Бастриков О.Ю. - Болезни органов пищеварения

- 141 -

метаболическую (ферментативную) активность одного или нескольких видов нормофлоры. Они не всасываются в тонкой кишке и подвергаются бактериальной ферментации в толстой кишке. Большая часть пребиотиков относится к олигосахаридам или полисахаридам (пищевые волокна). Олигосахара в свою очередь могут быть природными (фруктозоолигосахариды – инулин и галактозоолигосахариды – лактитол) и синтетическими – Лактулоза (Дюфалак).

Преимущества Дюфалака:

−Наиболее физиологично оптимизируют состояние кишечного биоценоза;

−Селективная стимуляция роста эндогенной микрофлоры;

−Создание оптимальных условий персистенции вводимых живых культур;

−Быстрый источник углеводов и энергии для нормофлоры;

−Более стойкий клинико-бактериологический эффект.

Пребиотический курс терапии: Дюфалак (сироп, фл.-200, 500, саше-15 мл): внутрь по 5- 10 мл (чайная ложка), прием 1 раз в день с утра до еды, 200 мл на курс в течение месяца.

4). Коррекция моторно-секреторной функции желудочно-кишечного тракта, включающая: ферментотерапию, поливитаминотерапию, спазмолитики, антидиарейные, желчегонные и стимулирующие регенеративные процессы препараты.

Улучшение кишечного пищеварения и всасывания:

I.Ферментные препараты (в виде капсул, содержащих микросферы, покрытые энтеросолюбильной оболочкой): Креон 10.000 Ед (капс. с мк/сфер., 10.000 Ед): внутрь по 1

капс. 3 р/день во время еды;

−Средства, уменьшающие газообразование: Смекта (пак. №10 и №30): внутрь по 1 пакету 3 р/день после еды, разводя водой или Эспумизан (капс. 40 мг): внутрь по 40-80 мг 3-5 р/сут во время или после еды, перед сном;

−Мембранопротекторы: Эссенциале Н (капс. форте 300 мг): внутрь по 2 капс. 3 р/день

Восстановление нарушенной моторики кишечника:

−При болях/метеоризме: Мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин) (капс. ретард 200 мг): внутрь по 200 мг 2 р/сут за 20 мин. до еды, курс 2 недели.

−При запорах: Дюфалак (сироп, фл.-200, 500 мл, саше-15 мл): назначают внутрь по 15-45 мл/сут утром до еды, возможно увеличение по 10-15 мл в сутки до достижения эффекта (максимальная суточная доза 90 мл), далее назначается поддерживающая доза 10-25 мл, курсом 10 дней. Далее переход на пребиотическую дозу 5-10 мл. Курс 2-4 недели.

или Макроголь (Форлакс) (пор. 10 г): 2 пакета 2 р/день; в сочетании с Мукофальком (гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь, саше 5 г): по 5 г (1 ч.л.) 4 р/сут, предварительно развести в 1 ст. воды.

−При диарее: Лоперамида гидрохлорид (Имодиум) (табл., капс., табл. лингв. 2 мг): 2-4 мг на прием (не более 16 мг/сут) до прекращения поноса; Буферные антациды: Фосфалюгель (гель для приема внутрь; пак. 16 г №20): внутрь по 1 дозе утром натощак и на ночь;

- 142 -

Висмутсодержащие препараты: Висмута трикалия дицитрат (Де-Нол) (табл. 120 мг): внутрь по 120 мг 3 раза в день за 30 мин. до еды в течение 3 недель;

−Коррекция местного и системного иммунитета – используют комплексные иммунные препараты (субалин, бифилиз, вигел, иммунофан, ликопид, ИФН).

Стимулирование реактивности организма:

−Неспецифические иммуномодуляторы: препараты эхинацеи, женьшеня, китайского лимонника, зверобоя по 20-40 кап. 2-3 р/день.

−Поливитаминные препараты: компливит, дуовит, юникап, витрум.

