3.6. Хронические воспалительные заболевания глотки

Хронические неспецифические воспаления глотки относят­ся к распространенным заболеваниям. Различные неблагопри­ятные профессиональные и бытовые факторы, обусловливаю­щие возникновение острого воспаления глотки и верхних ды­хательных путей, при повторном воздействии приводят к раз­витию хронического воспаления. В ряде случаев причиной заболевания могут быть болезни обмена веществ, заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, болезни кроветворных органов и др.

3.6.1. Хронический фарингит

Хронический фарингит (pharyngitis chronica) — хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, развивающееся как след­ствие острого воспаления при неадекватном лечении и неустра-ненных этиологических факторах. Различают хронический ката­ральный, гипертрофический (боковой и гранулезный) и атрофи-ческий фарингит.

Этиология. Возникновение хронического фарингита в боль­шинстве случаев обусловлено местным длительным раздраже­нием слизистой оболочки глотки. Способствуют возникнове­нию хронического фарингита повторные острые воспаления глотки, воспаление небных миндалин, носа и околоносовых пазух, длительное нарушение носового дыхания, неблагопри-

232

ятные климатические и экологические факторы, курение и т.д. В ряде случаев причиной заболевания могут быть болезни желудочно-кишечного тракта, эндокринные и гормональные нарушения, кариес зубов, употребление алкоголя, острой раз­дражающей и чрезмерно горячей или холодной пищи. Нако­нец, хронический фарингит может возникать и при ряде хро­нических инфекционных заболеваний, например при туберку­лезе.

Патоморфология. Гипертрофическая форма фарингита ха­рактеризуется утолщением всех слоев слизистой оболочки, уве­личением числа рядов эпителия. Слизистая оболочка становит­ся толще и плотнее, кровеносные и лимфатические сосуды расширены, в периваскулярном пространстве определяются лимфоциты. Лимфоидные образования, рассеянные по слизи­стой оболочке в норме в виде едва заметных гранул, значи­тельно утолщаются и расширяются, часто за счет слияния соседних гранул; отмечается гиперсекреция, слизистая оболоч­ка гиперемирована. Гипертрофический процесс может преиму­щественно относиться к слизистой оболочке задней стенки глотки — гранулезный фарингит, или к боковым ее отделам — боковой гипертрофический фарингит.

При атрофическом хроническом фарингите характерно рез­кое истончение и сухость слизистой оболочки глотки; в выра­женных случаях она блестящая, "лакированная". Величина слизистых желез и число их уменьшены. Наблюдается десква-мация эпителиального покрова.

При катаральном фарингите выявляется стойкая диффузная венозная гиперемия, пастозность слизистой оболочки за счет расширения и стаза вен малого калибра, наблюдается перива-скулярная клеточная инфильтрация.

Клиника. Катаральная и гипертрофическая формы воспале­ния характеризуются ощущением саднения, першения, щеко­тания, неловкости в горле при глотании, ощущением инород­ного тела, не мешающего приему пищи, но заставляющего часто производить глотательные движения. При гипертрофи­ческом фарингите все эти явления выражены в большей сте­пени, чем при катаральной форме заболевания. Иногда возни­кают жалобы на закладывание ушей, которое исчезает после нескольких глотательных движений.

Основными жалобами при атрофическом фарингите явля->тся ощущение сухости в глотке, нередко затруднение глота-*я, особенно при так называемом пустом глотке, часто не­приятный запах изо рта. У больных нередко возникает желание ыпить глоток воды, особенно при продолжительном разго-

_ве "^е°бходимо отметить, что не всегда жалобы больного соот-^ствуют тяжести процесса: у одних при незначительных па-огических изменениях и даже при видимом отсутствии их

233

возникает ряд неприятных побочных ощущений, которые за­ставляют больного длительно и упорно лечиться, а у других, наоборот, тяжелые изменения проходят почти незаметно.

Фарингоскопически катаральный процесс характеризуется ги­перемией, некоторой отечностью и утолщением слизистой обо­лочки глотки, местами поверхность задней стенки покрыта прозрачной или мутной слизью.

Для гранулезного фарингита характерно наличие на задней стенке глотки гранул — полукруглых возвышений величиной с просяное зерно темно-красного цвета, расположенных на фоне гиперемированной слизистой оболочки, поверхностных ветвя­щихся вен. Боковой фарингит представляется в виде тяжей различной толщины, расположенных позади небных дужек.

