гемостаз печень

Остановка кровотечения из печени

Сделано по просьбам студентов назвать 20 способов остановки кровотечения из печени.

Здесь описано 39 способов, из них 22 – не швы.

[временный] – означает, что выполняется для временной остановки кровотечения.

1.[временный] прием Прингла (компрессия печеночно-двенадцатиперстной связки, и таким образом, пережатие воротной вены, печеночной артерии и общего желчного протока). Полностью кровотечение не останавливается из-за обратного тока крови из нижней полой вены по печеночным венам. Длительность 60 минут, не более 120 минут из-за осложнений (ишемический некроз).

2. [временный] бимануальное сдавление паренхимы печени – ассистент двумя руками сдавливает ткань печени так, чтобы а) стенки разрывов и трещин сошлись вместе б) в случае краевой локализации повреждения передавливает питающие сосуды, расположенные центральнее. Длительность 60 минут, не более 120 минут из-за осложнений (ишемический некроз).

3. [временный] Тампонирование раневого канала зондом Сенгстакена-Блэкмора (Sengstaken–Blakemore tube, для остановки кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода) или зондом Бакри (Bakri balloon, для остановки маточных атонических кровотечений). Только ранения печени с формированием канала (огнестрел, стрелы лука). Время – 24-72 часа. Затем зонд извлекают и либо ушивают разрыв либо выполняют сквозное тампонирование прядью сальника.

зонд Бакри	зонд Бакри

4. [временный] Сосудистая изоляция печени. Показания – ранения внебрюшинного поля печени с ранением печеночных вен. Особенность печеночных вен в том, что они располагаются внутрипеченочно, внепеченочная часть длиной 0,5-1 см и хирургически труднодоступна. Вдобавок к этому кровотечение будет идти фактически из нижней полой вены, с которой печеночные вены связаны. Поэтому

1. Выполняется прием Прингла

2. На турникеты берется эпи- и субпеченочный отдел нижней полой вены.

3. Канюлируется подвздошная вена

4. Канюлируется воротная вена.

5. Канюлируется яремная вена

6. Устанавливается система экстракорпоральных шунтов с перистальтическим насосом, так что осуществляется дренаж из нижней полой (через подвздошную) и воротной вен в верхнюю полую (через яремную) вену.

После чего на абсолютно «сухой» печени осуществляется реконструкция ранения внебрюшинного поля печени и восстановление печеночных вен.

Длительность 40-60 минут, не более из-за осложнений (ишемический некроз). Время может быть увеличено при выполнении локальной гипотермии.

5. Аргонплазменная коагуляция (аргонусиленная коагуляция). Физический принцип - через зону коронного электрического разряда пропускают аргон, получают плазму с высокой температурой, которая и прижигает ткань.

6. Лазерная коагуляция печени. Физический принцип - пучок высокоэнергетических фотонов вызывает коагуляцию ткани. Пригоден любой лазер от диодного до углекислотного с мощностью пучка 25 Вт и более.

7. Коагуляция горячим воздухом. Прибор по типу паяльного фена, температура воздуха 110-450 С.

8. Электрокоагуляция. Прибор – электрокоагулятор. Физический принцип - ток высокой частоты (0,5-4 МГц) вызывает коагуляцию ткани.

9. Коагуляция кипящим физ раствором. На водяной бане кипятится стерильный физ. раствор. Хирург в тройной перчатке держит тампон. Тампон обильно смачивается кипящим физ. раствором и прикладывается к кровоточащей ране. Рекомендуется параллельно проводить прием Прингла.

10. Ультразвуковая коагуляция (ультразвуковые ножницы, УЗ диссектор). Используется ультразвук высокой интенсивности. Физический принцип – коагуляция тканей из-за кавитации.

11. Криокоагуляция. Физический принцип – низкотемпературная коагуляция ткани температурой в –78 … -196 С. Используется жидкая углекислота, жидкий азот.

12. Аппликация фибринового клея. Содержит фибриноген, фактор свертывания XIII и тромбин. Образует тромб, идентичный естественному, катализирует тромбообразование.

13. Тампонада раны фибриновой губкой («Тахокомб» - фирменное название такой губки Johnson&Johnson). Содержит фибриноген, фактор свертывания XIII и тромбин. Образует тромб, идентичный естественному, катализирует тромбообразование.

14. Тампонада раны прядью сальника. Механизм действия – тромбообразование на брюшине, затруднение оттока крови из раны.

!!!На фото – селезенка. На печени все то же самое!!!

15. Тампонада раны кусочком аутомышцы. Высекают подходящий кусок из мышц передней брюшной стенки, разминают его так, чтобы он дал сок и далее несколькими швами фиксируют его в ране. Принцип действия – «тканевой сок» содержит большое количество тканевого тромбопластина, который катализирует тромбообразование.

