Клинические рекомендации. Дерматовенерология

Объективные клинические проявления при диссеминированной хламидийной инфекции у больных зависят от топического диагноза.

Диагностика

Правила получения клинического материала

для лабораторных исследований

Для получения достоверных результатов лабораторных исследований у пациентов с подозрением на хламидийную инфекцию необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся: ■■ сроки получения клинического материала с учетом инкубационного периода заболевания и применения антибактериальных препаратов (до начала лечения или не ранее чем через 1 месяц

после окончания антибактериальной терапии); ■■ получение образцов клинического материала из очагов макси-

мальной концентрации возбудителя (с учетом пола, возраста пациента и возможных путей инфицирования);

■■ получение клинического материала из уретры не ранее чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений — через 15–20 минут после мочеиспускания;

■■ получение клинического материала из цервикального канала перед менструацией или через 1–2 дня после ее окончания;

■■ получение клинического материала в достаточном для лабораторных исследований объеме;

■■ максимальное соблюдение условий получения клинического материала, предотвращающих возможную его контаминацию резидентной микрофлорой урогенитального тракта;

■■ соблюдение условий герметичности, стерильности и целостности образцов клинического материала для исследования в процессе его транспортирования в лабораторию.

Целесообразность применения биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики хламидийной инфекции не является доказанной, так как систематические обзоры, рандомизированные, контролируемые исследования, подтверждающие целесообразность их применения, отсутствуют.

Исследованию подвергается клинический материал:

■■ у женщин: из уретры, цервикального канала; при наличии показаний — из ротоглотки, нижнего отдела прямой кишки, больших ве-

Хламидийная инфекция

Инфекции, передаваемые половым путем

стибулярных и парауретральных желез, слизистой оболочки конъюнктивы глаз; возможно исследование первой порции утренней мочи методами амплификации нуклеиновых кислот (МАНК);

■■ у мужчин: из уретры; при наличии показаний — из нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, со слизистой оболочки конъюнктивы глаз и секрет предстательной железы, возможно исследование первой порции утренней мочи методами амплификации нуклеиновых кислот (МАНК);

■■ у детей и у лиц женского пола, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией, — с наружного отверстия уретры, из уретры (при возможности), задней ямки преддверия влагалища, влагалища, при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал — из цервикального канала, при наличии показаний — из прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы;

■■ у лиц женского пола, перенесших гистерэктомию, — из уретры, боковых сводов влагалища, при наличии показаний — из больших вестибулярных и парауретральных желез, прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы.

Лабораторные исследования

Обязательные исследования

Верификация диагноза хламидийной инфекции базируется на обнаружении Chlamydia trachomatis с помощью одного из нижеперечисленных методов:

изоляция Chlamydia trachomatis в культуре клеток. Метод является «золотым стандартом» в диагностике урогенитальной хламидийной инфекции. Высокая специфичность культурального исследования (96–100%) дает основание применять его в медикоправовых случаях. У девочек (до наступления менархе), а также при предполагаемой локализации возбудителя в ротоглотке и прямой кишке рекомендуется подтверждение диагноза хламидийной инфекции культуральным методом. Метод является дорогим и трудоемким, что ограничивает его широкое применение.

Обнаружение Chlamydia trachomatis методами амплификации нуклеиновых кислот. Диагностика основана на обнаружении участков генетического материала C. trachomatis. Метод превосходит по чувствительности культуральное исследование — 98–100%, при этом специфичность исследования составляет 82–100%. На чувствительность исследования могут влиять различные ингибирующие факторы, вследствие которых возможны ложноотри-

цательные результаты. Ввиду высокой чувствительности метод предъявляет высокие требования к режиму работы лаборатории для исключения контаминации клинического материала. Метод пригоден для исследования неинвазивно взятого материала (например, мочи).

Обнаружение антигена Chlamydia trachomatis методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами. Чувствительность и специфичность метода составляют не более 60–80%, что зависит от качества получения биообразцов для исследования и квалификации персонала лаборатории. Метод непригоден для исследования неинвазивно взятого материала.

Наименее чувствительным и специфичным методом диагностики хламидийной инфекции является иммуноферментный анализ (ИФА). Недостатком метода является необходимость подтверждения положительных результатов для обеспечения приемлемой специфичности. Метод пригоден только для скрининговых исследований, т. к. процесс постановки полностью автоматизирован, стоимость исследования невысокая.

Дополнительные исследования

■■ Лабораторные исследования для идентификации других возбудителей ИППП;

■■ культуральное исследование на аэробные, факультативно- и облигатно-анаэробные микроорганизмы;

■■ постановка комплекса серологических реакций на сифилис; ■■ определение антител к ВИЧ, гепатиту В и С; ■■ клинический анализ крови и мочи; ■■ биохимический анализ крови; ■■ УЗИ органов малого таза; ■■ 2-стаканная проба Томпсона; ■■ кольпоскопия; ■■ уретроскопия; ■■ вагиноскопия;

■■ лапароскопическое исследование (при обследовании женщин с бесплодием или ВЗОМТ);

■■ консультации смежных специалистов.

При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется провести повторное серологическое обследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С — через 3–6–9 месяцев.