Атрофический процесс характеризуется истонченностью, су­хостью слизистой оболочки, которая имеет бледно-розовый цвет с тусклым оттенком, покрытой местами корками, вязкой слизью.

Лечение амбулаторное, направлено прежде всего на устра­нение местных и общих причин заболевания, таких как хро­нический гнойный процесс в полости носа и околоносовых пазухах, в миндалинах и т.д. Необходимо исключить воздейст­вие возможных раздражающих факторов — курения, запылен­ности и загазованности воздуха, раздражающую пищу и т.д.; провести соответствующее лечение общих хронических забо­леваний, способствующих развитию фарингита. Имеет немало­важное значение санация полости рта.

Наиболее эффективно местное лечебное воздействие на сли­зистую оболочку глотки с целью ее очищения от слизи и корок.

При гипертрофических формах применяют полоскание теп­лым изотоническим или 1 % раствором хлорида натрия. Этим же раствором можно производить ингаляции и пульверизацию глотки. Уменьшает отечность слизистой оболочки смазывание задней стенки глотки 3—5 % раствором нитрата серебра, 3—5 % раствором протаргола или колларгола, можно рекомендовать полоскание настоем шалфея, чистотела, бикарминта, гексора-ла, мирамистина, октенисепта. Положительный эффект дает применение антисептиков в виде карамелей для рассасывания во рту, оказывающих бактериостатический эффект — фаринго-септ, гексализ. Крупные гранулы эффективно удалять с помо­щью криовоздействия, прижигания концентрированным 30— 40 % раствором нитрата серебра, ваготилом.

Лечение атрофического ринита включает ежедневное удале­ние из полости носа слизисто-гнойного отделяемого и корок. Лучше это делать изотоническим или 1 % раствором хлорида натрия с добавлением 4—5 капель 5 % спиртового раствора йода на 200 мл жидкости, раствором ротокана. Систематичес­кое и длительное орошение глотки этими растворами снимает раздражение слизистой оболочки, уменьшает выраженность симптомов фарингита. Периодически проводятся курсы сма-

234

Рис. 3.19. Гиперкератоз глотки.

зывания слизистой оболочки задней стенки глотки люго-левским раствором, камилло-заном. Возможны и другие со­ставы лекарственных препара­тов для нанесения на слизис­тую оболочку глотки, однако при атрофическом фарингите нужно избегать высушиваю­щих, угнетающих секрецию же­лез средств, в частности неце­лесообразно применение раст­воров гидрокарбоната натрия, поскольку он понижает актив­ность секреции желез, эвка­липтового и облепихового масла, так как они обладают высу­шивающим действием.

Положительный эффект дает применение новокаиновых блокад в боковые отделы задней стенки глотки, часто в соче­тании с добавлением биостимуляторов — алоэ, стекловидного тела. Смесь, содержащую 2 % раствор новокаина и алоэ поров­ну в одном шприце, вводят по 1,0 мл под слизистую оболочку в боковую часть задней стенки ротоглотки, аналогично инъек­цию производят и с другой стороны. Курс лечения состоит из 8—10 процедур с интервалом в 5—7 дней.

К гипертрофическим формам фарингита относится гиперке­ратоз миндалин, при котором на поверхности лимфаденоид-ной ткани глотки образуются пирамидоподобные остроконеч­ные выросты ороговевшего эпителия размером около 2—3 мм. Чаще всего желтовато-белые плотные образования выступают на зевной поверхности небных миндалин, сосочках языка (рис. 319). Они отличаются от лакунарных пробок твердостью и прочной спаянностью с эпителием, с трудом отрываются пин­цетом. Морфологически характеризуются пролиферацией эпи­телия с ороговением.

При микроскопическом исследовании в этих образованиях обнаруживают нитчатые бактерии В. leptotrix, что дает основа­ние считать данный возбудитель этиологическим фактором в возникновении заболевания. Процесс протекает хронически и долгое время остается не обнаруженным из-за отсутствия вос­паления тканей и клинических проявлений, еле ^Н°^{3 устанавливают П}РИ осмотре и гистологическом ис-^ Довании эпителиальных выростов. Специфической терапии гт^^{УЩесТвует}- Нр^и сопутствующем хроническом тонзиллите "оказана тонзиллэктомия.

