Наследственные нарушения СТ

4.2. Синдром Элерса-Данло. . . . . . . . . . . . . . . . .

.                                     . .

. 12

и

4.3. Несовершенный остеогенез . . . . . . . . . . . . . . .

. .

.                                    

. 12

4.4. Синдром гипермобильности суставов. . . . . . . . . . .

. .

.

. .

.

.                                 12

4.5.

Алгоритм

терапия

13

5. Синдромы

и/или

висцеральных

14

5.1.

Алгоритмы

5.1.1. Пролапс митрального клапана. . . . . . . . . .

. .

.

. .

.

.

.                               14

5.1.2. Марфаноидная внешность. . . . . . . . . . . .

. .

.

. .

.                                   15

5.1.3. Марфаноподобный фенотип. . . . . . . . . . .

. .

.

. .

.

.                                 15

5.1.4. Элерсоподобный фенотип. . . . . . . . . . . .

. .

.

. .

.                                   15

7. Заключение

5.1.5. Синдром гипермобильности суставов . . . . . . .

. .

.

. .

.

.

.

. . .                         15

. . . . . . . . . . . . . . . . . .      Кардиоваскулярная                              . . . . . . . . . .

20

5.1.6. Смешанный фенотип . . . . . . . . . . . . . .

. .

.

.                                     15

5.1.7. Неклассифицируемый фенотип . . . . . . . . .

. .

.

. .

.

.

.

.                             16

5.2.

Дифференциальная

5.3.

Возрастные

5.4.

Наследственные

6. Тактика

6.1.

Общие

6.2.

Сосудистый

6.2.1.

6.3. Клапанный синдром. Пролапс митрального клапана. . . .

. .

.

. .

.

.

.

. . . . . .                   18

6.3.1. Принципы диагностики

6.3.2.

6.3.3.

6.3.4.

6.3.5.

6.4.

Синдром

6.5

Аритмический

6.6

Варикозное

8.

Литература . .

.

. . . . . . . . . . . .

.

.

.                                     . . . . . .

. . . . 21

9.

Приложения. .

.

. . . . . . . . . . .

.

.

. .                                     . . . . .

. . . . . 22

Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)

3

Наследственные нарушения структуры и функ-

•

Международные рекомендации по

диагностике

ции соединительной ткани (ННСТ) широко рас-

синдрома Элерса-Данло, “Вилльфраншские крите-

пространены; знание основных принципов их диа-

•

рии", 1998 [23].

гностики и лечения необходимо врачам самых раз-

Международные рекомендации по

диагностике

профилактика

ных специальностей. Социальная значимость кар-

синдрома

гипермобильности

суставов–

диологических аспектов этой проблемы особенно

“Брайтонские критерии", 1998, с последующей

высока, что послужило основанием для инициати-

их ревизией, 2000 [33].

вы секции Всероссийского научного общества кар-

• Руководство по лечению пациентов с клапанными

диологов (ВНОК) “Дисплазии соединительной

болезнями сердца, 2006 [20].

ткани сердца” по подготовке национальных реко-

• Аналитический обзор “Диспластические синдромы

мендаций. Были

созданы Комитет

экспертов

и фенотипы. Диспластическое сердце", 2007 [1].

и Рабочая группа для подготовки проекта настоя-

Настоящие рекомендации не ставят целью изло-

щих рекомендаций. Проект рекомендаций был

жение всех аспектов сложной проблемы ННСТ.

разослан экспертам по вопросам ННСТ. В дальней-

В них отсутствуют данные о десятках синдромов,

шем Рабочая группа с учетом замечаний и пред­

которыми занимаются врачи самых разных специ-

ложений подготовила документ для утверждения

альностей– от ортопедов и хирургов до гематологов

на Российском национальном конгрессе кардиоло-

и стоматологов. Первые национальные рекоменда-

гов.