При клинических признаках иммунодефицита применяют иммуномодуляторы:

−Полиоксидоний (табл. 12 мг; супп. рект. 6 и 12 мг): внутрь или сублингвально по 12 мг 1-2 р/сут. за 20-30 мин. до еды либо по 1 супп. (6 или 12 мг) 1 р/сут. на ночь после очищения кишечника, в первые 3 дня – ежедневно, а затем с интервалом 48 ч. Курс 10-14 дней.

−Иммунофан (р-р амп. 0,005%-1 мл): в/м курсами по 5-10 инъекций.

−Ликопид (табл. 1 и 10 мг): внутрь 10 мг или сублингвально 1 мг за 30 мин до еды. Курс 10 дней.

−Гепон (фл. 0,002 г): рект. в микроклизмах, разведя 1 фл. в 40 мл физ. р-ра либо сублингвально,

предварительно растворив ампулу в 10-15 мл воды. Курс от 3 до 5-7 процедур.

Алгоритм фармакотерапии дисбактериоза

Терапию проводят поэтапно. Начинают с назначения одного из средств, применяемых для профилактики и лечения инфекций, которое элиминирует избыточный рост условно патогенных микроорганизмов в кишечнике. Используют препараты следующих групп: бактериофаги, антибактериальные (только у взрослых), противогрибковые, апатогенные представители рода Bacillus. Продолжительность курса - 5 дней. Вслед за этим проводят 21-дневный курс терапии бифидоили лактосодержащими препаратами (бифидумбактерин, бифидумбактерин форте, бифилиз, лактобактерин, аципол, ацилакт), при назначении пробифора курс составляет 10 дней.

В случае неполного исчезновения клинических симптомов и 2-й степени микробиологических нарушений в кишечнике проводится 2-й курс лечения с использованием препаратов для элиминации избыточного роста условно патогенных микроорганизмов (5 дней) и курс терапии препаратами для восстановления нормальной микрофлоры (бифидумбактерин форте, бифилиз, аципол, ацилакт - 21 день, пробифор - 10 дней). Дополнительно назначают лактулозу, хилак-форте.

При медленном росте бифидофлоры, для усиления эффекта элиминационной терапии бактериофагами дополнительно назначается комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП).

Антибиотики – назначаются с учетом данных микробиологического исследования и спектра чувствительности к антибиотикам. Препаратами выбора являются антибиотики: эритромицин и другие макролиды, ципрофлоксацин и другие фторхинолоны. Продолжительность курса терапии - 5 дней.

Противогрибковые средства - назначаются при высоких титрах в кале дрожжеподобных

- 143 -

грибов (нистатин, флуконазол). Продолжительность курса терапии - 5 дней. Для селективной деконтоминации С.albicans применяют невсасывающиеся противогрибковые препараты, например Пимафуцин (табл. 100 мг) внутрь по 100 мг 3-4 р/д в течение 10 дней.

Бактериофаги (в основном используются в педиатрической практике) - применяют для элиминации избыточного роста микроорганизмов с учетом данных микробиологического исследования кала (при избыточном росте стафилококка – бактериофаг стафилококковый, кишечной палочки – бактериофаг коли, протея – бактериофаг протейный).

Бифидосодержащие препараты - применяют для нормализации микрофлоры кишечника при низком уровне бифидобактерий на 4-й день от начала применения препарата, элиминирующего избыточный рост микроорганизмов

Лактосодержащие препараты - применяют для нормализации микрофлоры кишечника при сниженном содержании лактобактерий на 4-й день от начала применения препарата, элиминирующего избыточный рост микроорганизмов. Продолжительность курса терапии - 21 день.

Колисодержащие средства – применяются при стойком снижении кишечной палочки, отсутствии её измененных форм. Продолжительность курса терапии – 14 дней.

Пациенты с преобладанием диарейного синдрома - дополнительно к основной терапии коротким курсом (в среднем на 3 дня) могут быть назначены панкреатические энзимы (Креон), энтеросорбенты (смекта, энтеросгель, полисорб, полифепан, фильтрум).

