нац.руководство по глаукоме

ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

Приложение 7.3

Индивидуальный план диспансерного наблюдения пациента с глаукомой на _______________________год

(для I этапа диспансеризации)

Ф.и.о.__________________________________________________________год рождения _______________

Глаукома с ___________ года, операции ______________________________________________________

ПЛАНИРУЕТСЯ:

Курсы консервативного лечения __________________________________________________________

Плановый осмотр в ООД ___________________________________________________________________

Прочее ______________________________________________________________________________________

Осмотр специалистов (кардиолог, эндокринолог, невропатолог)

Врач _______________________________________

Приложение 7.4

Эпикриз диспансерного наблюдения за ___________________ год (для I этапа диспансеризации)

Ф.и.о. ________________________________________________________________________________________

Проведены лечебные мероприятия, операции ___________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Консервативное лечение (дневной стационар) __________________________________________

Состояние на конец отчетного года: ВГД стабильно ______________________________________

VIS = ______________ ПЗ – стабильны, ухудшение. ЭФИ – улучшение, ухудшение Стадия глаукомы на начало года ОD/OS _________________ на конец года _________________

Плановый осмотр в координирующем центре проведен ________________________________

ИСХОД: процесс стабилен, остается под наблюдением, ухудшение, направляется в глаукомный кабинет.

Врач _______________________________________

ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

Приложение 7.5

Направление в координирующий центр – II этап

Ф.и.о. ________________________________________________________________________________________

Цель направления: уточнение диагноза, плановый ежегодный осмотр, хирургическое (лазерное) лечение, дневной стационар, осмотр для МСЭ

Диагноз: _____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Выявлен впервые, наблюдается с ___________________операции __________________________

Острота зрения: Поля зрения:

Ранее получал лечение _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Результаты суточной тонометрии:

УТРО __________________________ ВЕЧЕР __________________________ АД ________________________

УТРО __________________________ ВЕЧЕР __________________________ АД ________________________

УТРО __________________________ ВЕЧЕР __________________________ АД ________________________

ДАТА _______________________________________ ВРАЧ ___________________________________________

Результаты суточной тонометрии:

Утро

Вечер

Утро

Вечер

Утро

Вечер

Дата: _____________________________________

Врач: _____________________________________

РЕЗУЛЬТАТ КОНСУЛЬТАЦИИ

Диагноз _____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Острота зрения _____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

ВГД __________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Поля зрения

Тонография _________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Гониоскопия ________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Цветовая кампиметрия ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Рекомендации: ______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Врач-консультант _____________________________________

ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

Приложение 7.7

Протокол запущенного случая глаукомы (для координирующего центра – II этап)

Ф.и.о. врача _________________________________________________________________________________

Ф.и.о. больного (М Ж). _____________________________________________________________________

Год рождения _______________________________________________________________________________

Адрес ________________________________________________________________________________________

Дата выявления глаукомы _________________________________________________________________

Выявлена глаукома при

—проф. осмотре

—при обращении больного к врачу

Стадия глаукомы Причина запущенности

—позднее обращение больного

—несвоевременное обследование на глаукому

—ошибка в диагностике

—несвоевременность консультативной помощи

—несвоевременность хирургической помощи

—невыполнение пациентом рекомендаций врача

Дата _____________________________________

Подпись ________________________________

ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

Приложение 7.8

Схема квартального отчета для поликлиник по выполнению плана профилактических осмотров

и диспансеризации больных с глаукомой

Отчеты о выполнении профилактических осмотров на глаукому передаются офтальмологу городской (областной) поликлиники. Врач-офтальмолог направляет отчет о выполнении плана в кабинет статистики координирующего центра ежеквартально по прилагаемой форме не позднее 5-го числа месяца, следующего за отчетным.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

7.3.Организационные уровни распределения объемов работ при глаукоме

Организационные формы противоглаукомной работы определяются ее спецификой, важнейшими чертами которой являются:

1.Высокая стоимость и затратный характер проблемы для государства в целом и бюджетов регионального здравоохранения.

2.Необходимость постоянного проведения не только эпидемиологического мониторинга глаукомы, но и учета влияния на статистические показатели уровня лечебной и профилактической работы, состояния организационной системы.