235

Non progredi est regredi.

He идти вперед ~ значит идти назад.

3.6.2. Хронический тонзиллит

Хронический тонзиллит — общее инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкого хроничес­кого воспаления миндалин, характеризующегося рецидивирующим течением и возникающего чаще как осложнение инфекционной патологии (ангина, кариес зубов и др.).

Среди миндалин лимфаденоидного глоточного кольца в большинстве случаев в воспалительный процесс вовлекаются только небные миндалины, поэтому под термином "хроничес­кий тонзиллит" подразумевают хроническое воспаление имен­но небных миндалин.

Заболевание относится к распространенным, по данным разных авторов, среди взрослого населения частота составляет 4—10 % случаев, а в детском возрасте — 12—15 %.

Этиология. При изучении флоры в лакунах и на поверхности небных миндалин выявлено более 30 сочетаний различных форм микробов. В глубине лакун миндалин чаще встречается монофлора, а на зевной поверхности — полифлора. Наиболее часто высеваются гемолитический стрептококк, зеленящий стрептококк, энтерококк, стафилококк, аденовирусы. Следует отметить, что возникновение хронического тонзиллита может быть связано и с активизацией непатогенной сапрофитной флоры верхних дыхательных путей при нарушении защитно-приспособительных механизмов организма. С этой точки зре­ния хронический тонзиллит может быть отнесен к так назы­ваемой группе собственно аутоинфекционных заболеваний, обусловленных эндогенной инфекцией — аутоинфекцией.

Патогенез. В патогенезе хронического тонзиллита играют роль многие факторы. Наиболее часто заболевание возникает после повторных ангин. Процесс обратного развития острого воспаления в силу общих или местных причин не всегда при­водит к полному выздоровлению, и болезнь переходит в хро­ническую форму.

Предпосылками к возникновению и развитию хронического тонзиллита могут служить анатомо-топографические и гисто­логические особенности небных миндалин, наличие условий ве-гетирования микрофлоры в лакунах и криптах. В частности, в отличие от других миндалин лимфаденоидного глоточного кольца в небных имеются лакуны и глубокие щели — крипты, которые пронизывают толщу миндалины, ветвятся в ней, про­светы их всегда содержат отторгнувшиеся эпителиальные клет­ки, лимфоциты и разнообразную микрофлору, что приводит к

236

сужению или полной облитерации устий крипт, нарушая тем самым дренаж из них.

Часть отверстий лакун прикрыта треугольной складкой Гиса, а часть сужена или закрыта рубцовой тканью после острых воспалительных процессов в глотке, поэтому в глубине крипт формируется хроническое воспаление.

В "ложной" капсуле миндалины и отходящих от нее соеди­нительнотканных перемычках — трабекулах, под влиянием хронического воспаления в лакунах и ангин возникают мор-фогиотологические и склеротические изменения. Нередко раз­витию хронического тонзиллита способствует наличие хрони­ческих заболеваний полости носа и околоносовых пазух, вслед­ствие чего происходит инфицирование нижележащих путей стекающим из носоглотки секретом. При этом затруднение дыхания через нос вызывает необходимость ротового дыхания, в результате миндалины подвергаются местному охлаждению, а слизистая оболочка пересыханию. Все это способствует воз­никновению и прогрессированию хронического тонзиллита.

Миндалины обеспечивают общие и местные иммунные ре­акции, участвуя в выработке антител при контакте с бактери­альным агентом. Сами небные миндалины по своей анатоми­ческой организации обладают идеальными условиями для вза­имодействия бактериального агента с клетками, вырабатываю­щими антитела.

Патоморфология. При хроническом тонзиллите не выявляют достаточно характерных или специфических изменений, по­зволяющих судить о хроническом воспалении. Лимфоциты, составляющие основную массу паренхимы миндалин, являют­ся клетками воспаления, поэтому морфологически бывает трудно отличить здоровую ткань от воспаленной. С этим свя­зано то обстоятельство, что для диагностики хронического тонзиллита биопсия и последующие гистологические исследо­вания не используются. Различают изменения со стороны эпи­телиального покрова, стенок лакун и крипт миндалин, парен­химы миндалин, а также паратонзиллярной клетчатки.

