- •Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению нарушений ритма и проводимости сердца
- •1. Наджелудочковые нарушения ритма сердца
- •1.1. Наджелудочковая экстрасистолия
- •1.1.1. Эпидемиология, этиология, факторы риска
- •1.1.2. Определение и классификация
- •1.1.3. Патогенез
- •1.1.4. Диагностика, дифференциальная диагностика
- •1.1.5. Лечение
- •1.2. Ускоренные суправентрикулярные ритмы
- •1.2.1. Эпидемиология, этиология, факторы риска
- •1.2.2. Определение и классификация
- •1.2.3. Патогенез
- •1.2.4. Диагностика
- •1.2.5. Лечение
- •1.3. Наджелудочковые тахикардии
- •1.3.1. Синусовая тахикардия
- •1.3.1.1. Эпидемиология, этиология, факторы риска
- •1.3.1.2. Определение и классификация
- •1.3.1.3. Патогенез
- •1.3.1.4. Диагностика
- •1.3.1.5. Дифференциальная диагностика
- •1.3.1.6. Лечение
- •1.3.2. Синоатриальная реципрокная тахикардия
- •1.3.2.5. Лечение
- •1.3.3. Предсердные тахикардии
- •1.3.3.1. Эпидемиология, этиология, факторы риска
- •1.3.3.2. Определение и классификация
- •1.3.3.3. Патогенез
- •1.3.3.4. Диагностика
- •1.3.3.5. Дифференциальная диагностика
- •1.3.3.6. Лечение
- •1.3.3.7. Профилактика и реабилитация
- •1.3.4. Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия
- •1.3.4.1. Эпидемиология, этиология
- •1.3.4.2. Определение и классификация
- •1.3.4.3. Патогенез
- •1.3.4.4. Диагностика, дифференциальная диагностика
- •1.3.4.5. Лечение
- •1.3.5. Наджелудочковые тахикардии при синдромах преждевременного возбуждения желудочков (синдромы преждевременного возбуждения, синдромы предвозбуждения)
- •1.3.5.1. Эпидемиология, этиология
- •1.3.5.2. Определение и классификация
- •1.3.5.3. Патогенез
- •1.3.5.4. Диагностика, дифференциальная диагностика
- •1.3.5.5. Лечение
- •1.4. Фибрилляция и трепетание предсердий
- •1.4.1. Трепетание предсердий
- •1.4.1.1. Эпидемиология, этиология, факторы риска
- •1.4.1.2. Определение и классификация
- •1.4.1.3. Патогенез
- •1.4.1.4. Диагностика, дифференциальная диагностика
- •1.4.1.5. Лечение
- •1.4.1.6. Профилактика, реабилитация, диспансерное наблюдение
- •1.4.2. Фибрилляция предсердий
- •1.4.2.1. Эпидемиология, этиология
- •1.4.2.2. Определение и классификация
- •1.4.2.3. Патогенетические механизмы фп
- •1.4.2.4. Диагностика, дифференциальная диагностика, клинические проявления, прогноз
- •1.4.2.5. Лечение
- •1.4.3. Трепетание и фибрилляция предсердий при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.
- •1.4.3.1. Патофизиология, диагностика, клинические проявления
- •1.4.3.2. Лечение
- •1.5. Профилактика и реабилитация больных с наджелудочковыми нарушениями ритма сердца
- •1.6. Принципы диспансерного наблюдения больных с наджелудочковыми нарушениями ритма сердца
- •1.7. Антитромботическая терапия у больных с фибрилляцией предсердий
- •1.7.1. Стратификация риска инсульта и тромбоэмболий
- •1.7.1.1. Существующие подходы к оценке риска инсульта.
- •Факторы риска тромбоэмболических осложнений у больных фп и их значимость в баллах
- •1.7.1.2. Оценка риска кровотечений.
- •Индекс риска кровотечений has-bleed
- •1.7.2. Антитромботические препараты
- •1.7.2.1. Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел)
- •1.7.2.2. Антагонисты витамина к
- •Рекомендации fda по величинам поддерживающих доз варфарина в зависимости от носительства полиморфизмов cyp2c9 и vkorc1
- •1.7.2.3. Новые пероральные антикоагулянты
- •1.7.2.4. Практические соображения и контроль за безопасностью при лечении новыми пероральными антикоагулянтами
- •Динамика показателей коагулограммы при терапии новыми пероральными антикоагулянтами
- •1.7.2.5. Смена пероральных антикоагулянтов
- •1.7.2.6. Рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений при неклапанной фп — общие положения
- •1.7.2.7. Рекомендации по применению новых пероральных антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий
- •1.7.2.8. Особые ситуации
- •Рекомендации по длительности периода отмены нпоакг при плановых хирургических вмешательствах
- •1.7.3. Нефармакологические методы профилактики инсульта
- •2. Желудочковые аритмии
- •2.1.1.3. Диагностика. Клинические проявления.
