Лечение
Лечение всегда назначают индивидуально в зависимости от клинических проявлений заболевания и типа васкулита.
Цели терапии:
достижение и поддержание ремиссии;
снижение риска обострений;
предотвращение необратимого поражения жизненно важных органов;
снижение риска развития побочных эффектов лекарственной терапии;
увеличение продолжительности жизни.
Этапы терапии
Индукция ремиссии (3-6 мес).
Поддержание ремиссии (2-5 лет).
Эскалационная терапия.
Индукция ремиссии. Основные задачи этого этапа - достижение ремиссии, снижение риска обострений и предотвращение необратимого поражения жизненно важных органов.
К основным группам лекарственных средств, используемых при системных васкулитах на этом этапе, относятся глюкокортикоиды и цитостатики (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн). При ряде форм применяют плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулина человека нормального. При непереносимости циклофосфамида и/или метотрексата, а также при рефрактерном течении васкулитов дополнительно к терапии глюкокортикоидами назначают лефлуномид, микофенолата мофетил и/или биологические препараты (инфликсимаб, ритуксимаб и др.). При большинстве заболеваний есть определенные закономерности в назначении и комбинации препаратов. Предпочтение, как правило, отдают комбинированной терапии глюкокортикоидами и цитостатиками.
Медикаментозная терапия.
К основным группам лекарственных средств, используемых при системных васкулитах, относят глюкокортикоиды и цитостатики (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн). При ряде форм системных васкулитов используют экстракорпоральные методы очищения крови (плазмаферез) и введение иммуноглобулина человека нормального.
Глюкокортикоиды.
Назначение глюкокортикоидов — основной метод лечения гигантоклеточного артериита и артериита Такаясу, а также некоторых форм системных некротизирующих васкулитов при отсутствии признаков прогрессирования, например синдрома Черджа-Стросс и крио-глобулинемического васкулита, также применяют для лечения тяжелых форм геморрагического васкулита с поражением ЖКТ и почек.
В связи с высоким риском прогрессирования заболевания монотерапию глюкокортикоидами не используют для лечения гранулематоза Вегенера, микроскопического полиангиита и узелкового полиартериита.
Быстрый эффект глюкокортикоидов можно рассматривать как диагностический признак гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии.
Тактика назначения глюкокортикоидов.
В начале заболевания глюкокортикоиды обычно назначают в несколько приемов в дозе 1 мг/кг в сутки, а затем (через 7—10 дней), при положительной динамике клинических и лабораторных показателей переходят на однократный прием в утренние часы.
Длительность подавляющей глюкокортикоидной терапии составляет 3—4 недели.
После достижения эффекта дозу препаратов постепенно уменьшают по 5 мг в 2 недели до поддерживающей (0,15—0,2 мг/кг в сутки), которую принимают от 1 года до 3—5 лет.
Пульс-терапия: назначают больным, рефрактерным к стандартной терапии; применяют для индукции ремиссии васкулита и подавления его обострений (эскалационная терапия).
Циклофосфамид.
Циклофосфамид — препарат выбора при следующих состояниях: системные некротизирующие васкулиты (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит, узелковый полиартериит (при отсутствии маркеров репликации вируса гепатита В); тяжелые формы геморрагического васкулита и синдрома Черджа-Стросс с серьезным быстропрогрессирующим поражением сосудов и почек, несмотря на хороший начальный клинический ответ на глюкокортикоиды.
Тактика лечения: 1—2 мг/кг в сутки внутрь в течение 10—14 дней с последующим снижением в зависимости от содержания лейкоцитов в периферической крови. При очень быстром прогрессировании васкулита циклофосфамид назначают в дозе 4 мг/кг в сутки внутрь в течение 3 дней, затем 2 мг/кг в сутки в течение 7 дней или в виде пульс-терапии (10— 15 мг/кг в сутки). Общая длительность лечения составляет не менее 12 мес после достижения полной ремиссии. Затем дозу препарата постепенно снижают в течение 2-3 месяцев по 25—50 мг.