Хламидийная инфекция

Инфекции, передаваемые половым путем

Консультации смежных специалистов

Гинеколога:

■■ с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы;

■■ при тяжелом или средней степени тяжести течении воспалительных заболеваний органов малого таза;

■■ при осложненном течении беременности; ■■ при необходимости инвазивного исследования органов моче-

половой сферы у больной, страдающей воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Уролога:

■■ с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы;

■■ при тяжелом или средней степени тяжести течении эпидидимита, эпидидимоорхита, простатита;

■■ офтальмолога, отоларинголога, проктолога, ревматолога, у детей — неонатолога, педиатра (с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования);

■■ психотерапевта — психологическая адаптация, цель которой убедить пациента, его родителей или законного представителя в том, что:

——заболевание наносит ущерб его здоровью, поэтому он нуждается в лечении;

——заболевание не представляет угрозу его жизни при адекватном лечении;

——заболевание представляет опасность для окружающих, чем вызвана необходимость проведения противоэпидемических мероприятий.

Дифференциальная диагностика

Симптомы неосложненной хламидийной инфекции — уретрит и цервицит — не являются специфичными, что диктует необходимость проведения лабораторных исследований для исключения другихурогенитальныхзаболеваний,обусловленныхпатогенными­ (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, M. genitalium) и условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida, генитальными микоплазмами и микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса).

Дифференциальный диагноз хламидийного эпидидимоорхита проводят с водянкой, туберкулезным или сифилитическим эпи-

дидимоорхитом, опухолью органов мошонки, с перекрутом ножки яичка и др.

Дифференциальный диагноз хламидийной инфекции верхних отделов половой системы женщин проводят с внематочной беременностью, эндометриозом, осложненной кистой яичника, заболеваниями органов брюшной полости (панкреатитом, холециститом и др.).

Лечение

Показания к проведению лечения

Показанием к проведению лечения является идентификация C. trachomatis при лабораторном исследовании, а также выявление хламидийной инфекции у полового партнера. Одновременное лечение половых партнеров является обязательным.

Антибактериальное лечение больному хламидийной инфекцией назначается после установления диагноза, в ряде случаев — по эпидемиологическим показаниям до получения результатов лабораторных исследований с дальнейшим подтверждением диагноза одним из методов.

Показаниями к стационарному лечению являются:

■■ осложненное течение хламидийной инфекции (тяжелое течение воспалительного процесса органов малого таза, диссеминация воспалительного процесса);

■■ необходимость проведения дополнительного специального обследования (например, лапароскопии);

■■ случаи заболевания, угрожающие течению беременности.

Цели лечения:

■■ снижение или исчезновение клинических симптомов заболевания;

■■ эрадикация C. trachomatis;

■■ предотвращение развития осложнений; ■■ предупреждение инфицирования других лиц.

Общие замечания по фармакотерапии

Выбор препаратов проводится с учетом анамнестических данных (аллергические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов, наличие сопутствующих инфекций).

Лечение беременных, больных хламидиозом, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии акушеров-гинекологов.

Лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных хламидиозом, проводится при участии неонатологов.

Хламидийная инфекция

Инфекции, передаваемые половым путем

Лечение хламидийной инфекции у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых с учетом противопоказаний.

Патогенетическое, симптоматическое (при необходимости хирургическое) лечение хламидийной инфекции осуществляется профильными специалистами.

Рекомендованные схемы лечения

Лечение хламидийной инфекции нижнего отдела мочеполовой системы, аноректальной области, хламидийного фарингита, хламидийного конъюнктивита:

ДоксициклинА 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней, или АзитромицинА 1,0 г внутрь однократно, или

ДжозамицинВ 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней, или СпирамицинВ 3 млн ЕД 3 раза в сутки в течение 10 дней.

Альтернативные препараты

ОфлоксацинВ 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней или ЛевофлоксацинВ 500 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 7 дней.

Лечение хламидийной инфекции верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других органов: длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований. В зависимости от вышеперечисленных факторов длительность терапии может варьировать от 14 до 21 дня.

Препараты выбора

ДоксициклинА 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14–21 дня, или ДжозамицинВ 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 14–21 дня, или

СпирамицинВ 3 млн ЕД 3 раза в сутки в течение 14–21 дня.

Альтернативные препараты

ОфлоксацинВ 300 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14–21 дня или ЛевофлоксацинВ 500 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 14–21 дня.

Лечение беременных:

ДжозамицинВ 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 дней, или АзитромицинВ 1,0 г внутрь однократно, или

СпирамицинВ 3 млн ЕД 3 раза в сутки в течение 10 дней, или

АмоксициллинВ 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней.

Лечение детей (с массой тела менее 45 кг):

ДжозамицинВ 50 мг/кг массы тела в 3 приема в течение 10 дней или АзитромицинВ в суточной дозе 10 мг на кг массы тела 1 раз в сут-

ки в течение 3 дней.

Требования к результатам лечения

Эрадикация C. trachomatis.

Снижение или исчезновение клинических симптомов заболевания.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

Назначение антибактериальных препаратов других химических групп.

Дальнейшее ведение пациента

Установление клинико-микробиологических критериев излеченности от хламидийной инфекции проводится через 14 дней (культуральным методом) или 28 дней (методами амплификации нуклеиновых кислот) после окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

Ведение половых партнеров

Необходимо проинформировать врача о половых партнерах за последние 60 дней и сообщить половым партнерам о необходимости обследования.

Одновременное лечение половых партнеров является обязательным и проводится по тем же схемам. В период лечения и диспансерного наблюдения рекомендуется воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции при половых контактах до установления критерия излеченности.

Хламидийная инфекция

ТОРГОВЫЕ НАЗВАНИЯ НЕКОТОРЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, применяемых в дерматовенерологии

Торговые названия некоторых лекарственных средств, применяемых в дерматовенерологии