Поражение эпителия и стенок лакун и крипт проявляется в отторжении эпителия на значительных участках, массивной инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками. При этом в просвете лакун обнаруживается жидкое гнойное содержимое, состоящее из слущенного эпителия, полиморф­но-ядерных лейкоцитов, плазматических клеток, друз гриба, частиц пищи и др.

Изменения паренхимы миндалины выражаются процессами как гиперплазии, так и инволюции фолликулов, образованием инфильтратов с последующим возникновением микроабсцес­сов. В заключительных стадиях активного воспалительного процесса происходит разрастание соединительной ткани, заме-

237

щающей лимфаденоидную ткань, от которой остаются отдель­ные островки.

В паратонзиллярной клетчатке и капсуле миндалины также наблюдаются процессы разрастания соединительной ткани, а в последующем гиалиноз этой ткани. Эти процессы, сопровож­даются образованием гнездных инфильтратов вокруг мелких сосудов, наиболее выраженных у верхнего полюса миндалины.

Многочисленные классификации хронического тонзиллита основаны на клинических, патоморфологических, симптома­тических признаках [Луковский Л.А., 1941; Ундриц В.Ф., 1954; Солдатов И.Б., 1976, и др.]. В наибольшей мере современным представлениям о хронической очаговой инфекции, о токси­ческих и аллергических процессах при хроническом тонзилли­те соответствует классификация Б.С. Преображенского (1970), которая несколько изменена и дополнена В.Т. Пальчуном (1974)-табл. 3.1.

Таблица 3.1. Классификация хронического тонзиллита (по Б.С. Пре­ображенскому и В.Т. Пальчуну)

Форма хроничес-	Характеристика
кого тонзиллита
Простая форма Характеризуется местными признаками и у 96 %
больных — ангинами в анамнезе
Местные признаки
1. Жидкий гной и казеозно-гнойные пробки в
лакунах, разрыхленная поверхность миндалин
2. Признак Гизе — стойкая гиперемия краев неб-
но-язычных дужек
3. Признак Зака — отечность краев верхних отде-
лов небных дужек
4. Признак Преображенского — инфильтрация и
гиперемия краев небно-язычных дужек
5. Сращение и спайки миндалин с дужками и тре-
угольной складкой
6. Увеличение отдельных регионарных лимфати-
ческих узлов
7. Болезненность при пальпации регионарных
лимфатических узлов
Сопутствующие заболевания не имеют единой
этиологической и патогенетической основы с хро-
ническим тонзиллитом, патогенетическая связь осу-
ществляется через общую и местную реактивность
Токсико-аллерги-
ческая форма
I степень Характеризуется признаками простой формы и об-
щими токсико-аллергическими явлениями
Токсико-аллергические признаки
1. Субфебрильная температура (периодическая)
	2. Тонзиллогенная интоксикация: периодические

Продолжение

форма хроничес-	Характеристика
кого тонзиллита
или постоянные слабость, разбитость, недомо-
гания, быстрая утомляемость, пониженная тру-
доспособность, плохое самочувствие
3. Периодические боли в суставах
4. Шейный лимфаденит
5. Функциональные нарушения сердечной деятель-
ности выявляются только в период обострения
и не определяются при объективном исследо-
вании (ЭКГ и др.)
6. Отклонения в лабораторных данных (показате-
ли крови и иммунологические) неустойчивы
и нехарактерны
Сопутствующие заболевания такие же, как
при простой форме
II степень Характеризуется признаками I степени с более вы-
раженными токсико-аллергическими явлениями;
при наличии сопряженного заболевания всегда
диагностируется II степень
Токсико-аллергические признаки
1. Функциональные нарушения сердечной деятель-
ности, регистрируемые на ЭКГ
2. Боли в области сердца бывают как во время ан-
гины, так и вне обострения хронического тон-
зиллита
3. Сердцебиение, нарушение сердечного ритма
4. Субфебрильная температура (длительная)
5. Функциональные нарушения острого и хрони-
ческого инфекционного характера почек, сер-
дца, сосудистой системы, суставов, печени и
других органов и систем, регистрируемые кли-
нически и с помощью лабораторных исследо-
ваний
Сопутствующие заболевания такие же, как
при простой форме
Сопряженные заболевания имеют единые с хро-
ническим тонзиллитом этиологические и патогене-
тические факторы
Местные
1. Паратонзиллярный абсцесс
2. Парафарингит
3. Фарингит
Общие: острый и хронический тонзиллогенный
сепсис, ревматизм, инфектартрит, приоб-
ретенные заболевания сердца, мочевыде-
лительной системы, суставов и других
органов и систем инфекционно-аллерги-
ческой природы

238

239

Рис. 3.20. Местные признаки хро­нического тонзиллита, а — признак Зака; б — признак Пре­ображенского (1) и Гизе (2); в — казе-озные пробки в лакунах.