ции призваны помочь врачам различных специаль-

Основными документами при подготовке рекомен-

ностей в определении ННСТ, унифицировать подхо-

даций послужили:

ды к диагностике наиболее распространенных дисп-

• Берлинская нозология наследственных нарушенийиластических

синдромов и фенотипов, сравнить

соединительной ткани, 1988 [22].

полученные различными исследователями результа-

• Международные

рекомендации по

диагностике

ты. Естественно, что рекомендации будут совер-

синдрома Марфана– “Гентские критерии", 1996

шенствоваться по мере накопления научных знаний

2. Определение понятий и причины наследственных нарушений

соединительной ткани

терапия

ваний по проблеме

ННСТ является согласование

ям его функции.

Кардиоваскулярная

понятийного аппарата, используемого в процессе диа-

В основе развития ННСТ лежат мутации генов,

гностики. Следует употреблять следующие термины

ответственных за синтез или распад компонентов экс-

и дефиниции.

трацеллюлярного матрикса СТ. Известна большая

Наследственные

нарушения соединительной

группа моногенных ННСТ, сопряженных с мутацией

ткани– гетерогенная группа моногенных заболеваний,

генов белков внеклеточного матрикса (коллагены раз-

обусловленных генетическими дефектами синтеза и/

личных типов, фибриллин, тенасцин), генов рецепто-

или распада белков внеклеточного матрикса либо

ровростовыхфакторов,вчастностиTGF-β(transforming

нарушением морфогенеза соединительной ткани

growth factor-β) и матричных металлопротеиназ

(СТ).

(ММП).

Дисплазии соединительной ткани (ДСТ)– ННСТ

Мутации этих генов приводят к развитию множес-

мультифакториальной природы, объединенные в син-

тва ННСТ, число которых сегодня > 250 [4].

дромы и фенотипы на основе общности внешних и/

Большинство из этих синдромов встречаются весьма

или висцеральных признаков и характеризующиеся

редко. Речь идет о синдромах Марфана (СМ), Элерса-

многообразием клинических проявлений от доброка-

Данло (СЭД), несовершенном остеогенезе (НО) и мно-

чественных субклинических форм до полиорганной

гих др. В их основе лежат известные моногенные

и полисистемной патологии с прогредиентным тече-

дефекты экстрацеллюлярного матрикса, наследуемые

нием.

преимущественно по аутосомно-доминантному (АДт)

Малые аномалии развития (МАР) – врожденные

или аутосомно-рецессивному (АРт) типам.

отклонения органов от нормального анатомического

Повсеместное наличие СТ делает понятным разно-

строения, не сопровождающиеся клинически значи-

образие патологии, связанной с ее дефектами, и повы-

мыми нарушениями их функции. Часть МАР исчезает

шенный интерес к этой проблеме специалистов, рабо-

с возрастом, другая при определенных условиях спо-

тающих в самых разных областях медицины. Многие

собна стать причиной развития патологии.

ННСТ зарегистрированы в базе данных OMIM (Online

Пороки развития (ПР)– грубое отклонение анато-

Mendelian Inheritance in Man) Национального Центра

мического строения органа от нормального, как пра-

США по вопросам биотехнологической информации

Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)

5

(web-страница: http//www. nim.nih.gov/ Omim/

этих состояний, с другой, часто не представляется воз-

searchomim. html).

можным [2]. Такие ННСТ следует называть ДСТ.

Диагностика большинства диспластических синд-

Для диагностики наиболее изученных ННСТ

ромов и фенотипов сопряжена с трудностями, которые

используются согласованные критерии, ознакомить

возникают из-за сходства их симптомов и клиничес-

с которыми широкий круг медицинской обществен-

ких проявлений (overlap connective tissue disorder)

ности России– одна из задач настоящих рекоменда-

профилактика

[10,24]. К примеру, признаки гипермобильности суста-

ций. Другими задачами являются систематизация при-

вов (ГМС) являются общими для таких различных

знаков (маркеров), лежащих в основе диагностики

классифицируемых наследственных заболеваний как

любыхННСТ,ипредставлениепринятыхвРоссийской

СМ, СЭД и НО [16,38]. Пролапс митрального клапана

Федерации (РФ) алгоритмов диагностики отдельных

(ПМК) можно встретить при всех перечисленных

синдромов и фенотипов в соответствии с признанны-

наследственных синдромах, но чаще он является само-

ми в мире.