- •2.1.1.4. Объем обследования.
- •2.1.2. Желудочковая парасистолия.
- •2.1.2.1. Патофизиология.
- •2.1.2.2. Диагностика.
- •2.1.2.3. Объем обследования
- •2.1.3. Лечение желудочковой экстрасистолии и парасистолии.
- •2.2. Желудочковые тахикардии.
- •2.2.1. Пароксизмальная мономорфная желудочковая тахикардия.
- •2.2.1.1. Патофизиология.
- •2.2.1.2. Причины возникновения.
- •2.2.1.3. Диагностика. Клинические проявления.
- •2.2.1.4. Объем обследования.
- •2.2.2. Фасцикулярная левожелудочковая тахикардия.
- •2.2.2.1. Патофизиология.
- •2.2.2.2. Распространенность. Причины возникновения.
- •2.2.2.3. Диагностика. Клинические проявления.
- •2.2.2.4. Объем обследования.
- •2.2.3. Непрерывно рецидивирующая желудочковая тахикардия
- •2.2.3.1. Патофизиология.
- •2.2.3.2. Распространенность. Причины возникновения.
- •2.2.3.3. Диагностика. Клинические проявления.
- •2.2.3.4. Объем обследования.
- •2.2.4. Полиморфная желудочковая тахикардия.
- •2.2.4.1. Причины возникновения.
- •2.2.4.2. Патофизиология.
- •2.2.4.3. Диагностика. Клинические проявления.
- •2.2.4.4. Объем обследования.
- •2.2.5. Трепетание желудочков и фибрилляция желулочков.
- •2.2.6. Лечение больных с желудочковыми тахикардиями.
- •2.3. Внезапная сердечная смерть и желудочковые нарушения ритма сердца.
- •2.3.4. Профилактика внезапной сердечной смерти.
- •2.4. Диспансерное наблюдение за больными с желудочковыми нарушениями ритма сердца.
- •2.5. Врождённые желудочковые нарушения ритма сердца
- •2.5.1. Наследственный (врождённый) синдром удлиненного интервала qt.
- •2.5.1.1. Введение.
- •2.5.1.2. Классификация и клинические проявления.
- •2.5.1.3. Диагностика.
- •2.5.1.4. Дифференциальная диагностика.
- •2.5.1.5. Лечение.
- •2.5.1.6. Профилактика.
- •2.5.1.7. Диспансерное наблюдение.
- •2.5.2. Синдром Бругада.
- •2.5.2.1. Введение.
- •2.5.2.2. Классификация.
- •2.5.2.3. Диагностика.
- •2.5.2.4. Дифференциальная диагностика.
- •2.5.2.5. Лечение.
- •2.5.2.6. Профилактика.
- •2.5.2.7. Диспансерное наблюдение.
- •2.5.3. Катехоламин-зависимая полиморфная желудочковая тахикардия.
- •2.5.3.1. Введение.
- •2.5.3.2. Классификация.
- •2.5.3.3. Диагностика.
- •2.5.3.4. Дифференциальная диагностика.
- •2.5.3.5. Лечение.
- •2.5.3.6. Профилактика.
- •2.5.3.7. Диспансерное наблюдение.
- •2.5.4. Синдром укороченного интервала qt.
- •2.5.4.1. Введение.
- •2.5.4.2. Классификация.
- •2.5.4.3. Диагностика.
- •2.5.4.4. Дифференциальная диагностика.
- •2.5.4.5. Лечение.
- •2.5.4.6. Профилактика.
- •2.5.4.7. Диспансерное наблюдение.
- •2.5.5. Аритмогенная дисплазия–кардиомиопатия правого желудочка.
- •2.5.5.1. Введение.
- •2.5.5.2. Клинические проявления и классификация.
- •2.5.5.3. Диагностика.
- •2.5.5.4. Дифференциальная диагностика.
- •2.5.5.5. Лечение.
- •2.5.5.6. Профилактика.
- •2.5.5.7. Диспансерное наблюдение.
- •3. Брадиаритмии: дисфункция синусового узла, предсердно-желудочковые блокады
- •3.1. Дисфункция синусового узла (синдром слабости синусового узла)
- •3.2. Предсердно-желудочковые блокады.
- •3.3. Брадиаритмии при инфаркте миокарда и особые формы брадиаритмий
1.7.2.8. Особые ситуации
1.7.2.8.1. Периоперационная антикоагуляция
У больных с ФП, получающих АВК, перед операцией или инвазивным вмешательством следует на время прервать лечение пероральными антикоагулянтами. При решении вопроса о времени отмены приема пероральных антикоагулянтов перед операцией и времени возобновления их приема после вмешательства, необходимо учитывать как клиническое состояние пациента (в первую очередь, риск тромбоэмболических осложнений, а также функцию почек, наличие кровотечений в анамнезе, прием сопутствующих лекарственных препаратов), так и характер хирургического вмешательства.