Диагностика. Необходимо отметить, что ни один из сущест­вующих объективных и субъективных признаков хронического тонзиллита не позволяет однозначно установить диагноз. Для диагностики заболевания необходима совокупная оценка всех симптомов.

Нельзя диагностировать хронический тонзиллит в момент обострения (ангины), поскольку все жалобы и фарингоскопи­ческие признаки будут отражать остроту процесса, а не хроническое его течение.

Наиболее достоверным признаком хронического тонзиллита являются данные анамнеза, указывающие на частые перенесенные ангины. Обычно обострения хронического тонзиллита бывают 2—3 раза в год, реже ангины возникают 5—6 раз, однако даже однократные ежегодные ангины следует считать частыми. Не­редко больные любое побаливание в горле без других призна­ков склонны трактовать как ангину, поэтому в каждом кон­кретном случае необходимо уточнять характер перенесенного воспаления, особенности лечения и др.

Встречаются и так называемые безангинные формы, когда на фоне выраженных фарингоскопических признаков хроничес­кого процесса ангин у больного не бывает. В таких случаях допустимо считать, что хронический процесс в миндалинах течет на фоне измененной реактивности организма. Другими словами, отсутствие в анамнезе ангин не говорит об отсутствии хронического тонзиллита, считают, что "безангинная форма" хронического тонзиллита бывает у 4 % больных.

Фарингоскопическое исследование позволяет выявить мест­ные признаки длительного воспаления в миндалинах. Измене­ния со стороны дужек возникают в результате длительных воспалительных процессов и раздражения гнойным содержи­мым из лакун и нарушения в них крово- и лимфообращения. К этим признакам относят:

▲ Сращения и спаянность небно-язычных и небно-глоточ- ных дужек с самой миндалиной. Зонд или элеватор, введенный между дужками и тканью миндалины, натал­ кивается на спаянность между краями дужек и миндали­ ной или облитерацию верхнего полюса миндалины (над- миндаликовая ямка).

а Признак Зака — отечность в области верхнего угла, обра­зованного небно-язычными и небно-глоточными дужка­ми (рис. 3.20, а).

• Признак Преображенского — гиперплазия и инфильтра­ ция краев верхних отделов небно-язычных и небно-гло- точных дужек (рис. 3.20, б).

• Признак Гизе — гиперемия небно-язычных дужек (см. рис. 3.20, б).

240

Эти признаки могут быть не всегда выражены, а при одно­временном наличии хронического фарингита не имеют прин­ципиального значения.

▲ Величина миндалин не играет существенной роли в диа­гностике хронического тонзиллита и может варьировать в зависимости от индивидуальных и конституциональных особенностей. У детей и реже у взрослых гипертрофия небных миндалин может являться вариантом развития, выражением лимфатической конституции или аллерги­ческого состояния. Однако гиперплазия миндалин может способствовать развитию хронического тонзиллита, что объясняется чрезмерным сдавлением миндалин между дужками, травматизацией пищевым комком и т.д. А Важным, но не обязательным признаком хронического тонзиллита является наличие в лакунах миндалин жид­кого казеозного или в виде пробок гнойного содержимого с неприятным запахом (рис. 3.20, в).

Нужно иметь в виду, что в норме миндалины содержат эпидермальные пробки, которые бывает трудно отличить от патологических. Обнаружить содержимое лакун удается с по-

241

мощью метода выдавливания. Для этого одним шпателем врач отдавливает язык книзу, как при фарингоскопии, а другим шпателем мягко надавливает на небно-язычную дужку так, что сдавливает область прикрепления миндалины к боковой стенке глотки. Этим методом необходимо пользоваться осторожно, так как при излишне грубом давлении можно ранить слизис­тую оболочку миндалины или небной дужки. Наличие гноя в лакунах является существенным признаком хронического тон­зиллита. Методы зондирования, диагностического вымывания или отсасывания содержимого используются реже.

