной (39 детей, 12 взрослых)
•Начало заболевания – лето и ранняя осень
•Кожные проявления – у 25%
•У подавляющего большинства артрит рецидивировал
•Известные инфекционные причины подтверждены не были
ПРОЯВЛЕНИЯ ЛАЙМСКОЙ БОЛЕЗНИ
КОЖА
•Мигрирующая эритема
•Боррелиозная лимфоцитома
•Хронический атрофический дерматит
ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
•Менингит
•Неврит
•Радиколонейропатия
СЕРДЦЕ
•Миоперикардит
Общие
•Лихорадка
•Артриты
•Мышечная слабость
ОБЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ЛИХОРАДКОЙ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА МОЖЕТ ПОТРЕБОВАТЬ ИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ
(n=53, клиника Университета Нидерландов)
Инвазивное
1 пациенту проводят, в среднем, 54 обследования
Неинвазивное
0 |
10 |
20 |
30 |
40 |
50 |
60 |
|
|
доля больных (%) |
|
|
||
de Kleijn E.M. et al., 1995
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО ЛИХОРАДКОЙ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА
Лабораторные
•Общий анализ крови + тромбоциты
•Биохимический анализ крови (в т.ч. АСТ, АЛТ, ЩФ, γ-ГТ, креатинин,
ЛДГ, КФК)
•Гемокультура (3-х кратная)
•Иммунологический анализ крови
(IgA, IgG, IgM, комплемент)
•ANCA
•AТ к ДНК
•АТ к кардиолипину
•Маркеры HBV, HCV
•Маркеры ВИЧ
•Маркеры EBV и CMV (IgM)
•Общий анализ мочи с микроскопией осадка
•Трепанобиопсия
Кожный туберкулиновый тест
Визуализирующие
•Рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях
•УЗИ брюшной полости и малого таза
•Эхокардиография
(чреспищеводная)
•Компьютерная томография
•Радиоизтопная сцинтиграфия
•Позитронно-эмиссионная томография
Эндоскопические и инвазивные
•ЭГДС
•Колоноскопия
•Бронхоскопия
•Торакоскопия
•Лапароскопия
•Лапаротомия