2.3.2. Фурункул носа

Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей ткани — сальной железы и клетчатки.

Этиология. Основное значение в возникновении фурункула имеет местное снижение устойчивости кожи и всего организма к стафилококковой и реже стрептококковой инфекции. Появ­лению фурункула носа способствуют некоторые общие заболе­вания (сахарный диабет, гиповитаминоз), переохлаждение ор­ганизма, микротравмы кожных покровов при расчесывании, ударе и др. В таких условиях микрофлора, попадая в волосяные

90

сумки и сальные железы кожи (может вноситься руками), вызывает острое гнойное воспаление носа.

Нередко возникает несколько фурункулов не только в об­ласти носа, но и на других частях тела (лице, шее, груди, животе и др.), тогда диагностируется фурункулез.

Если два фурункула и более сливаются, то образуется кар­бункул, при котором местная и общая воспалительная реакции резко возрастают.

Патогенез. Необходимо отметить, что в воспалительном ин­фильтрате, окружающем волосяную сумку, происходит тром-бирование мелких венозных сосудов, поэтому развитие ин­фильтрата (особенно при карбункуле) угрожает распростране­нием тромба по венозным путям (угловая, лицевая, верхняя глазная вены) в область пещеристого синуса (sinus cavernosus) или другие сосуды черепа и возникновением тяжелого внутри­черепного осложнения и сепсиса.

Клиника. Наиболее частой локализацией фурункула являет­ся область преддверия полости носа, где выражен рост волос. Реже фурункулы встречаются в области кончика носа, крыльев и ската носа, носогубной складки. При осмотре в начале за­болевания выявляются ограниченная гиперемия кожи с нечет­кими границами, небольшая отечность мягких тканей с обра­зованием конусовидного инфильтрата, резко болезненного при пальпации — инфильтративная стадия. В последующем отеч­ность мягких тканей распространяется на верхнюю губу и щеку. Через 3—4 дня на верхушке инфильтрата может появиться желтовато-белая головка — гнойник, представляющий собой стержень фурункула — стадия абсцедирования.

В момент созревания фурункула могут наблюдаться призна­ки общей интоксикации, которые стихают после дренирования гнойника.

В некоторых случаях возможно одновременное образование рядом расположенных фурункулов с последующим формиро­ванием нескольких гнойно-некротических стержней и возник­новением обширного инфильтрата — развивается карбункул. Инфильтрация мягких тканей и отек распространяются на близлежащие ткани, выражена резкая болезненность при паль­пации, возрастает общая интоксикация.

При неблагоприятном течении заболевания (сахарный диа­бет, наличие сопутствующих заболеваний, нерациональная те­рапия и др.) воспалительный процесс прогрессирует, возможно распространение инфекции через угловую и верхнюю глазную вены с угрозой орбитальных (воспаление глазничной клетчат­ки, тромбоз вен глазницы и др.) и внутричерепных (тромбоз пещеристого синуса, сепсис) осложнений.

Диагностика. Она базируется на данных объективного ос­мотра и не представляет затруднений. У больных с частым и затяжным течением фурункула необходимо исследовать кровь

91

и суточную мочу на глюкозу для исключения диабета. В мо­мент наибольшего подъема температуры тела кровь исследуют на стерильность. Из гнойника берут мазок для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Для рас­познавания стадии развития фурункула учитывают время его возникновения, производят ощупывание и осмотр инфильтра­та, зондирование верхушки фурункула.

Лечение. Оно определяется стадией (инфильтративной или абсцедирующей) и тяжестью заболевания, может быть консер­вативным или хирургическим.

Консервативная терапия показана в стадии ин­фильтрации, когда нет признаков абсцедирования фурункула. Лечение включает массивные дозы антибиотиков широкого спект­ра действия (цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны и др.), антигистаминные препараты, анальгетики, жаропонижаю­щие средства. В начальной стадии инфильтрата местно исполь­зуют повязки с мазью Вишневского, спиртовые компрессы. С целью неспецифической иммунотерапии, когда фурункулы рецидивируют, назначают аутогемотерапию по следующей схеме. Кровь из локтевой вены больного инъецируют ему же в область задневерхнего квадранта ягодицы. В 1-й день берут из вены и инъецируют в мышцу 2 мл крови, на 2-й день — 4 мл, на 3-й день — 6 мл и так каждый день прибавляют по 2 мл. На 5-й день объем крови равен 10 мл. Затем в течение последующих 5 дней объем каждой инъекции уменьшают на 2 мл.