стоятельным наследственным заболеванием [40].

Поскольку детальное изучение всех признаков

Напротив, чрезвычайно велико количество ННСТ,

ННСТ чрезвычайно трудоемко, а использование

группируемых в сходные по внешним и/или висце-

их полного списка невозможно для практического

ральным признакам синдромы и фенотипы, иденти-

применения, приоритет отдан маркерам с наибольшей

фицировать которые из-за трудностей выполнения

диагностическойзначимостьюииспользуемымвопуб-

молекулярно-генетических исследований, с одной

ликованных рекомендациях по диагностике наиболее

стороны, и полигенно-мультифакториальной природы

изученных ННСТ.

3. Принципы диагностики наследственных нарушений

соединительной ткани

и

3.1. Общие принципы диагностики

выявлена преимущественно у женщин с ННСТ. Для

Общие подходы к диагностике ННСТ должны быть

ДСТ характерно слабо выраженное преобладание про-

основаны на комплексном анализе результатов клини-

цессов резорбции над костеобразованием. Более зна-

ческих, генеалогических, лабораторно-инструмен-

чительные нарушения резорбции костной ткани,

тальных и молекулярно-генетических исследований.

типичные для “остеопении и остеопороза”, обнаруже-

Клиническое обследование предусматривает уточ-

ны у пациентов с СМ [18].

нение жалоб пациента, сбор наследственного и семей-

Для диагностики отдельных наследственных синд-

ного анамнезов, фенотипическое и физикальное

ромов необходимо использовать такие специальные

терапия

методы

исследований, как

типирование коллагена

исследования. Чрезвычайно важно обследовать семью

методом непрямой иммунофлюоресценции, определе-

пациента, что позволяет подтвердить наследственную

природу обнаруженной патологии.

Кардиоваскулярная

ние дефицита активности

коллагенгидроксилазы

Лабораторные исследования содержат

важную

и фибронектина при СЭД, оценка продукции коллагена

информацию для оценки метаболизма СТ. Наиболее

культурой кожных фибробластов при НО, определение

доступна для практического применения биохимичес-

концентрации тенасцина Х в сыворотке крови при

кая оценка уровня гидроксипролина (ГОП) в биологи-

ГМС и ряд др. При подозрении на моногенные ННСТ

ческих жидкостях: кровь, моча, желудочный сок, сино-

следует направить пациента в специализированное

виальная жидкость и пр. Анализ на содержание

учреждение для проведения молекулярно-генетических

в суточной моче оксипролина (ОП) или ГОП и глико-

анализов. Необходимо констатировать, что большинс-

заминогликанов (ГАГ) предполагает соблюдение боль-

тво достоверных, биохимических и молекулярно-гене-

нымвтечение3предшествующихсутокдиетыиисклю-

тических исследований в настоящее время недоступно

чение приема некоторых лекарств. Уровень свободно-

практическому врачу. Особую важность приобретает

го ГОП служит маркером процессов деструкции кол-

клинико-генеалогический метод обследования больно-

лагена, а пептидосвязанный ГОП отражает как про-

го и членов его семьи, широкое использование инстру-

цессы распада, так и биосинтеза коллагена. Для анали-

ментальных методов диагностики.

за процессов биосинтеза коллагена используют коэф-

Из

инструментальных

методов

исследования

фициент свободный/пептидосвязанный ГОП. ГАГ

наиболее важна допплерэхокардиография (ДЭхоКГ),

могут служить маркерами процессов распада протео­

выполнение которой обязательно при подозрении

гликанов. Важно подчеркнуть, что названные пара-

на ННСТ, поскольку сердечно-сосудистые осложне-

метры не являются специфичными.