Пациенты с преобладанием запора - дополнительно к основной терапии назначают лактулозу (Дюфалак), по 2 этапной схеме: переход со слабительной дозировки (15-45 мл) на пребиотическую(5-10 мл). Продолжительность курса 1 месяц.

Пациентам с недостаточностью ферментативной функции поджелудочной железы назначают панкреатические энзимы (Креон). Продолжительность курса терапии до 1 мес.

Пациентам с выраженным болевым синдромом дополнительно назначают коротким курсом (в среднем на 3 дня) могут быть селективные спазмолитики (Дюспаталин) или неселективные спазмолитики (но-шпа, папаверин).

Пациентам с кожными аллергическими реакциями назначают десенсибилизирующие препараты (зиртек, супрастин, тавегил, димедрол, фенкарол).

7.3. Неспецифический язвенный колит (НЯК)

Определение

Это заболевание неизвестной этиологии с полигенной наследственной предрасположенностью, характеризуется острым или постепенным началом со склонностью к хронизации и рецидивированию, проявляющееся эрозивно-язвенным поражением слизистой оболочки прямой и толстой кишки вследствие её иммунного воспаления, синдромами диареи, кишечного кровотечения, интоксикацией и полисистемными нарушениями.

Актуальность

- 144 -

Язвенный колит – болезнь развитых стран и преимущественно городского населения. Самая высокая распространенность отмечена в странах Скандинавии, Северной Америке, Канаде, Израиле. Распространенность НЯК колеблется от 28 до 117 больных на 100 тыс. населения в зависимости от этнической принадлежности и географической зоны. Одинаково часто страдают мужчины и женщины с пиком заболеваемости между 20 и 40 годами, второй пик приходится на возраст 60-70 лет. Предполагается, что на частоту развития НЯК влияют этническая принадлежность и генетический фактор. По данным Американской Ассоциации гастроэнтерологов в США насчитывается 250 тыс. больных НЯК. Это около 25 млн. врачебных визитов, до 29 тыс. госпитализаций, что ведет к потере свыше 1 млн. рабочих дней в году.

Распространенность в РФ в целом неизвестна. Эпидемиологические исследования, проведенные на модели Московской области, свидетельствуют, что распространенность соответствует среднеевропейским показателям, но отличается от них крайне негативными тенденциями: преобладанием тяжелых, осложненных форм НЯК с высокой летальностью.

Ежегодное увеличение НЯК во всем мире, преимущественное поражение лиц молодого трудоспособного возраста, осложнения, приводящие к ранней инвалидизации, привлекают внимание к данному заболеванию. Клиническое значение проблемы НЯК обуславливается также немалой частотой ошибок, допускаемых при его диагностике.

Этиология и патогенез

На возникновение язвенного колита оказывают влияние инфекционные, иммунологические, генетические и психосоциальные факторы. Продолжаются исследовательские работы по изучению роли микрофлоры и вирусов в патогенезе этого заболевания. Предложены различные теории и гипотезы для объяснения природы заболевания: инфекционная, аллергическая, ферментативная, иммунологическая, нервно-психическая и многие другие. Эти теории объясняют лишь отдельные патогенетические аспекты данной патологии: патологическая реакция на кишечную микрофлору; дефект кишечного барьера; нарушение иммунной регуляции на уровне кишки и пр.

В последние годы исследователи все больше склоняются к иммунологической теории патогенеза НЯК или теории аутоиммунного поражения слизистой оболочки толстого кишечника (СОТК), в пользу которой свидетельствует:

−Типичное хроническое рецидивирующее течение заболевания, внекишечные проявления (первичный склерозирующий холангит, гемолитическая анемия), выявление аутоантител к колоноцитам и перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител (р ANCA) более чем у 70% пациентов НЯК, эффективность иммуносупрессивной терапии.