16. Тампонада раны кетгутом. Моток или мотки кетгута укладывают в рану и далее несколькими швами фиксируют его в ране так, чтобы капсула печени над ним сомкнулась. Принцип действия – инородное тело катализирует тромбообразование.

17. Эмболизация ветвей печеночной артерии. Эндоваскулярный метод. Применяется для купирования гемобилии (внутреннего кровотечения в желчные протоки).

18. Перевязка собственной печеночной артерии. Причина – давление в печеночной артерии (ПА)110-120 мм. Рт столба, тогда как в воротной вене 10-12 мм. Рт столба, соответственно, больший объем кровопотери идет из ПА. Должна быть выполнена холецистэктомия (a. cystica !). Летальность 25-30 %.

19. [временный] Тампонада правой печеночной сумки (ППС). Показания – множественные разрывы диафрагмальной поверхности правой доли печени, которые по отдельности слишком долго ушивать (как правило, результат тупой травмы). В ППС плотно набивают тампоны и оставляют так на 24-72 часа. После этого времени их удаляют и при необходимости ушивают затромбированные разрывы.

20. Гепатопексия по Хиари-Алферову-Николаеву. Показания – множественные разрывы диафрагмальной поверхности правой доли печени, которые по отдельности слишком долго ушивать (как правило, результат тупой травмы). Правую печеночную сумку ушивают так, чтобы кровотечение шло в отграниченное пространство, а не всю брюшную полость.

21. Пакетирование печени.

Показания – множественные разрывы диафрагмальной поверхности печени, которые по отдельности слишком долго ушивать (как правило, результат тупой травмы). Первый листок сетки подшивается к серповидной, венечной связкам (рассасывающаяся сетка для пластики грыж (сополимер гликолевой и молочных кислот). Второй листок подшивается к забрюшинному пространству по нижней поверхности печени. Затем по свободному краю печени эти два листка сшиваются друг с другом, так, что доля печени оказывается в мешке из сетки. При этом стенки разрывов и трещин смыкаются. Метод может быть дополнен аппликацией фибриновой губки, фибринового клея на разрывы, но под сетку.

!!!На фото – селезенка. На печени все то же самое!!!

		А вот это уже печень

22.[Экспериментальный метод, временный] Вакуумное пакетирование печени.

На пораженную долю одевается пакет, далее поверх пакета укладываются два куска губки (как правило, стерильный поролон). Сверху надевается еще один пакет, горловина его затягивается и он подключается к вакуумной магистрали. В итоге атмосферным давлением получившуюся конструкцию сдавливает. При этом печень и рана также очень аккуратно сдавливается и выполняется временная остановка кровотечения.

Швы печени подразделяются на прорезывающиеся и непрорезывающиеся. Наложение прорезывающихся швов основано на том, что кровотечение из печени идет из трубчатых структур (артерии, вены) и из паренхимы. При этом большая часть объема кровопотери идет из сосудов, меньшая из паренхимы печени. При этом сосуды эластичны, а паренхима весьма легко прорезается. Поэтому после прорезывания и затягивания швов все трубчатые структуры оказываются стянуты в «пучок». Эти швы должны накладываться не менее чем в 2 см от края печени. Непрорезывающиеся же швы сжимают паренхиму печени за счет подкладочного материала, который расположен на поверхности печени.

[Н] - непрорезывающиеся

[П] - прорезывающиеся

23. [Н] «П» образные швы с прокладками из (сальника, фасции, обрезков сосудистого протеза, фибриновой пленки). При этом прокладка предупреждает прорезывание нитки и способствует лучшей компрессии ткани печени в районе раны, уменьшая, таким образом, кровопотерю.

24. [Н] Шов В. В. Иванова (1962), который предложил накладывать швы через две полоски изолированного сальника шириной 1—1,5 см, расположенные по краю разрыва. С помощью толстой круг­лой иглы кетгутовую лигатуру про­водят через всю глубину раны, иглу вкалывают через наружный край одной полоски сальника и вы­калывают через наружный край вто­рой полоски сальника. Затем иглу с той же нитью вкалывают через внутренний край полоски сальника на этой же стороне. Нить прово­дят через ткань печени более поверхностно, чем в первом слу­чае. Иглу выкалывают у внутрен­него края полоски. После завязывания узла концы нити не срезают, а выпол­няют ею второй шов на расстоя­нии 1,5—2 см от первого. После затягивания нить не завязывают, а захлестывают и накладывают следующий шов. Таким образом, швы располагают по всему длиннику раны. Для прикрытия самой раны печени обвивным швом сши­вают внутренние края полосок саль­ника.