ния (ССО) являются основной причиной смерти паци-

Особенностями минерального метаболизма при

ентов. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов

ННСТ костной ткани являются: увеличение уровня

брюшной полости и почек позволяет определить птоз

фосфора при нормальной концентрации

кальция

внутренних органов, МАР желчного пузыря, селезен-

в сыворотке крови. Дисфункция кальций-регулирую-

ки и почек. Лучевые методы диагностики– рентгеног-

щих гормонов (паратиреоидный и соматотропный)

рафия (Rö) тазобедренных суставов,

компьютерная

томография (КТ) или магнитно-резонансная томогра-

•

падении)

фия (МРТ) позвоночника, должны входить в комплекс

Деформации черепа

обязательного инструментального обследования паци-

•

Долихоцефалия*

ентов с подозрением на СМ.

– гипоплазия скуловых костей

Иммуногистохимические и молекулярно-генети-

– ретрогнатия*

ческие исследования в большинстве случаев

мало

Примечание: * Приложение 4.

доступны практическому врачу, поэтому знание кли-

3.2.2. Кожные

нических и фенотипических признаков ННСТ осо-

бенно важно.

•

Повышенная (> 3 см) растяжимость кожи

Определенные сочетания внешних признаков поз-

•

Тонкая, легко ранимая кожа

воляют с высокой вероятностью предположить тот или

•

Бархатистая кожа за счет обилия пушковых волос

иной наследственный синдром или фенотип.

•

различной длины

Наименьшей диагностической специфичностью среди

Множественные пигментные пятна (> 20)

внешних признаков ННСТ обладают признаки ГМС;

•

Атрофические юношеские стрии (не вызванные

они часто присутствуют при самых различных дисп-

•

ожирением или беременностью)

ластических синдромах и фенотипах.

Широкие атрофические рубцы в виде папиросной

Исходя из результатов фенотипического, клиничес-

•

бумаги

кого и семейного обследований, следует направлять

Келоидные рубцы

пациента на консультацию к специалистам, выполнять

•

Моллюсковидные псевдоопухоли и сфероидные

инструментальные исследования, молекулярно-генети-

образования в области локтевых и коленных суста-

профилактика

вов

ческое, иммуногистохимическое или иные специаль-

ные анализы, позволяющие уточнить диагноз.

3.2.3. Мышечные

и

Мышечная гипотония и/или гипотрофия

3.2. Внешние и висцеральные признаки

•

•

Абдоминальные грыжи и пролапсы внутренних

наследственных нарушений соединительной

органов

ткани и ассоциированные с ними нарушения

3.2.4. Суставные

структуры и функции органов и систем

•

ГМС по Beighton P (таблица 3)

Все проявления ННСТ следует разделять на груп-

•

Спондилез

пы в зависимости от того, какие органы, системы

•

Спондилолистез

и ткани вовлечены в диспластический процесс. Ниже

•

Вывихи, подвывихи более чем в одном суставе или

приведен перечень основных внешних и висцераль-

в одном суставе, но повторяющиеся

ных признаков ННСТ и ассоциированных с различтерапия- •

Медиальное смещение внутренней лодыжки

ными формами ННСТ изменений органов и систем.

•

Плоскостопие продольное и/или поперечное

3.2.1. Костные

3.2.5. Глазные

• Килевидная деформация грудной клетки

•

Голубые склеры

• Воронкообразная деформация грудной клетки

•

Подвывих хрусталика

•

Долихостеномелия (диагностируется при измере-

•

Аномально плоская роговица (по данным керато-

нии длины сегментов туловища):

•

метрии)

– Отношение верхнего сегмента туловища (до сим-

Увеличение длинной оси глазного яблока (по дан-

физа) к нижнему < 0,86

ным УЗИ)

– Размах рук/рост ≥ 1,05

•

Миопия

– Длина стопы > 15% от роста

•

Гипоплазия радужной оболочки и/или гипоплазия

•

– Длина кисти > 11% от роста

•

цилиарной мышцы, вызывающая миоз.