−Местный иммунопатологический процесс имеет характерные признаки иммунокомплексной реакции и локального (кишечного) васкулита: повреждается эндотелий сосудов, повышается проницаемость капилляров, развивается отек слизистой оболочки с массивным выходом в строму нейтрофилов и/или эозинофильных гранулоцитов.

−В повреждениях СОТК и поддержании воспалительной реакции участвуют Т-лимфоциты, антитела и комплемент, продукты арахидоновой кислоты (эйкозаноиды), свободные

- 145 -

кислородные радикалы, NO, протеазы, изменение процессов апоптоза. Важную роль играют также различные провоспалительные цитокины: IL-1, 6, ИФН-γ, TNF-α.

Иммунологическая теория находится в очевидном соответствии с генетической концепцией развития НЯК.

Доказательствами роли генетического фактора служат: этнические и расовые различия в заболеваемости НЯК; повышенный риск заболеваемости у сибсов (братья и сестры пробанда); ассоциация генетических маркеров системы антигенов HLA. Согласно исследованиям хромосомного аппарата, для НЯК локус предрасположенности обнаружен на 2-й и 6-й хромосомах.

На основании HLA-ДНК генотипирования установлено, что аллель DRB1*01 в российской популяции является генетическим маркером предрасположенности начала заболевания в молодом возрасте и к хроническому непрерывному течению НЯК; аллель DRB1*08 положительно ассоциирован с дистальными формами заболевания (проктит и проктосигмоидит) и возникновением его в возрасте 30-49 лет.

Классификация

Согласно МКБ-X НЯК относится к рубрике К 51 и подразделяется на:

К51.0 Язвенный (хронический) энтероколит

К51.1 Язвенный (хронический) илеоколит

К51.2 Язвенный (хронический) проктит

К51.3 Язвенный (хронический) ректосигмоидит

Рабочая классификация НЯК

По локализации:

−Дистальный колит (проктит и проктосигмоидит)

−Левосторонний колит (с поражением всей левой половины толстой кишки до селезеночного угла)

−Субтотальный колит (с распространением на поперечную ободочную кишку до печеночного угла)

−Тотальный колит (панколит)

По клиническому течению:

−Первая атака болезни: а). острая (молниеносная) форма; б). с постепенным началом и неярко выраженной клинической картиной;

−Хроническое рецидивирующее течение характеризуется сменой обострений и ремиссий, частота которых варьирует в широких пределах;

−Хроническое непрерывное течение характеризуется отсутствием ремиссии в течение 6–8 мес.

при условии адекватной терапии.

Фаза заболевания (для рецидивирующей формы):

−Обострение

- 146 -

−Затухающее обострение

−Ремиссия (полная, неполная)

По тяжести

−Легкая форма: стул кашицеобразный < 4 раз в сутки, незначительная примесь крови и слизи в стуле, отсутствие лихорадки, тахикардии, анемии, лейкоцитоза, СОЭ в норме, удовлетворительное общее состояние, похудание отсутствует;

−Средней тяжести: жидкий стул 4-6 раз в сутки примесь крови и слизи в стуле, умеренная лихорадка, тахикардия, анемия, умеренный лейкоцитоз, СОЭ ≤ 30-35 мм/час, удовлетворительное общее состояние, незначительное похудание;

−Тяжелая форма: тяжелая диарея 6-8 и более в сутки; значительная примесь крови, слизи и гноя в каловых массах; лихорадка более 380С, тахикардия, анемия (гемоглобин < 90 г/л), лейкоцитоз со сдвигом формулы, СОЭ > 35 мм/час, общее состояние тяжелое или очень тяжелое.,

выраженное похудание.

Осложнения

−Местные (перфорация толстой кишки; кишечное кровотечение; сужение кишки; псевдополипоз; вторичная кишечная инфекция; атрофия слизистой оболочки толстой кишки; токсический мегаколон; рак толстой кишки);

−Общие (функциональный гипокортицизм, септицемия; сепсис; артриты; поражения кожи и

конъюнктивы; нефрит; амилоидоз; флебиты; поражения печени и билиарного тракта). Существуют также системы бальной оценки степени тяжести с определением индексов

клинической и эндоскопической активности Schroeder (1987), Rachmilewitz (1989).