Одним из симптомов хронического тонзиллита является увеличение или болезненность регионарных лимфатических узлов вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы и у угла нижней челюсти. Этот признак имеет важное значение лишь в том случае, если нет других воспалительных процессов в области головы.

Лабораторные методы диагностики, такие как анализы кро­ви, бактериологические, цитологические исследования и др., также не играют существенной роли для диагностики заболе­вания.

Таким образом, при диагностике хронического тонзиллита необходимо основываться не на одном каком-либо симптоме, хоть и ярко выраженном, а на сумме местных и общих при­знаков, данных анамнеза, объективных признаков и др., кото­рые позволяют установить точный диагноз.

Клиника. Клинические проявления и жалобы больного хро­ническим тонзиллитом зависят от его формы (см. табл. 3.1).

При простой форме могут быть частые ангины 1—2 раза в год, но в промежуточные периоды общее состояние больного остается хорошим. Имеются местные фарингоскопические признаки хронического тонзиллита, рассмотренные выше. Со стороны других органов нет выраженных нарушений, отсутст­вует интоксикация организма.

При простой форме хронического тонзиллита возможно, но не обязательно, наличие сопутствующих заболеваний. К ним относятся заболевания, не имеющие единой этиологической и патогенетической основы с хроническим тонзиллитом и про­текающие как отдельные самостоятельные заболевания без за­метного неблагоприятного влияния друг на друга [Преобра­женский Б.С, 1970]. Однако сопутствующие заболевания могут отягощать течение хронического тонзиллита через общую ре­активность организма, и, наоборот, хронический тонзиллит может неблагоприятно отразиться на течении сопутствующих заболеваний. К сопутствующим заболеваниям относятся, на­пример, гипертоническая болезнь, гипертиреоз, сахарный диа­бет, туберкулез, эпилепсия, болезни желудочно-кишечного тракта и др.

242

При токсико-аллергической форме хронического тонзиллита могут быть гематологические, биохимические, иммунологичес­кие и другие патологические изменения. Выраженность этих изменений может быть разная, поэтому различают I и II степень токсико-аллергических изменений.

Токсико-аллергическая форма I. Возникает в ре­зультате клинически регистрируемых нарушений защитно-приспособительных механизмов организма больного. Крите­риями этой формы наряду с теми, что имеются при простой форме, являются симптомы интоксикации и аллергизации, обусловленные частым попаданием в организм токсинов, ау-тоаллергенов и т.д. У больных с токсико-аллергическим тон­зиллитом I степени могут появляться субфебрильная темпера­тура тела, повышенная утомляемость, общая слабость, болевые ощущения со стороны сердца, тахикардия, аритмии, боли в суставах. Иногда больных беспокоят боли и ломота в области поясницы. Возможны сопутствующие заболевания, как и при простой форме хронического тонзиллита.

У больных с токсико-аллергической формой хронического тонзиллита возможны и некоторые гематологические сдвиги — увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз, изменение биохими­ческих показателей крови, а именно диспротеинемия.

При объективном исследовании выявляют тахикардию, на­рушение ритма сердечной деятельности, чаще типа экстрасис-толии. На ЭКГ имеются нарушения в проводниковой системе сердца, изменения ритма сердца, формы и величины зубцов, однако при отсутствии выраженных органических изменений сердца. Эти изменения бывают выражены в период обостре­ния, носят, как правило, функциональный характер и проходят в период ремиссии заболевания.

Токсико-аллергическая форма II. При этой форме общая реакция организма, болевая симптоматика со стороны сердца, суставов, почек и др., а также нарушения со стороны сердечно-сосудистой, выделительной систем, опорно-двигатель­ного аппарата встречаются в разных вариантах и являются признаками частых и интенсивных токсико-аллергических вли­яний, систематически исходящих из пораженных миндалин.

Сдвиги лабораторных показателей, наблюдаемые в момент обострения тонзиллита, носят постоянный характер и сохра­няются вне обострения.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой, почечной сис­тем и др. регистрируются и при отсутствии обострения хрони­ческого тонзиллита.