Арахнодактилия*

Эпикантус

– Симптом запястья

•

Энофтальм

•

– Симптом большого пальца

•

Скошенные книзу глазные щели (антимонголоид-

Сколиотическая деформация позвоночника

или

ный разрез глаз)

спондилолистез

3.2.6. Сердечно-сосудистая система

•

Кифоз и кифосколиоз

•

Расширение восходящего отдела аорты (рисунок 1)

• Прямая спина (отсутствие физиологического шей-

•

Двухстворчатый аортальный клапан или выражен-

ного лордоза и/или грудного кифоза и/или пояс-

ная асимметрия трехстворчатого аортального кла-

ничного лордоза)

пана

• Ограничение выпрямления локтевого сустава до ≤

•

ПМК

•

170º

Кардиоваскулярная•

Другие малые аномалии сердца (МАС): пролапсы

Дисплазия тазобедренных суставов

трикуспидального (ПТК) и аортального клапанов,

•

Высокое арковидное небо

малая аневризма межпредсердной

перегородки

• Нарушение роста и скученность зубов

(АМПП), асимметрия трехстворчатого аортального

• Ломкость костей (> 2 переломов в анамнезе при

клапана (АТАК), диагональные, поперечные и мно-

Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)

7

Рис. 1 Номограммы для оценки размеров корня аорты на уровне синусов Вальсальвы с учетом допустимых колебаний в зависимости

и

от величины поверхности тела для: А– детей и подростков, В– взрослых < 40 лет, С– взрослых >40 лет.

терапия

ленные в этом списке, включены в алгоритмы диа-

жественные ложные хорды (ЛХЛЖ) и аномальные

•

Поликистоз почек

трабекулы левого желудочка (АТЛЖ), незаращение

Важно отметить, что практически все перечислен-

овального отверстия (ООО).

ные внешние и висцеральные признаки могут в одних

• Расширение ствола легочной артерии при отсутс-

случаях выступать как самостоятельные, изолирован-

твии клапанного или периферического легочного

ные дефекты СТ, а в других, как проявления системной

стеноза или любой другой очевидной причины,

наследственной патологии и плейотропного действия

в возрасте < 40 лет

дефектных генов. Далеко не все маркеры, представ-

• Обызвествление митрального кольца в возрасте <

гностики известных ННСТ, однако вероятность

40 лет

• Аномалии формы и расположения желудка, Кардиоваскулярнаядве-

ральным– изменения строения внутренних органов:

•

Расширение либо расслоение стенки грудной или

их выявления при уже известных наследственных

брюшной аорты в возрасте < 50 лет

заболеваниях намного выше, чем в популяции [31].

• Варикозная болезнь вен, развившаяся в юношес-

ННСТ часто сопровождаются нарушениями со сто-

•

ком возрасте

роны центральной (ЦНС) и вегетативной нервной

Варикоцеле

системы (ВНС) [32], геморрагическими и тромботи-

• Образование гематом при незначительных травмах

ческими нарушениями в системе гемостаза, наруше-

3.2.7. Бронхолегочная система

ниями системы иммунной защиты [17]. Есть данные о

•

Трахеобронхиальная дискинезия (экспираторный

высокой частоте диагностики синдромов вторичного

•

коллапс трахеи и крупных бронхов)

иммунодефицита– аутоиммунного и аллергического–

Трахеобронхомаляция и/или трахеобронхомегалия

при ДСТ [17].