1.7.2.8.1.1. Периоперационная антикоагуляция у принимающих АВК
У каждого больного перед принятием решения о необходимости “терапии моста” (перехода с антагонистов витамина К на гепарин) необходимо сопоставить риск кровотечения во время хирургического вмешательства с риском инсульта или системных тромбоэмболий, которые могут возникнуть при отмене антикоагулянтов.
В случае наличия у больного с ФП механического протеза клапана сердца или высокого риска тромбоэмболических осложнений, при необходимости проведения хирургической или диагностической процедуры, сопряжённой с риском кровотечения, следует рассмотреть возможность временного прекращения использования АВК с переходом на нефракционированный или низкомолекулярный гепарин в дозах, используемых при лечении венозного тромбоза (“терапия моста”). «Терапия моста» показана, прежде всего, больным с протезами клапанов сердца (любой протез митрального клапана, аортальные протезы старых конструкций), с ревматическим поражением клапанов сердца, перенесшим инсульт или ТИА в ближайшие 3 мес. (при протезах клапанов — в ближайшие 6 мес.), сумме баллов по шкале CHADS2 5-6. После отмены антагониста витамина К следует дождаться значений МНО менее 2,0 после чего начать внутривенную инфузию НФГ или подкожные инъекции НФГ. Внутривенную инфузию НФГ следует прекратить за 4–6 часов до операции, а последнюю инъекцию НМГ сделать за 24 часа до операции. После операции введение парентеральных антикоагулянтов можно возобновить после обеспечения надёжного гемостаза (оптимально в первые 12–24 часа после операции, но после крупных вмешательств и высоком риске кровотечений этот период можно увеличить до 48–72 часов). При отсутствии кровотечения следует возобновить и прием АВК в подобранной ранее дозе. Прекратить парентеральное введение антикоагулянтов можно не ранее, чем через 5 суток от возобновления приема АВК, и после того, как в двух последовательно взятых образцах крови пациента МНО достигнет нижней границы терапевтического диапазона (для большинства случаев — 2,0).
Ряд небольших инвазивных вмешательств (экстракция зубов, процедуры на каналах корня зуба, небольшие дерматологические операции, удаление катаракты) можно осуществлять, не отменяя антагонисты витамина К, при условии снижения МНО до нижней границы терапевтического диапазона и применения местных гемостатических средств.
Если у больного нет механических протезов клапанов сердца, он не соответствует критериям высокого риска тромбоэмболических осложнений и нуждается в хирургической или диагностической процедуре, сопряжённой с риском кровотечения, возможно временно отменить АВК с созданием субтерапевтической антикоагуляции на срок до 48 часов без перехода на гепарины. Вечером после операции, или на следующее утро, при условии адекватного гемостаза, лечение антагонистом витамина К следует возобновить в “обычной” для больного поддерживающей дозе, без использования нагрузочной дозы.
Для обеспечения адекватного снижения МНО перед операцией для больного, получающего варфарин, требуется 4-5 дней (т.к. период полувыведения препарата составляет 36-42 часа) и 2-3 дня для получающих аценокумарол (период полувыведения аценокумарола около 10 часов).
Если операцию или вмешательство приходится проводить на фоне повышенного МНО (>1,5), возможно назначение небольших доз витамина К1 (1-2 мг) внутрь, чтобы нормализовать МНО.
1.7.2.8.1.2. Периоперационная антикоагуляция у принимающих НПОАКГ
В связи с быстрым началом и предсказуемым интервалом прекращения действия НПОАКГ не требуют «терапии моста».
У больных, принимающих НПОАКГ, по возможности следует отложить выполнение вмешательства на максимально возможный период времени (для НПОАК – на 12-24 часа). Если отложить вмешательство невозможно, то риск кровотечений значительно возрастает, и он должен быть сопоставлен со степенью экстренности самого вмешательства. В отдельных случаях, при наличии сомнений в прекращении антикоагулянтного эффекта НПОАКГ, моно использовать лабораторные тесты (АЧТВ или тромбиновое время в разведении для дабигатрана, или протромбиновое время и определение анти-Ха активности с хромогенными субстратами для ривароксабана и апиксабана) (табл. 9). Подобная стратегия основана на здравом смысле, не изучалась в клинических исследованиях и не может быть рекомендована для рутинного применения.
Необходимая длительность периода отмены НПОАКГ перед плановым хирургическим вмешательством в зависимости от риска кровотечений и клиренса креатинина представлена в таблице 9.
Таблица 9.