3.Пожизненное наблюдение больных.

4.Необходимость тесной преемственности в работе всех уровней противоглаукомной деятельности на основе соблюдения единых стандартов диагностики и лечения.

5.Необходимость системы просветительной работы по вопросам глаукомы среди пациентов и населения в целом, непосредственно влияющей на показатели инвалидности.

Перечисленные факторы обусловливают важность централизации всей противоглаукомной работы как на уровне государства, так и в регионах, объединения ее в единую функциональную систему.

Диагностика глаукомы и оказание помощи глаукомным больным должны осуществляется на нескольких уровнях:

•доврачебный уровень (в зависимости от особенностей системы здравоохранения региона он может быть представлен медицинским персоналом ФАПов; медицинскими сестрами кабинетов доврачебного осмотра; участковыми медицинскими сестрами или медицинскими сестрами общей практики);

•доспециализированный уровень (врачи общей практики);

•окулисты поликлиник;

•глаукомные кабинеты;

•глазные стационары;

•областной (республиканский) глаукомный центр.

Необходимым условием успешной работы является координация деятельности указанных служб и их постоянное взаимодействие.

Основной задачей среднего медицинского персонала является проведение профилактического измерения внутриглазного давления (ВГД) у следующих категорий населения:

•лица старше 40 лет (1 раз в три года);

•кровные родственники глаукомных больных (1 раз в год);

•пациенты с эндокринной патологией (1 раз в год);

•пациенты с выраженными проявлениями атеросклероза (1 раз в год);

•лица с миопической рефракцией более 4,0 D старше 30 лет (1 раз в год). Результаты измерения внутриглазного давления заносятся в амбулаторные карты

испециальный журнал. При выявлении повышенного ВГД пациента направляют для обследования на глаукому к врачу-офтальмологу.

7.3.2. Врач общей практики (семейный врач)

Участие врача общей практики (ВОП) в выявлении и лечении глаукомы на данный период времени обозначено, но не конкретизировано в приказах, регламентирующих их работу (приказ №237 МЗ РФ от 1992 г. и приказ №350 МЗ РФ от 2002 г.)

В соответствии с табелем оснащения отделения общей врачебной практики (приложение №5 к приказу №350) ВОП имеет возможность исследования остроты зрения с коррекцией, измерения тонометрического ВГД, проведения прямой и обратной офтальмоскопии.

Таким образом, возможность участия ВОП в противоглаукомной работе на современном этапе заключается в следующем.

Врач общей практики должен направлять всех пациентов старше 40 лет и представителей других групп риска по глаукоме, перечисленных выше, обратившихся в поликлинику по любому поводу, на тонометрию, которую должна проводить медсестра кабинета общей практики. При выявлении пациента с повышенным ВГД, проверив остроту зрения и осмотрев глазное дно, врач общей практики направляет его на обследование к окулисту.

Обеспечение больных льготными рецептами на офтальмогипотензивные препараты также является задачей ВОП во многих лечебно-профилактических учреждениях.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

7.3.3. Окулист поликлиники

•Выявление глаукомы по обращаемости.

•Обследование на глаукому пациентов, направленных ВОП.

•Подбор режима офтальмогипотензивной терапии.

•Диспансерное наблюдение глаукомных больных.

•Своевременное направление на лазерное и хирургическое лечение.

•Амбулаторные курсы дедистрофической терапии.

•Санитарно-просветительная работа.

7.3.4.Глаукомные кабинеты (районные или межрайонные глаукомные центры)

Cоздание специализированных глаукомных кабинетов (одного на 300 тысяч прикрепленного населения) регламентировано приказом МЗ РФ №312 от 1976 г. и продублировано указанием МЗ РФ №56-95-СЛ от 3.03.1988 г. – о расширении сети специализированных глаукомных кабинетов с учетом потребности (не более 300 тысяч населения на 1 кабинет).