25. [Н] Шов Петрова

Методика его наложения состоит в том, что сначала с по­мощью длинной круглой иглы и кетгутовой нити накладывают П-образный шов (рис. 1), который без применения большого усилия завязывают двумя узлами. Концы нитей не срезают. Затем один из концов нити вдевают в иглу, прово­дят под дном раны через толщу органа непосредственно под нить, лежащую на другой стороне раны (рис.2) и связывают с ос­тавшимся свободным концом нити так, чтобы сблизились края раны (рис.3). Прорезывания шва при этом не наступает, так как вся нагрузка равномерно распределяется от центра наложенного шва.

26. [П] Шов Кузнецова-Пенского

используется специальная игла с двумя ушками и две нити кетгута, окрашенные в разные цвета.

Техника выполнения краевого непрерывного шва по способу Кузнецова и Пенского

1. Нить проводят в виде синусоиды сквозь всю толщу органа.

2. С каждой стороны органа оставляют петли нити длиной не менее 10-15 см, которые фиксируют

зажимами.

3. На диафрагмальной поверхности печени последовательно разрезают вершины синусоид,

образованных нитью одного цвета, и попарно берут их концы на зажимы.

4. На висцеральной поверхности аналогичным образом пересекают нити другого цвета и так же

фиксируют их зажимами.

5. Нити подтягивают и завязывают.

При правильном выполнении шва Кузнецова и Пенского узлы образуются нитью одного цвета на каждой поверхности печени.

Шов Кузнецова и Пенского представляет собой комбинацию встречных П-образных швов.

27. [П] Шов Жордано.

Шов накладывают при помощи иглы с рукояткой. Рабочая часть иглы выгнута в виде пологой дуги, а конец ее имеет форму притуплённого спереди ромба с ушком для нити в центре. Прокалывая печень насквозь, игла обратным ходом захватывает двойную нить и извлекает ее на противоположную сторону. Наложенные таким образом лигатуры пересекают и, туго затягивая, завязывают. В результате печень оказывается прошитой так же, как и при метод Кузнецова— Пенского, но техника наложения шва несколько проще.

28. [П] Шов Овре

Шов Овре. Шов выполняют длин­ной кетгутовой нитью, двойную пет­лю которой проводят через всю толщу печени на равном расстоянии. Свободный конец нити проводят через петли, расположенные на поверхности органа, противополож­ной месту вкалывания иглы. Шов применяют относитель­но редко, так как он не обеспе­чивает надежность гемостаза и равномерное натяжение нити.

29. [П] Шов Лаббока и Орлова. Отли­чается от шва Овре тем, что ткань печени прошивают не двойной, а одинарной длинной лигатурой. Недостатки шва такие же, как предыдущего.

30. [П] Шов Оппеля. Толстой кетгутовой нитью накладывают отдельные П-образные швы, которые немного захо­дят друг за друга. Шов легко выполним, достаточно герме­тичен. Недостатком шва является то, что при его выполнении приходи­тся делать большое количество проколов печени.

31. [Н] Шов Замощина. Отдельной кетгу­товой нитью накладывают блоковидный шов. Оба его стежка распо­лагают в одной плоскости. При этом шов равномерно сдав­ливает ткань печени и не проре­зается. Его применяют при резекции печени и при ушивании глу­боких ран ее паренхимы. Особенно часто этот шов используют при атипичной (краевой, клиновидной) резекции печени. При этом по линии, намеченной для резекции, по одной из методик накладывают сквозные швы, проводя их через всю тол­щину печеночной ткани. После на­ложения швов, отступя 0,5 см кна­ружи от них, скальпелем отсекают участок печени, подлежащий уда­лению. Крупные сосуды и желчные ходы обшивают и накладывают лигатуру.

32. [Н] Шов Бетанелли. Для снижения опасности проре­зывания лигатуры А. Н. Бетанелли (1954) предложил после наложения П-образного шва свободные концы кетгутовой нити сплести в несколь­ко оборотов так, чтобы длина скру­ченного промежутка равнялась рас­стоянию между местами вкалывания и выкалывания на печени. По краям шов укрепляют отдельными тонкими нитями.

33. [П] Шов Варламова. Шов накладывают двойной нитью с помощью прямой иглы. Одной из нитей, проведенной при первом проколе, завязывается угол раны. Вторую нить временно оставляют незавязанной. При втором проколе, выполненном в обратном направлении, проводят один из кон­цов ранее проведенной нити и одно­временно следующую, третью, нить. Вторую нить завязывают.

34. [Н] Шов Телкова. Параллельно плос­кости разреза печени накладывают восьмиобразные швы, соединенные по поверхности органа свободными концами нитей. При завязывании шва сила натяжения распределяется на большую пло­щадь, в связи с чем прорезыва­ние шва не наблюдается.