Характерным для этой формы тонзиллита является одновре­менное наличие сопряженных заболеваний. К числу сопряжен­ных, т.е. взаимосвязанных причинно-следственными, этиоло­гическими отношениями с хроническим тонзиллитом, отно-

243

сятся многие заболевания: ревматизм, нефрит, неспецифичес­кий полиартрит, эндокардит и др. Для всех этих заболеваний характерен общий возбудитель — р-гемолитический стрепто­кокк. Инфекционно-аллергический процесс, лежащий в осно­ве этих заболеваний, тесно связан с очаговой, торпидно про­текающей стрептококковой инфекцией, локализующейся чаще всего именно в небных миндалинах. Кроме того, частые обо­стрения хронического тонзиллита обусловливают тот аллерги­ческий фон, который является пусковым фактором в развитии сопряженных заболеваний.

Лечение. При лечении хронического тонзиллита используют консервативные и хирургические методы. Эффективность ле­чения хронического тонзиллита оценивается следующими фак­торами:

• ликвидацией или уменьшением числа обострений ангин;

• исчезновением или уменьшением объективных призна­ ков;

• исчезновением токсико-аллергических симптомов хрони­ ческого тонзиллита.

Тактика лечения зависит от формы хронического тонзилли­та. При простой форме необходимо консервативное лечение (медикаментозное и физиотерапевтическое), которое проводят месячными курсами чаще 2—3 раза в течение 1 года. При отсутствии эффекта после 3—4 курсов показано хирургическое лечение.

При токсико-алаергической форме I целесообразно также начать с консервативной терапии, которую проводят 1—2 кур­сами. При отсутствии достаточно выраженного положительно­го эффекта также назначают хирургическое лечение.

Наконец, при токсико-алаергической форме II хронического тонзиллита следует сразу применить радикальное хирургичес­кое лечение — удаление миндалин.

Консервативная терапия. Включает методы местного воздействия на миндалины и общеукрепляющую терапию.

Наиболее распространенным и эффективным местным ме­тодом лечения является промывание лакун миндалин (разра­ботан Н.В. Белоголововым и В.Г. Ермолаевым). Под контролем зрения поочередно в каждую лакуну вводят тонкую специаль­ную канюлю, соединенную со шприцем и под давлением анти­септическим раствором вымывают содержимое лакун (рис. 3.21), а также оказывают лечебное воздействие на микрофлору и паренхиму миндалины. Курс лечения состоит из 10—15 про­мываний лакун миндалин, которое проводят через день. Про­мывание можно заканчивать введением в лакуны миндалин антибиотиков после определения флоры и ее чувствительности к антибиотикам и смазывать поверхность миндалины раство­ром Люголя, йодинола, 5 % раствором колларгола. Однако

244

Рис. 3.21. Промывание лакун миндалин.

необходимо указать, что фар­макологические свойства пре­паратов, в том числе и анти­биотика, решающего значе­ния в механизме действия лекарственных процедур не имеют.

Основной эффект оказыва­ют чисто механическое вымы­вание содержимого лакун, их санация и восстановление дренирующей функции.

Методы полоскания слизи­стой оболочки глотки анти­септиками, отсасывания, вы­давливания содержимого лакун специальным крючком в ле­чебной практике используют редко, поскольку они малоэффективны и травматичны.

Некоторые авторы предлагают применять методы введения лекарственных веществ в ткань самой миндалины и паратон-зиллярную (околоминдаликовую) клетчатку, для чего исполь­зуют различные антибиотики, ферменты, гормоны, анестетики для блокады рефлексогенных зон и др. Эффективность этих методик неопределенна, и одновременно сохраняется опас­ность внесения инфекции при прохождении иглы через инфи­цированные ткани миндалины.

Среди различных методов консервативного лечения небных миндалин важное место занимают физиотерапевтические про­цедуры.

При ультрафиолетовом облучении используют наружный способ (на область регионарных лимфатических узлов) и внут-риротовой метод непосредственного воздействия на миндали­ны через специальный тубус. Курс лечения состоит из 10—15 сеансов. УФО повышает резистентность миндалин, улучшает барьерную функцию, стимулирует местные и общие иммуно­логические процессы, оказывает антимикробный эффект.

УВЧ- или СВЧ-терапия, лазеротерапия: воздействие на под-нижнечелюстную область производят ежедневно, курс 10—12 сеансов. Данные методы вызывают расширение мелких крове­носных сосудов и прилив крови к очагу воспаления.