Больным с почечной недостаточностью (концентрация сывороточного креатинина > 500 мкмоль/л) необходимо снижение дозы циклофосфамида на 25—50%.
Лечение циклофосфамидом следует проводить не менее 1 года после достижения ремиссии.
Применение циклофосфамида ассоциируется с увеличением частоты побочных эффектов (в первую очередь легочных инфекционных осложнений и рака мочевого пузыря при гранулематозе Вегенера), определяющих высокую инвалидизацию и смертность.
Азатиоприн.
Используют для поддержания ремиссии при некротизирующих васкулитах. Вызывает побочные эффекты реже, чем циклофосфамид.
Оптимальная доза составляет 1-3 мг/кг в сутки, поддерживающая доза — 50 мг/сут.
Метотрексат.
В сочетании с глюкокортикоидами применяют для лечения гранулематоза Вегенера без быстропрогрессирующего нефрита и тяжелого поражения легких, как правило, при непереносимости циклофосфамида или для поддержания ремиссии заболевания. При артериите Такаясу применение метотрексата (17,5 мг/нед) в сочетании с низкими дозами глюкокортикоидов позволяет достичь ремиссии у 81% больных и предотвратить прогрессирование болезни у 50%, быстрее снизить дозу глюкокортикоидов и поддерживать более длительную ремиссию. Низкие дозы метотрексата (7,5 мг/нед) неэффективны.
Иммуноглобулин человека нормальный (иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения).
Существуют наблюдения, свидетельствующие о положительном клиническом эффекте при назначении данного препарата в дозе 2 мг/кг (ежемесячно в течение 6 мес) в сочетании с плазмаферезом при синдроме Черджа-Стросс.
Плазмаферез.
Чаще всего используют в составе комбинированной терапии при остром, прогрессирующем течении заболевания, проявляющемся быстропрогрессирующим нефритом и тяжелым васкулитом.
В сочетании с глюкокортикоидами применяют для лечения эссенциального криоглобулинемического васкулита и узелкового полиартериита, ассоциированного с вирусом гепатита В.
В настоящее время в большинстве случаев при системных некротизирующих васкулитах (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, узелковый полиартериит, синдром Черджа-Стросс) назначают комбинированную терапию глюкокортикоидами и цитостатиками.
МАБТЕРА (ритуксимаб).
При АНЦА-ассоциированных васкулитах выраженный клинический эффект в отношении основных клинических проявлений отмечен более чем у 90% больных.
Клинический эффект на фоне лечения развивается к концу 3-го месяца, что диктует необходимость дальнейшего изучения оптимальных схем комбинированной терапии.
Комбинированная терапия системных некротизирующих васкулитов.
Индукционная терапия (4-6 мес):
циклофосфамид 2 мг/кг в сутки в течение 1 мес (максимально 150 мг/сут);
снизить дозу на 25 мг, если больному больше 60 лет (количество лейкоцитов должно быть >4х109/л) в сочетании с преднизолоном 1 мг/кг/сут (максимально 80 мг/сут);
снижать дозу каждую неделю до 10 мг/сут в течение 6 мес.
Поддерживающая терапия: азатиоприн 2 мг/кг в сутки или циклофосфамид 1 мг/кг в сутки в сочетании с преднизолоном 5-10 мг/сут.
Эскалационная терапия (активное тяжелое заболевание с повышением содержания креатинина > 500 ммоль/л или с легочными геморрагиями): 7-10 процедур плазмафереза в течение 14 дней (удаление плазмы в объеме 60 мл/кг с замещением ее равным объемом 4,5-5% альбумина человека) или пульс-терапия метилпреднизолоном (15 мг/кг/сут), дексаметазоном (2 мг/кг) в течение 3 дней. Если возраст больных меньше 60 лет, возможно назначение циклофосфамида в дозе 2,5 мг/кг в сутки. При неэффективности терапии ритуксамаб 1000 мг в/в в 1-й и 15-й день.
СЕЛЛСЕПТ (микофенолата мофетил).