При тяжелом течении, карбункуле или угрозе орбитальных и внутричерепных осложнений увеличивают дозу или назнача­ют антибиотики другой группы и добавляют антикоагулянтную терапию, которую также проводят по определенной схеме.

Хирургическое лечение — широкое вскрытие гнойника с удалением гнойно-некротизированных тканей и налаживание дренажа, производят без промедления в стадии абсцедирова­ния фурункула.

Операцию выполняют под кратковременным наркозом или местной анестезией. После вскрытия фурункула абсцесс дрени­руют резиновой полоской, накладывают повязку с гипертоничес­ким раствором — 10 % раствором хлорида натрия, которую не­обходимо периодически увлажнять тем же раствором, можно использовать левомеколевую, левосиновую мази и др. Хирурги­ческое лечение должно проводиться на фоне массивной антибак­териальной, детоксикационной и симптоматической терапии.

Некоторые авторы отрицательно относятся к оперативным вмешательствам при абсцедировании фурункула, однако мы рекомендуем хирургическую тактику как метод выбора, широ­ко проверенного нами в клинике. Это соответствует и закону хирургии — Ubi pus, ubi evacua (где гной — там вычищай).

92

2.3.3. Рожистое воспаление

Рожа (erysipelas) (син. огонь святого Антония) — инфекцион-_но-аллергическое заболевание кожи и подкожной жировой клет­чатки, поражающее поверхностную лимфатическую систему ко­жи' вызывается ^-гемолитическим стрептококком группы А.

Патогенез. Входными воротами инфекции служит кожа или слизистая оболочка. Возможен гематогенный занос возбудите­ля из очагов стрептококковой инфекции. В результате воздей­ствия стрептококков и их токсинов развивается серозное или серозно-геморрагическое воспаление в коже с явлениями лим­фангита, артериита, флебита.

Предрасполагающими факторами являются трофические яз­вы нижних конечностей, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния.

Клиника. Заболевание начинается остро, появляются озноб, общая слабость, головная боль, температура тела повышается д₀ 39—40 "С, иногда бывают рвота, суставные боли. В 1-е сутки возникают отек, гиперемия и болезненность пораженного участка кожи. Позже увеличиваются регионарные лимфатичес­кие узлы. Кожные проявления начинаются с зуда и чувства напряженности кожи. Затем через несколько часов возникает небольшой очаг эритемы, быстро увеличивающийся в разме­рах. При тяжелых формах поражения кожи появляются эрите-матозно-буллезные или эритематозно-геморрагические изме­нения с гнойно-септическими некротическими поражениями участков кожи. Эритематозно-буллезная форма рожи отлича­ется от геморрагической тем, что при первой пузыри заполне­ны серозным, а при второй геморрагическим содержимым.

При поражении лица очаг эритемы часто симметричен, распространяется на нос и щеки, по форме напоминает бабоч­ку. Эритема возвышается над интактной кожей, имеет равно­мерную яркую окраску, четкие границы.

Дифференциальная диагностика. Ее необходимо проводить с контактным дерматитом (отсутствуют общая интоксикация и подъем температуры тела), скарлатиной (высыпания распро­странены по всему телу), системной красной волчанкой (лока­лизация только на лице, субфебрильная температура тела, на­личие антиядерных антител).

Лечение. Препаратами выбора являются антибиотики пени-Циллиновой группы — феноксиметилпенициллин, пенициллин по 1 000 000—2 000 000 ЕД каждые 4—6 ч, полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин и др.). В качестве альтернативных препаратов используют эритромицин, цефало­спорины. Необходимы симптоматическая и детоксикационная терапия, витаминотерапия, аутогемотерапия. Местно можно использовать УФО (в эритемных дозах).

93

2.3.4. Розовые угри и ринофима

Розовые угри (acne rosacea) — хроническое воспалительное за­болевание сальных желез носа, обусловленное ангиопатией, ней-роэндокринными расстройствами и нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта.

Иногда хроническое течение заболевания поддерживается обитающим в сальных железах клещом — железницей (demodex folliculorum).