•

Поликистоз легких

3.3. Малые аномалии развития

•

Апикальные буллы, подтвержденные Rö

•

Спонтанный пневмоторакс

МАР– изменения структуры различных органов

3.2.8. Органы брюшной полости, малого таза

и тканей, не сопровождающиеся клинически значи-

и почек

мыми нарушениями их функции. МАР следует раз-

• Птозы органов брюшной полости и почек

делять на внешние и висцеральные. К внешним

•

Диафрагмальная грыжа

относятся аномалии развития кожи и костей черепа,

•

Несостоятельность кардии желудка

кисти и стопы: гиперпигментация и депигментация

•

Дивертикулы пищевода и различных отделов

кожи, оттопыренные уши, отсутствие мочки уха,

кишечника

синдактилия, сандалиевидная щель и др. К висце-

•

надцатиперстной кишки и желчного пузыря

удвоение чашечно-лоханочного аппарата почек,

Долихосигма, мегаколон

добавочная доля селезенки и др., а также перечис-

•

Недостаточность баугиниевой заслонки

ленные выше МАС [3,7]. У большинства здоровых

• Пролапс гениталий у женщин

лиц удается обнаружить до 3-4 МАР. Среднее коли-

чество МАР у лиц с ДСТ достоверно выше, чем

трасистолической аритмии при ЛХЛЖ [14,15], парадок-

в популяции, что, возможно, подтверждает их пато-

сальной эмболии при ООО, стеноза аорты при АТАК [3],

генетическую связь [3].

тромбоэмболических осложнений при АМПП.

МАР обнаруживают при рождении или в раннем

На основе результатов фенотипического исследо-

детском возрасте, часть из них поддается обратному раз-

вания, изучения семьи, анализа внешних и висцераль-

витию:ООО,увеличенныйевстахиевклапанипр.Другие

ных признаков врач вправе заподозрить наличие

профилактика

необходимым

ознакомление

приобретать

действующими реко-

способствуя

наиболее

распространен-

ром

4. Наследственные нарушения соединительной ткани,

по диагностике которых выработаны согласованные

рекомендации

вовлеченности

другой системы

Гентских критериев”

молекулярно-генетичес-

по-прежнему основана на Гентских критериях [27],

кое исследование с целью поиска мутаций генов, коди-

рующих фибриллин.

пересматриваемых в настоящее время [21].и

С позиций формальной логики, при отсутствии

Необходимость такого пересмотра связана с успехами

терапия

молекулярной генетики, позволившими изучить при-

у обследуемого 2 больших критериев в 2 системах

роду макромолекул фибриллина и выявить 3 его типа.

и вовлечения третьей системы диагноз СМ поставить

Стало известно о возможности развития СМ и близких

нельзя. Однако недавно выполненное международное

к нему синдромов из-за мутации в одном из двух генов

обследование 1009 пациентов с генетически подтверж-

– TGFBR1 и TGFBR2, кодирующих рецепторы

денной мутацией гена фибриллина показало, что опас-

TGF-β.

ность осложнений (расслоение аорты и необходимость

В основе алгоритма диагностики СМ лежит опреде-

оперативного вмешательства) у лиц с неполным набо-

ление больших и малых критериев, характеризующих

ром “Гентских критериев” практически не отличается

от таковой в группе лиц с полным набором критериев

степень выраженности изменений СТ в различных

Кардиоваскулярная

органах и системах. Для оценки выраженности таких

[30].

изменений введены два понятия, основанные

Следовательно, многие пациенты, не отвечающие

на результатах анализа больших и малых критериев:

“Гентским критериям”, требуют не меньшего внима-

Патологически значимые изменения в системе соот-

ния и медицинского наблюдения. Очевидно, их нельзя

ветствуют обнаружению больших критериев.

считать здоровыми, обнаруженные у них изменения

Вовлечение той или иной системы соответствует

структуры и функции СТ следует обозначать как мар-

обнаружению малых критериев, а в некоторых случаях

фаноподобный фенотип (МПФ). Помимо СМ, авторы

одного большого.

“Гентских критериев” выделяют сходные по феноти-

Перечень больших и малых критериев и алгоритмы

пическим проявлениям ННСТ.

оценки степени выраженности изменений представле-

Наследственные расстройства с частично совпада-

ны в таблице 1.