Оказание помощи больным глаукомой прикрепленных районов производится в глаукомных кабинетах, как правило, в рамках ОМС. В соответствии с современными стандартами обследования на глаукому в условиях специализированного кабинета, целесообразно оснащение последнего в соответствии с предлагаемым табелем, тонометрами Гольдманна или Паскаля, электронными тонографами, компьютерными периметрами, аппаратами для визуализации состояния диска зрительного нерва и сетчатки (HRT, OCT и др.). Важной составляющей такого кабинета (центра) является дневной стационар на 10 коек, где проводятся курсы консервативной (дедистрофической) терапии.

В целях приближения высококвалифицированной помощи к населению особенно актуально создание межрайонных сельских глаукомных кабинетов (центров).

Врачи-офтальмологи специализированных глаукомных кабинетов осуществляют:

•диспансерное наблюдение больных глаукомой из прикрепленных районов;

•консультации пациентов по направлениям окулистов из других районов;

•углубленное обследование пациентов при подозрении на глаукому;

•курсы дедистрофической терапии амбулаторно и в условиях дневного стационара;

•направляют больных на консультации, лазерное и хирургическое лечение в глазные стационары и лазерные центры;

•проводят организационно-методическую работу и санитарно-просветительную работу.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

Глаукомные кабинеты (центры) – важнейшая структура противоглаукомной помощи населению. Ее роль увеличивается в связи с уменьшением числа узких специалистов в амбулаторной сети и увеличением роли службы общеврачебной практики.

7.3.5. Областной (республиканский) глаукомный центр

Характерной чертой современного Российского здравоохранения являются значительные территориальные различия системы охраны здоровья населения, связанные с региональными особенностями страховой системы, финансирования и так далее. Соблюдать на практике отраслевые стандарты противоглаукомной деятельности, без которых невозможна должная преемственность в работе медицинских учреждений, внедрять последние научные разработки; стандартизировать сбор информации о глаукоме, определять реальные потребности в диагностических и лечебных мероприятиях, в количестве и номенклатуре медикаментов, оборудования, кадрах возможно только в условиях централизованной системы противоглаукомной работы.

Связующим и координирующим звеном такой системы может быть областной (республиканский) глаукомный центр, обладающий соответствующими функциями и полномочиями.

Основной задачей центра является функциональное объединение всех медицинских учреждений области, занимающихся выявлением и лечением глаукомы, координация их работы и соответствующее методическое обеспечение.

Кроме координационной, глаукомный центр должен выполнять следующие задачи противоглаукомной работы (указание МЗ РФ №56-95-СЛ от 3.03.1988 г.):

1.Изучение заболеваемости населения глаукомой и разработка мероприятий, направленных на совершенствование организации и повышении качества профилактических осмотров и диспансерного обслуживания больных глаукомой.

2.Осуществление организационно-методического руководства деятельностью глаукомных центров и глазных отделений областных, краевых, республиканских и городских центральных районных больниц по совершенствованию профилактических осмотров населения, диагностики, лечения и диспансерного наблюдения больных глаукомой.

3.Оказание консультативной и лечебной помощи больным глаукомой в условиях глаукомного центра. Консультативные приемы больных на базе центра осуществлять по направлению районных врачей-офтальмологов, а госпитализацию – при наличии показаний.

4.Разработка и внедрение в практику новых методов диагностики и лечения больных глаукомой.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

5.Проведение ежегодного анализа состояния офтальмологической помощи больным глаукомой в данном регионе и разработки на его основе предложений по ее дальнейшему совершенствованию.

6.Подготовка врачей-офтальмологов по вопросам диагностики, консервативного

ихирургического лечения больных глаукомой на рабочих местах, семинарах; проведение научно-практических конференций, декадников, совещаний и др.

7.Организация санитарно-просветительной работы среди населения по вопросам борьбы с глаукомой.

8.Изучение потребности региона в специализированной глаукомной помощи, медицинских кадрах, коечной сети, специальной лечебно-диагностической аппаратуре, инструментах, оборудовании и медикаментах.

9.Изучение, обобщение и распространение отечественного и зарубежного передового опыта и внедрение его в практику здравоохранения за ведением указанного контингента.

В свете современных требований необходимо ввести дополнительные задачи:

10.Создание нормативно-справочного фонда и регистра глаукомных больных.

11.Усовершенствование системы динамического наблюдения больных глаукомой на основе клинико-организационных стандартов диспансеризации.