35. [Н] Шов Робинсона—Батчера — отличается от шва Телкова тем, что при его выполнении накладывают отдельные восьмиобразные швы, каждый из которых завязывают отдельно. Вместо иглы применяют сложенную вдвое серебряную проволоку, в петлю которой продевают кетгутовую нить, после проведения через ткань печени ее извлекают на противоположной поверхности.

36. [Н] Шов Грицишина. Для наложения шва используют кетгутовые ленты. Такие же ленты применяют в ка­честве прокладки, ими оборачива­ют печень вдоль линии шва. С помощью желобоватого зонда, про­веденного через толщу печени на границе ее предполагаемого отсе­чения, концы лент-прокладок скреп­ляют с противоположных сторон. Зонд, повернутый желобком в сторо­ну отсечения, является фиксатором и ориентиром (с ним должны соприкасаться иглы) при прокалы­вании печени. При наложении шва используют две плоские иглы с кетгутовыми лентами, которые проводят через ткань печени в противоположных направлениях на близком расстоянии одна от другой. Когда конец одной из игл появляется на противопо­ложной стороне, на него наматыва­ют ленту (делают 2—3 витка), после чего иглу вытягивают до конца. При продвижении другой иглы витки ленты, сползая с нее, рас­правляются и эта лента перепле­тается с лентой, которую проводят в противоположном направлении, причем это переплетение происхо­дит в толще печени. Чаще всего шов применяют в эк­сперименте на животных.

37. [П] Гирляндный шов Брегадзе. Нити толстого кетгута проводят в ушко пуговчатого зонда и фиксируют тонкими лигатурами. Длина нити зависит от толщины печени и объема предполагаемой резекции. После мобилизации печени вдоль линии предполагаемой резекции через одинаковые промежутки, равные 2—3 см, проводят пуговчатые зонды, через всю толщу печени сзади наперед. Удалив зонды, на передней поверхности печени завязывают нити петлеобразным швом.

38. [Н] Шов Баркова. Три длинные кетгутовые нити связывают общим узлом. Одну нить укладывают на диафрагмальную, другую на висцеральную поверхности печени. На свободный конец третьей нити надевают тупую печеночную иглу. Иглу вкалывают с нижней поверхности печени, отступив 2—3 см от ее края. Нить проводят в косом направлении через ткань печени на ее диафрагмальную поверхность. Выведенную нить связывают с нитью расположенной на этой поверхности печени. Затем наискось от места выкалывания иглы в обратном направлении выполняют следующий сквозной шов. Выведенную нить также связывают со свободной нитью, находящейся на этой поверхности печени. Узлы должны располагаться на расстоянии 2—3 см друг от друга. Принцип этого метода состоит в сочетании элементов непрерывного и узлового швов.

39. [П] Шов Бабура. Шов Бабура. Толстую кетгутовую нить проводят через паренхиму печени с помощью полой иглы. При прохождении иглой ткани пече­ни конец нити удерживают пинце­том. Иглу извлекают по тому же каналу и на расстоянии 2,5—3 см от него вновь проводят через ткань печени. На передней поверхности печени нити рассекают и связы­вают между собой.

Еще не сделано

Бека шов. Вдоль краев разреза печени накладывают пластинки (из биологического или синтетического материала), над которыми завязывают швы, проведенные через печень.

Березнеговского шов — обкалывание сосуда с последующим постепенным затягиванием лигатуры (при этом ткань печени прорезывается, а сосуд перевязывается).

Березова способ шва печени. После иссечения пораженного участка печень прошивают за клеммами петлеобразным швом толстой кетгутовой нитью. Поверхность разреза укрывают, подшивая с диафрагмальной поверхности прямоугольный лоскут брюшины на ножке.

Боровкова шов. Долю или сегмент печени прошивают длинной прямой иглой. Через паренхиму печени, обложенную покраю полоской капроновой ткани, протягивают только один длинный конец нити, а короткий остается свободным. Узлы завязывают с одной стороны до врезания капроновой ткани в , паренхиму печени (при этом сдавливаются внутриорганные сосуды доли).

Коффи шов. На поверхность печени у краев раны накладывают пучки кетгутовых нитей, над которыми завязывают швы, проведенные через рану печени.

Махачева шов—ушивание раны печени рантовидным швом с использованием апоневроза прямой мышцы живота в качестве прокладки для укрепления линии швов и укрытия культи печени.

Нисневича шов — непрерывный перекрестный цепочный шов. Накладывается длинной нитью с двумя иглами на концах так, чтобы перекресты образовались в глубине и на поверхности печени.

Овера шов — цепочный шов с прошиванием ткани печени непрерывной витью, концы которой проводят через петли той же нити ва поверхности печени.

Федорова шов. Ткань печени прокалывают двумя иглами с нитями навстречу друг другу. Под швы подкладывают сальник. Шов напоминает цепочку.