Глава 8. Системные васкулиты
Системные васкулиты - группа болезней, при которых ишемия и некроз тканей возникают вследствие воспаления кровеносных сосудов (первичного или вторичного по отношению к основному заболеванию). Клинические проявления васкулитов зависят от типа, размера и локализации пораженных сосудов, а также активности системного воспаления.
Эпидемиология.
Распространенность колеблется от 0,4 до 14 и более случаев на 100000 человек. Системные васкулиты относятся к числу относительно редких заболеваний, но в последние годы отмечена тенденция к увеличению их распространенности.
Чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, могут развиваться в любом возрасте, но преимущественно в четвертое-пятое десятилетие жизни, за исключением геморрагического васкулита и болезни Кавасаки, для которых характерно преобладание больных детского и юношеского возраста. Пик заболеваемости нередко приходится на зиму и весну.
Этиология большинства первичных системных васкулитов неизвестна.
Классификация
В зависимости от калибра пораженных сосудов выделяют следующие основные формы системных васкулитов.
Поражение сосудов крупного калибра.
Гигантоклеточный (височный) артериит - гранулематозное воспаление аорты и ее крупных ветвей с поражением экстракраниальных ветвей сонной артерии, преимущественно височной артерии. Обычно развивается у больных старше 50 лет и часто сочетается с ревматической полимиалгией.
Артериит Такаясу - гранулематозное воспаление аорты и ее основных ветвей, обычно начинающееся в возрасте до 50 лет.
Поражение сосудов среднего калибра.
Узелковый полиартериит - некротизирующее воспаление средних и мелких артерий без гломерулонефрита или васкулита артериол, капилляров и венул.
Поражение сосудов мелкого калибра.
Гранулематоз Вегенера - гранулематозное воспаление с вовлечением респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды (капилляры, венулы, артериолы и артерии) с развитием некротизирующего гломерулонефрита.
Синдром Черджа—Стросс - гранулематозное воспаление, вовлекающее дыхательный тракт, связанное с астмой и эозинофилией, и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды.
Микроскопический полиангиит (полиартериит) - некротизирующий васкулит с небольшим количеством или отсутствием иммунных депозитов, поражающий преимущественно мелкие сосуды (капилляры, венулы или артериолы), реже артерии малого и среднего калибра. В клинической картине доминируют явления некротизирующего гломерулонефрита и легочные капилляриты.
Пурпура Шенляйна-Геноха - васкулит с преимущественными IgA-депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы). Типично вовлечение кожи, кишечника и клубочков почек, нередко сочетается с артралгиями или артритом.
Эссенциальный криоглобулинемический васкулит - васкулит с криоглобулиниммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы и артериолы) преимущественно кожи и клубочков почек, ассоциированный с наличием криоглобулинов в сыворотке крови.
Кожный лейкоцитокластический васкулит - изолированный кожный лейкоцитокластический ангиит без системного васкулита или гломерулонефрита.
Клиническая картина и диагностика.
Общие подходы.
Провести детальное клиническое обследование для уточнения характера поражения внутренних органов и исключения других заболеваний.
Определить распространенность и степень поражения органов.
Подтвердить диагноз данными инструментальных и лабораторных методов исследования.
Клинические проявления.
Конституциональные симптомы: все формы васкулитов.
Недеструктивный олигоартрит: узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, синдром Черджа-Стросс, пурпура Шенляйна-Геноха.
Поражение кожи:
- сетчатое ливедо, дигитальные инфаркты, язвы, узелки - узелковый полиартериит, синдром Черджа-Стросс, гранулематоз Вегенера;
- пальпируемая пурпура - любая форма васкулита, за исключением гигантоклеточного артериита и артериита Такаясу.
Множественный мононеврит: узелковый полиартериит, криоглобулинемический васкулит, гранулематоз Вегенера, синдром Черджа-Стросс.
Поражение почек:
- ишемическое поражение - узелковый полиартериит, артериит Такаясу;
- гломерулонефрит - микроскопический полиангиит, гранулематоз Вегенера, криоглобулинемический васкулит, синдром Черджа-Стросс, пурпура Шенляйна-Геноха.
Поражение ЛОР-органов: гранулематоз Вегенера, реже микроскопический полиангиит и синдром Черджа-Стросс.
Поражение легких: гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит, синдром Черджа-Стросс.
Бронхиальная астма или аллергический ринит: синдром Черджа-Стросс.
Оценка активности васкулита, фазы и течения заболевания.
При оценке активности васкулита принимают во внимание только признаки, обусловленные васкулитом на момент осмотра, а также появившиеся или прогрессирующие в течение последнего месяца до обследования больного.
В зависимости от активности выделяют несколько фаз заболевания. Чтобы оптимизировать тактику ведения больных, особенно на этапе индукции ремиссии, введен термин «рефрактерное течение васкулита».
Ремиссия - отсутствие признаков активности (общий счет 0-1 балл) при нормальном содержании СРБ на фоне стабильной поддерживающей терапии.