ющими фенотипами, родственные СМ

Требования к диагностике СМ зависят от данных

– Врожденная контрактурная

арахнодактилия

наследственного анамнеза

(OMIM 121050)

Для обследуемого пациента:

– Семейная аневризма грудной аорты (в прошлом–

– Если семейный или наследственный анамнезы

кистозный медионекроз Эрдхайма) (607086)

не отягощены, СМ диагностируют при наличии боль-

– Семейное расслоение стенки аорты (132900)

ших критериев, по меньшей мере, в двух различных

– Семейная эктопия хрусталика (129600)

системах и вовлеченности третьей системы органов.

– Синдром Loeys-Dietz, тип 2B; LDS2B (610380)

– В случае установления мутации, которая известна

– MASS-синдром (604308)

как вызывающая СМ, достаточно одного большого

– Синдром наследственного ПМК (157700)

критерия в одной системе и вовлеченности второй.

– Синдром Stickler (наследственная артроофталь-

Для лиц, находящихся в родственных отношениях

мопатия) (108300)

с пациентом, у которого диагностирован СМ, доста-

– Синдром Shprinttsen-Goldberg (182212)

точно наличия одного большого критерия в семейном

– Гомоцистинурия (236200)

анамнезе, а также одного большого критерия в одной

– СЭД (кифосколиотический тип, 225400; гипер-

Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)

9

Таблица 1

“Гентские критерии” диагностики СМ [27]

Большие критерии

Малые критерии

Костные

Наличие 4 критериев из 8 следующих:

• Умеренная воронкообразная деформация грудной клетки

o Килевидная деформация грудной клетки

•

ГМС

o Воронкообразная деформация грудной клетки, требующая

• Арковидное небо со скученностью зубов

хирургического вмешательства

•

Деформации черепа: долихоцефалия, гипоплазия скуловых

o Отношение верхнего сегмента тела к нижнему < 0,86 или

костей, энофтальм, скошенные глазные щели, ретрогнатия

отношение между размахом рук и ростом ≥ 1,05

o

Сколиоз > 20º или спондилолистез

профилактикаГлазные

– Подвывих хрусталика

– Аномально плоская роговица (по результатам кератометрических

иизмерений);

терапия

– Удлинение переднезадней оси глазного яблока (по данным УЗИ)

с миопией;

– Гипоплазия радужной оболочки и/или цилиарной мышцы

с затруднением миоза

Зрительная система вовлечена, если определены 2 малых критерия

Сердечно-сосудистая система

– Расширение восходящей аорты (рисунок 1) с аортальной

– ПМК

регургитацией или без нее и вовлечением, как минимум, синусов

– Расширение ствола легочной артерии при отсутствии клапан-

Вальсальвы; или

ного или периферического легочного стеноза или любой другой

– Расслоение восходящей аорты

очевидной причины в возрасте < 40 лет;

Кардиоваскулярная

– Обызвествление митрального кольца в возрасте < 40 лет;

– Расширение/расслоение стенки грудной или брюшной аорты

в возрасте < 50 лет

Сердечно-сосудистая система вовлечена, если выявлен 1 большой или 1 малый критерий

Бронхолегочная система

– Отсутствуют

– Спонтанный пневмоторакс

– Апикальные буллы, подтвержденные Rö грудной клетки

Бронхолегочная система вовлечена, если выявлен 1 малый критерий

Кожные

– Отсутствуют

– Атрофические стрии, не связанные с выраженными

изменениями массы тела, беременностью или частым локальным

механическим воздействием

– Рецидивирующие или послеоперационные грыжи

Кожа вовлечена, если выявлен 1 малый признак

Твердая мозговая оболочка

– Пояснично-крестцовая дуральная эктазия, выявленная при

– Отсутствуют

КТ или МРТ*

Отягощенная наследственность

– Наличие близких родственников со следующими

– Отсутствуют

диагностическими критериями:

• мутация в FBN1, известная как причина возникновения СМ;

или

• выявление ДНК-маркеров СМ

Вовлечение при наличии 1 большого признака

10

Приложение 5 к журналу “Кардиоваскулярная терапия и профилактика”, 2009; 8(6)