Опыт отечественного здравоохранения показывает, что такие специализированные центры целесообразно создавать путем усиления наиболее передовых учреждений, занимающихся предоставлением медицинской помощи данного профиля, обучением и научными исследованиями.

Основная задача центра – совершенствование помощи глаукомным больным именно в рамках обязательного медицинского страхования, которое, согласно законодательству, является формой социальной защиты граждан. При все увеличивающейся коммерциализации офтальмологии нельзя забывать, что подавляющее большинство пациентов с глаукомой относится к социально незащищенным слоям населения.

Важной региональной мерой является издание областных приказов по улучшению противоглаукомной работы на основе приказа №925 МЗ СССР, учитывающих региональные особенности.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

7.4.Система просветительной и информационной противоглаукомной работы с населением

Важнейший вид деятельности противоглаукомной службы всех уровней – образовательная деятельность, которая делится на:

•профессиональную;

•просветительную.

Профессиональная образовательная деятельность

Обучающиеся: врачи-офтальмологи, врачи общей практики, средний медицинский персонал.

Формы деятельности: специализированные курсы усовершенствования, семинары, «круглые столы», заседания научно-практических обществ офтальмологов, издание методических рекомендаций, посещение конференций и съездов офтальмологов.

Просветительная деятельность

Объекты просветительной деятельности: больные глаукомой, группа риска, все население.

Формы деятельности: лекции, «школа глаукомного больного», издательская деятельность, телефон «горячая линия – глаукома», популяризация проблемы в СМИ.

Хроническое течение глаукомы, необходимость наблюдения больных и их лечения в течение всей жизни обусловливают важность хорошей информированности пациента о своем заболевании, как одного из основных факторов длительного сохранения зрительных функций. Для эффективного лечения пациент должен стать активным и компетентным помощником врача. Крайне низкий уровень информированности пациентов с глаукомой о своем заболевании отмечают многие отечественные и зарубежные авторы.

Попыткой ликвидировать этот информационный пробел является создание во многих регионах новой формы работы с пациентами «школы глаукомного больного». В Москве существует трехуровневая система организации таких школ: окружная, межрайонная (КДЦ) и городская.

Основная цель «школы» – формирование у больного устойчивой мотивации к выполнению назначений врача даже при отсутствии жалоб и субъективных проявлений заболевания. Необходимо научить больного «жить с глаукомой» с минимальной потерей качества жизни. Этим определяется основная тематика «школ»: вопросы образа жизни, допустимых нагрузок, питания, медицинского наблюдения, самоконтроля за зрительными функциями, информация о препаратах, снижающих внутриглазное давление, хирургическом и лазерном лечении глаукомы и т.д. По мнению многих авторов, оптимальным местом проведения «школ» являются амбулаторно-поликлинические учреждения городских и сельских районов или аптеки.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

Желательно, чтобы школа проводилась офтальмологом, имеющим большой опыт работы с глаукомными больными. В работе «школы» может принимать участие медицинский психолог, обучающий пациентов методам психологической релаксации.

Одним из вариантов новых форм просветительной работы является телефон «горячая линия – глаукома».

В рамках этой услуги пациенты с глаукомой и все население могут получить по телефону ответ офтальмолога и медицинского психолога на все вопросы, касающиеся диагностики и оказания помощи больным глаукомой в регионе.

Благотворительные акции, посвященные глаукоме (встречи пациентов с ведущими глаукоматологами, бесплатные обследования на глаукому, консультации больных, бесплатные публикации в СМИ и т.д.), также являются одной из возможных форм информационно-просветительной работы.

«Всемирный день глаукомного больного» проводится 1 раз в год (впервые – 6 марта 2008 г.) совместно с общественными организациями (ассоциациями глаукомных больных), поликлиниками, фирмами, аптеками.

7.5. Учебная работа по подготовке кадров

1.Подготовка среднего мед. персонала по тонометрии глаза (приложение 7.9).

2.Тематические усовершенствования по глаукоме (ТУ, 74 часа) врачей-офтальмо- логов 1 раз в 3 года на циклах последипломного образования (Унифицированная программа по глаукоме последипломного обучения врачей по офтальмологии).