В дозе 2 г/сут применяют для поддержания ремиссии у больных с гранулематозом Вегенера.
Циклоспорин.
В начальной дозе 5 мг/кг в день (с последующим снижением до 2 мг/кг в день) при болезни Бехчета, а в дозе 2,5 мг/кг в сутки более эффективен, чем пульс-терапия циклофосфамидом.
Иногда используют для поддержания ремиссии при гранулематозе Вегенера при неэффективности других видов терапии, но его применение ограничено из-за потенциальной нефротоксичности препарата.
АРАВА (лефлуномид).
Есть отдельные наблюдения о положительном клиническом эффекте при применении данного препарата в дозе 40 мг/сут в сочетании с преднизолоном 10 мг/сут для поддержания ремиссии при гранулематозе Вегенера.
Есть сообщения об использовании ко-тримоксазола [сульфаметоксазол+триметоприм] в дозе 160/800 мг 2 раза в день для поддержания ремиссии у больных гранулематозом Вегенера, в первую очередь при ограниченных формах (поражение ЛОР-органов) и в раннюю фазу заболевания. В дозе 160/800 мг 3 раза в неделю назначают для профилактики инфекционных осложнений, вызываемых Pneumocystis jiroveci, на фоне иммуносупрессивной терапии метотрексатом в период поддержания ремиссии заболевания.
При болезни Бехчета назначение колхицина (0,5—1,5 мг/сут) уменьшает частоту и тяжесть обострений заболевания и его прогрессирование.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение показано при наличии критических, клинически значимых (регионарная ишемия) стенозов или окклюзии магистральных артерий при артериите Такаясу, облитерирующем тромбангиите, развитии необратимых (периферическая гангрена) изменений тканей, субглоточном стенозе при гранулематозе Вегенера (механическая дилатация трахеи в сочетании с местным введением глюкокортикоидов).
Прогноз
Узелковый полиартериит. 5-летняя выживаемость на фоне комбинированной терапии глюкокортикоидами и цитостатиками составляет до 60—80%, наибольшее количество летальных исходов регистрируют в первый год от начала заболевания. В большинстве случаев непосредственной причиной смерти становятся сердечно-сосудистые катастрофы. К неблагоприятным прогностическим факторам относят начало заболевания в возрасте более 50 лет, поражение почек, ЖКТ, ЦНС и развитие кардиомиопатии.
Микроскопический полиартериит. Прогноз во многом зависит от степени поражения почек. 5-летняя выживаемость больных составляет 65%. Кроме того, причиной смерти становятся массивные легочные кровотечения и инфекционные осложнения, связанные с проводимой терапией.
Гранулематоз Вегенера. 5-летняя выживаемость составляет более 75%. Наиболее частыми причинами летальных исходов бывают интеркуррентные инфекции, дыхательная и почечная недостаточность, сердечно-сосудистые катастрофы, злокачественные новообразования (рак мочевого пузыря).
Синдром Черджа-Стросс. Прогноз заболевания зависит от степени дыхательной недостаточности, генерализации васкулита (полиневропатия, гломерулонефрит). 5-летняя выживаемость составляет до 80%.
Пурпура Шенляйна-Геноха. Несмотря на достаточно частое рецидивирование заболевания (в 40% случаев), в целом прогноз при геморрагическом васкулите благоприятный. 5-летняя выживаемость больных составляет 95%. В течение первых 2 лет болезни полное выздоровление происходит у 89,2% пациентов. Основной фактор, определяющий неблагоприятный прогноз болезни, — персистирующее поражение почек.
Гигантоклеточный артериит. В целом прогноз для жизни больных благоприятен. 5-летняя выживаемость составляет почти 100%. Однако существует серьезная опасность развития различных осложнений заболевания, в первую очередь поражения артерий глаз, приводящего к частичной или полной потере зрения.
Артериит Такаясу. 5—10—15-летняя выживаемость достигает 80— 90%. Наиболее частой причиной смерти становятся инсульт (50%) и инфаркт миокарда (около 25%), реже — разрыв аневризмы аорты (5%).