Примеры формулировки диагноза:

1.Острый быстропрогрессирующий тотальный язвенный колит, тяжелое течение. Токсическое расширение и перфорация сигмовидной кишки.

2.Хронический рецидивирующий левосторонний язвенный колит, средней степени тяжести в стадии обострения.

Клиника

Клиническая картина НЯК складывается из кишечной симптоматики, внекишечных системных проявлений, признаков эндотоксемии и метаболических нарушений. Ведущими симптомами являются диарея и кровотечения.

Диарея, характерная для НЯК, возникает вследствие «сброса» воды и электролитов в просвет кишки через поврежденную слизистую оболочку и сопутствует экссудации белка в просвет кишки. Диарея отмечается у 80% пациентов. Частота стула колеблется от 2–4 до 10 и более раз в сутки. Кал может быть как жидким, так и оформленным, и консистенция его может меняться от одной дефекации к другой. Нередко стул носит «серийный» характер: на протяжении 40-60 минут (чаще по утрам) после еды, одно за другим (с 10-15 минутными промежутками), происходит опорожнение кишечника. У 60% больных отмечается кашицеобразная консистенция кала. В ряде случаев при дефекации выделяются кровь и гной, перемешанные со слизью, практически без каловых масс. Это так называемые «ректальные плевки» или ложные позывы, тенезмы. Необходимо помнить, что для некоторых больных НЯК характерен нормальный оформленный кал или запоры в сочетании с тенезмами, что более характерно для дистальных форм поражения: проктита и проктосигмоидита.

Синдром кишечной геморрагии: примесь крови в кале отмечается у 95–100% больных. При этом количество крови может быть различным: от нескольких прожилок до сгустков и массивного кровотечения.

Боли не являются типичным симптомом для НЯК, выявляются у 40-50% пациентов и чаще локализуются в левой подвздошной области. Они могут быть ноющими, реже схваткообразными или носят постоянный характер и распространяются по всему животу. При этом большинство больных отмечают усиление болей перед стулом и стихание после дефекации.

Внекишечные системные симптомы встречаются в 5-20% случаев, характерны для среднетяжелых и тяжелых форм заболевания и служат проявлением аутоиммунного компонента в патогенезе заболевания. В ряде случаев эти поражения могут предшествовать появлению кишечной симптоматики.

1-я группа - осложнения, связанные с активностью воспалительного процесса в кишечнике:

- 148 -

артриты, артропатии, увеит, эписклерит, афтозный, стоматит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия.

2-я группа - осложнения, не связанные с воспалительным процессом в кишечнике: анкилозирующий спондилит и сакроилеит, увеит, первичный склерозирующий холангит, перихолангит, аутоиммунный гепатит, амилоидоз, псориаз.

Эндотоксемия обусловлена высокой активностью воспалительного процесса и нарушением барьерной функции толстой кишки. Тяжесть эндотоксемии в значительной степени зависит от характера и степени дисбиотических нарушений. Основные проявления – общая интоксикация, фебрильная лихорадка, тахикардия, анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы до незрелых форм, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение в крови уровня острофазных белков.

Метаболические расстройства являются следствием нарушения всасывания и обмена веществ. Клинические симптомы типичны для синдрома мальабсорбции: потеря массы тела (иногда до степени истощения), обезвоживание, гипоальбуминемия с развитием отечного синдрома, электролитные нарушения, гиповитаминозы, отмечается повышенный риск образования уратных камней.

Кишечные осложнения НЯК: токсическая дилатация толстой кишки, перфорация толстой кишки, кишечное кровотечение, сепсис, тромбозы и тромбоэмболии, рак толстой кишки.