3.Тематические усовершенствования врачей общей практики (ТУ, 74 часа) 1 раз

в3 года на циклах последипломного образования.

4.Внесение в рабочие программы вузовской и послевузовской (клиническая ординатура, сертификационные циклы, циклы переподготовки, общего усовершенствования) подготовки вопросов активного выявления и диспансеризации больных глаукомой.

5.Выездные семинары и лекции в города и области РФ.

6.«Круглые столы» с участием ведущих офтальмологов областей, краев.

7.Проведение тематических конференций, заседаний обществ

офтальмологов по различным вопросам глаукомы не реже 1-2 раз в год.

8.Проведение «школ молодого офтальмолога» 1 раз в квартал по различным вопросам глаукомы.

9.Подготовка кадров врачей-психологов с разработкой системы поэтапной психологической реабилитации больных глаукомой.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

Приложение 7.9

ПРОГРАММА ПОДГОТОВКИ среднего медицинского персонала по тонометриии глаза

Литература

1.Водовозов А.М. Толерантное и интолерантное давление при глаукоме. – Волгоград: БИ, 1991. – 160 с.

2.Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. – М.: Медицина, 2001. – 352 с.

3.Егоров Е.А., Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б., Харьковский А.О. Патогенетические аспекты лечения первичной открытоугольной глаукомы. – М., 2001. – 118 с.

4.Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В. Офтальмофармакология. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2005. – 463 с.

5.Клинические рекомендации. Офтальмология / под ред. Л.К. Мошетовой, А.П. Нестерова, Е.А. Егорова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 238 с.

6.Краснов М.М. Микрохирургия глауком. – М.: Медицина, 1980. – 248 с.

7.Куроедов А.В., Городничий В.В. Компъютерная ретинотомография (HRT): диагностика, динамика, достоверность. – М., 2007. – 231 с.

8.Национальное руководство по офтальмологии / под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 940 с.

9.Нестеров А.П. Глаукома. – М.: МИА, 2008. – 357 с.

10.Нестеров А.П., Егоров Е.А. Классификация глаукомы // Клин. офтальмол. – 2001.

–№2. – С. 35–37.

11.Рациональная фармакотерапия в офтальмологии: Рук. для практикующих врачей / Е.А. Егоров, В.Н. Алексеев, Ю.С. Астахов, В.В. Бржевский, А.Ф. Бровкина и др.; под общ. ред. Е.А. Егорова. – М.: Литтерра, 2004. – 954 с.

12.Щуко А.Г., Юрьева Т.Н., Чекмарева Л.Т., Малышев В.В. Редкие формы глаукомы. – Иркутск: PR-СТУДИЯ, 2002. – 187 с.

13.Angle Closure and Angle Closure Glaucoma. Consensus Series – 3. Weinreb R.N. and Friedman D.S., Editors. – 2006. – 98 s.

14.Asia-Pacific glaucoma guidelines // South East Asia glaucoma interest group. – 2004.

–92 p.

15.Glaucoma. Basic and clinical course // American Academy of Ophthalmology. – 2005.

–242 p.

ЛИТЕРАТУРА

16.Glaucoma Diagnosis. Structure and Function. Consensus Series – 1. Weinreb R.N. and Greve E.L., Editors. – 2004. – 159 s.

17.Glaucoma Surgery. Open Angle Glaucoma. Consensus Series – 2. Weinreb R.N. and Crowston J.G., Editors. – 2005. – 134 s.

18.Intraocular Pressure. Consensus Series – 4. Weinreb R.N., Brandt J.D., GarwayHeath D.F. and Medeiros F.A., Editors. – 2007. – 128 s.

19.Morrison J.C., Pollack I.P. Glaucoma. Science and Practice. – 2003.

20.Shields M.B. Textbook of glaucoma. – 1992.

21.Terminology and guidelines for glaucoma. 3rd Edition // European Glaucoma Society. – 2008. – 183 p.

22.Yanoff M., Duker J.S. Ofthalmology. – 1999/

23.Zimmerman T.J., Kooner K.S., Sharir M., Fechtner R.D. Textbook of ocular pharmacology. – 1997.