Ответ на терапию (частичная ремиссия) - уменьшение на фоне лечения общей суммы баллов на 50% первоначальной.
Низкая активность (персистирующая активность) - персистенция общих симптомов воспаления (артралгии, миалгии и др.), которые купируются незначительным повышением дозы глюкокортикоидов (не требуют эскалации терапии).
Неактивная фаза - ремиссия, при которой нет необходимости в поддерживающей терапии.
«Большое» обострение - вовлечение в воспалительный процесс жизненно важных органов или систем (легких, почек, ЦНС, сердечно-сосудистой системы), следовательно, увеличение общей суммы на 6 баллов и более. Необходимо назначение адекватной (эскалационной) терапии циклофосфамидом (как при режиме индукции ремиссии) в сочетании с увеличением дозы глюкокортикоидов до 30 мг/сут. При необходимости проводят пульс-терапию метилпреднизолоном, плазмаферез или введение иммуноглобулина человека нормального для внутривенного введения.
«Малое» обострение - возврат заболевания с увеличением общей суммы с 0-1 до 5 баллов (увеличение дозы глюкокортикоидов до 30 мг/сут).
Персистенция активности гранулематоза Вегенера (BVAS/WEG - Birmingham vasculitis activity score/WEG) - наличие клинического проявления и отсутствие его усугубления в течение 28 дней с момента предыдущего осмотра больного.
Рефрактерное течение АНЦА-васкулитов:
- увеличение или отсутствие положительной динамики BVAS при остром течении васкулита после 4 нед стандартной терапии, или
- плохой ответ (<50%) на стандартную терапию BVAS в течение 6 нед лечения, или
- хроническая персистенция активности (один большой признак и три малых BVAS, BVAS/WEG) в течение более чем 12 нед лечения.
Оценка степени повреждения органов или тканей (индекс васкулитного повреждения - vasculitis damage index).
В отличие от активности, которая купируется назначением иммуносупрессивных препаратов, повреждение органов или тканей не поддается обратному развитию. При васкулитах под повреждением понимают наличие у больного необратимых изменений в органах или тканях, развитие которых совпадает с началом воспалительных изменений в сосудистой стенке и обусловлено ими.
Предложенная система оценки представляет собой суммарный счет по системам или органам, отражающий степень нарушения их функций, вызванного воспалительным процессом в сосудах и/или развившегося на фоне лечения. Индекс является кумулятивным. В каждом конкретном случае он может оставаться на прежнем уровне или возрастать, но никогда не уменьшается. Оценка степени повреждения органов или тканей имеет большое значение для определения прогноза заболевания.
Оценка общего состояния у больных васкулитами.
Оценку общего функционального состояния больных васкулитами проводят на основании опросника SF-36.
Рекомендуемое обследование в стационаре.
Клиническое обследование: оценка субъективных симптомов.
Лабораторное обследование:
Общий анализ крови.
Содержание креатинина.
Активность печеночных ферментов.
Активность КФК - при подозрении на миопатию.
Общий анализ мочи.
Бактериологическое исследование крови: исключение инфекции.
Серологические тесты на сифилис.
Серологическое обследование:
- АНФ, РФ - исключение системного ревматического заболевания;
- АНЦА - для подтверждения диагнозов «гранулематоз Вегенера», «микроскопический полиангиит», «синдром Черджа-Стросс»;
- криоглобулинемия - для подтверждения диагноза «криоглобулинемический васкулит»;
- АФЛ - исключение первичного АФС;
- аБМК - исключение синдрома Гудпасчера.
- Маркеры вируса гепатита В и С, ВИЧ (при подозрении на узелковый полиартериит и криоглобулинемический васкулит соответственно), цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр, парвовируса BI9 - при необходимости.
- Биопсия тканей - гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит, узелковый полиартериит, синдром Черджа-Стросс, криоглобулинемический васкулит, гигантоклеточный артериит — при необходимости.
Клиническое значение лабораторных исследований.
Общий анализ крови: нормохромная анемия, тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Характерный лабораторный признак синдрома Черджа-Стросс - эозинофилия (более 1,0х109/л у 97% больных), которая может присутствовать на любой стадии заболевания.
Биохимические исследования. Изменение биохимических показателей неспецифично и зависит от преобладающего поражения тех или иных органов и степени нарушения их функций. Отмечена корреляция между концентрацией СРБ и активностью заболевания.
Иммунологическое исследование:
АНЦА с наиболее высокой частотой обнаруживают при гранулематозе Вегенера, реже при микроскопическом полиартериите и синдроме Черджа-Стросс.
Криоглобулины - маркеры криоглобулинемического васкулита.
Снижение концентрации компонентов комплемента - криоглобулинемический васкулит.
АФЛ при васкулитах могут встречаться, как правило, в низком, реже в умеренном титре.
аБМК - для васкулитов не характерно обнаружение данных аутоантител.
Морфологическое исследование — обязательный компонент постановки диагноза (диагностический критерий) при узелковом полиартериите, гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиартериите, синдроме Черджа-Стросс, гигантоклеточном артериите.