Диагностика

Первичное обследование: общий анализ крови и мочи, калий, натрий, кальций, холестерин, общий билирубин и фракции, общий белок и фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, С - реактивный протеин, сывороточное железо крови, группа крови, резус фактор, копрограмма, кал на скрытую кровь (при отсутствии в фекалиях примеси крови), посев кала на патогенную микрофлору, эндоскопическое исследование (ректороманоскопия, колоноилеоскопия) с гистологическим и цитологическим исследованием биоптатов.

Дополнительные исследования (по показаниям): иммунограмма, серологические маркеры (ANCA/ASCA), коагулограмма, гематокритное число, ретикулоциты, исследования на ВИЧ и маркеры гепатита В и С, исследование кала на дисбактериоз, биохимический анализ кала (метаболитный паспорт). В зависимости от тяжести течения ЯК, осложнений и сопутствующих заболеваний перед взятием под диспансерное наблюдение проводятся: УЗИ брюшной полости и малого таза для выявления внекишечных проявлений (холелитиаз, нефролитиаз, абсцессы печени), ЭРПХГ для исключения первичного склерозирующего холангита, рентгенография брюшной полости для исключения осложнений (свободный газ, токсический мегаколон, кишечная непроходимость); обязательны консультации специалистов (хирурга, гинеколога и др.).

Для установления диагноза используют эндоскопические, рентгенологические и морфологические методы исследования.

Наиболее информативным исследованием является колоноилеоскопия. Она позволяет определить протяженность патологического процесса в толстой кишке, наличие изменений в

- 149 -

терминальном отделе подвздошной кишки, оценить степень тяжести заболевания, а также получить биопсийный материал из любого осмотренного отдела органа для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики между НЯК и болезнью Крона, а также исключения дисплазии и малигнизации. Активность воспаления определяется выраженностью воспалительнодеструктивных изменений в слизистой оболочке толстой кишки и оценивается эндоскопически по следующим признакам: выраженность складок, гиперемия, отек, наличие или отсутствие сосудистого рисунка, зернистость слизистой оболочки, наличие контактной или спонтанной кровоточивости, эрозий, язвенных дефектов (их форма, расположение, размеры), фибринозного налета, гноя на стенках кишки.

Эндоскопическая картина НЯК характеризуется тремя степенями активности:

Минимальная (1-я степень) – наблюдается гиперемия, отек слизистой кишки, отсутствует сосудистый рисунок, слабо выраженная контактная кровоточивость; Умеренная (2-я степень) – более выражены вышеперечисленные признаки, сильнее контактная кровоточивость слизистой, наличие мелких язвенный дефектов и эрозий;

Высокая (3-я степень) – к описанным выше признакам добавляются сливные поверхностные язвы с фибринозным налетом, в просвете кишки много крови, слизи и гноя.

Ирригоскопия (метод двойного контрастирования) сохраняет свое значение в диагностике осложнений, позволяет определить протяженность патологического процесса в толстой кишке, проводить дифференциальную диагностику ВЗК. В развернутую стадию рентгенологические изменения характеризуются нерегулярностью гаустраций или их отсутствием. В позднюю стадию НЯК к характерным изменениям относятся сужение просвета кишки и её укорочение, чередование псевдополипов, островков нормальной слизистой между язвами, что придает кишке вид «водопроводной трубы». В ряде случаев обнаруживают структуры, стенозы, расширение поперечной ободочной кишки.

Патоморфологическое исследование позволяет дифференцировать НЯК от болезни Крона, а также колитов с известной этиологией. Типичными микроскопическими признаками НЯК считают: ограничение воспалительной инфильтрации пределами собственной пластинки слизистой оболочки, выраженные микроциркуляторные расстройства, нейтрофильная инфильтрация, крипт-абсцессы. В зависимости от стадии и длительности заболевания, возраста больных в клеточном инфильтрате могут наблюдаться эозинофильные и/или нейтрофильные гранулоциты, скопления лимфоцитов и плазматических клеток, лимфоидные фолликулы. Всегда имеют место дистрофия колоноцитов, атрофия крипт, фиброз стромы.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика НЯК с БК