Предрасполагающими факторами являются злоупотребле­ ние алкоголем, пряностями, перегревание, переохлаждение но­ са, понижение иммунитета, заболевания желудочно-кишечного тракта. /

В начальном периоде на коже появляются красные узелки, расширение подкожных сосудов, которые обычно локализуют­ся в области хрящевой части наружного носа. В дальнейшем узелки увеличиваются, происходит разрастание (гипертрофия) всех слоев кожи, сальных желез, кровеносных и лимфатичес­ких сосудов в виде равномерного или дольчатого нароста. Нарост имеет бугристую поверхность (часто отмечают три буг­ра — кпереди и по бокам), сине-багровый или бледно-розовый цвет, может достигать больших размеров (5—8 см в диаметре). Такие безболезненные гипертрофические образования могут сильно обезображивать форму наружного носа, они называют­ся ринофимой — носовой гриб, шишковидный нос (рис. 2.13, а). Последняя встречается редко, преимущественно у мужчин пожилого возраста.

Лечение. Лечение комплексное, его проводят с учетом ста­дии заболевания. При розовых угрях терапия направлена на восстановление процессов микроциркуляции в коже (никоти-нат ксантинола, эскузан), устранение нарушений пищеварения (фестал, мезим форте, хилак форте, бифидумбактерин). Осу­ществляют противовоспалительное лечение (метронидазол, преднизолон по 30 мг в день в течение 2 нед). Местная терапия включает резорциновые, борные и таниновые примочки, мет-ронидазоловую мазь и др.

При ринофиме показано хирургическое лечение. Под мест­ным обезболиванием или наркозом острым скальпелем (бри­твой) срезают гипертрофированные участки кожи на всю глу­бину утолщения без росткового слоя, моделируя нормальную форму носа (рис. 2.13, б). На раневую поверхность накладыва­ют вазелиновую повязку. В процессе заживления покрытие эпидермисом раневой поверхности происходит из глубоких отделов оставшихся на коже желез, при этом грубые рубцы не образуются.

В некоторых случаях на раневую поверхность носа накла­дывают расщепленный кожный трансплантат, взятый с внут-

94

Рис. 2.13. Ринофима (вид сбоку).

а — до операции; б — через 2 нед после операции.

ренней поверхности плеча, его пришивают тонкой полиамид­ной нитью.

Профилактика. Необходимо соблюдение щадящего режима, не рекомендуется длительное пребывание на солнце, следует избегать переохлаждения, работы в помещениях с высокой температурой, посещения сауны. Важно соблюдать диету с ограничением пряностей, копченых и соленых продуктов, ко­фе, шоколада, алкоголя.

2.3.5. Сикоз преддверия полости носа

Сикоз, или фолликулит, входа в нос — ограниченное гнойное воспаление волосяных фолликулов и окружающих тканей преддве­рия полости носа, вызываемое стафилококками и стрептокок­ками.

Инфекция часто вносится пальцами при удалении корок из преддверия полости носа, при расчесывании и микротравмах области входа в нос. Развитию инфекции способствуют гной­ный ринит и синусит, сопровождающиеся выделениями из носа, которые раздражают кожу преддверия. Вход в нос при сикозе покрыт отдельными гнойничками и гнойными короч­ками, кожа в этом месте отечна, инфильтрирована. В ряде случаев процесс носит ограниченный характер, при этом для диагностики наиболее трудна локализация процесса в области

95

верхнего угла кончика носа (recessus apicis nasi), так как это место трудно осмотреть. В связи с этим для осмотра исполь­зуют маленькое носоглоточное зеркальце.

Клиника. Больного беспокоят зуд, жжение, болезненные трещины, боль и напряженность кожи входа в нос. В области волосяных фолликулов видны отдельные точечные гнойнички, из которых может выделяться гной, местами он высыхает и образует корки, затрудняющие носовое дыхание.

Для сикоза характерно длительное течение с частыми обо­стрениями, которые продолжаются месяцами. Иногда здесь же возникает вторичная экзема, ухудшающая клиническое состо­яние больного.

Лечение. Оно обычно амбулаторное. Пораженную сикозом кожу обрабатывают спиртовым раствором борной или салици­ловой кислоты, затем для размягчения корок в преддверие полости носа закладывают левомеколевую, левосиновую, 3 % салициловую или белую ртутную мазь. Пинцетом удаляют все волоски пораженного участка кожи. Механическое удаление волос — очень болезненная процедура, поэтому иногда приме­няют рентгеновское облучение, которое способствует эпиля­ции волос и обладает противовоспалительным эффектом. При длительном и упорном течении заболевания местное лечение следует дополнить общей антибактериальной терапией, поли­витаминами, эффективны противостафилококковый гамма-глобулин, аутогемотерапия.

При наличии гнойных заболеваний полости носа и около-носовых пазух необходимо их активное лечение.