Используют ультразвуковые аэрозоли, с помощью которых производят направленное осаждение лекарственных препара­тов на слизистую оболочку миндалин. В качестве лекарствен-

245

р_Ис. 3.22. Тонзиллэкто

мия.

_а _ места введения анесте тика; б, в, г, д — этапы one ративного вмешательства.

ных веществ можно применять 1 % раствор диоксидина, сус­пензию гидрокортизона, гумизоль, лизоцим, сок коланхоэ и др. Проводят 8—12 процедур через день, по 10—15 мин каждая.

Лечебную грязь и озокерит применяют в виде аппликаций (температура 42—45 °С), продолжительностью 15 мин, 10—12 воздействий на курс. По данным многих исследователей, эти природные факторы обладают гипосенсибилизирующим, про­тивовоспалительным эффектом.

Рентгенотерапия при хроническом тонзиллите не получила широкого распространения и в настоящее время представляет лишь исторический интерес.

Противопоказаниями к физиотерапевтическим процедурам служат декомпенсация сердечно-сосудистой системы, стено­кардия, беременность, онкологические заболевания.

Важным компонентом консервативного лечения при хрони­ческом тонзиллите является применение средств, повышаю­щих резистентность организма: витаминов С, В, Е, К, биости­муляторов (апилак, алоэ и др.), иммунокорректоров (полиок-сидоний, деринат и др.), вакцин (ИРС-19, имудон, рибомунил и др.).

Полухирургические методы лечения хронического тонзиллита в настоящее время применяют редко, и сохраняют они только исторический интерес. К ним относятся методы выжигания всей миндалины с помощью накаливающегося наконечника — так называемая гальванокаустика. При этом производят выжи­гание лакун миндалин с целью превращения их в широкие каналы, открытые в просвет глотки. Отрицательными сторона­ми подобных вмешательств являются длительность и болезнен­ность процедур (сеансы проводятся многократно в течение 6—7 дней, выраженный спаечно-рубцовый процесс, последующие рецидивы и др.).

Ограниченно применяют криохирургический метод. Крио-тонзиллотомия — метод вымораживания миндалин с помощью криоаппликатора, в замкнутой системе которого циркулирует жидкий азот при температуре —195 °С. Учитывая отсутствие кровотечения и малую болезненность, этот метод можно ис­пользовать у больных с системными заболеваниями крови, при повышенной кровоточивости, а также у ослабленных больных, когда имеются противопоказания к тонзиллэктомии по обще­соматическому статусу. Следует учитывать, что криохирурги­ческий метод включает несколько этапов в течение 1,5 мес и при этом не всегда удается произвести полное удаление мин­далин.

Хирургические методы. Наиболее распространенным методом лечения хронического тонзиллита является тонзил-лэктомия — полное удаление небных миндалин вместе с при­лежащей капсулой (рис. 3.22). Показаниями к тонзиллэктомии являются следующие формы хронического тонзиллита:

246

247

• хронический тонзиллит простой или токсико-аллергичес- кий I степени при отсутствии эффекта от консервативно­ го лечения;

• хронический тонзиллит токсико-аллергический II степе­ ни;

• хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом, или наличие в анамнезе паратонзиллярных абсцессов;

• тонзилогенный сепсис.

Противопоказаниями к тонзиллэктомии являются:

• наличие порока сердца с явлениями выраженной сердеч­ ной недостаточности И—III степени;

• тяжелая степень сахарного диабета с наличием кетонурии;

• хронические заболевания почек с выраженной почечной недостаточностью;

• гемофилия и другие заболевания кроветворной системы, сопровождающиеся геморрагическим диатезом;

• активная форма легочного туберкулеза.

Временно противопоказана операция при наличии кариоз­ных зубов, острых воспалительных заболеваний, во время мен­струаций, в последние недели беременности.

Подготовка к операции, как и при других плановых опера­тивных вмешательствах, включает осмотр терапевта, рентгено­графию органов грудной клетки и при наличии патологии — осмотр соответствующих специалистов и лабораторное обсле­дование (клинический анализ крови, мочи, анализ крови на ВИЧ-инфекцию, кровь на RW, HBS-антиген). Среди гемато­логических исследований необходимо обратить внимание на длительность кровотечения и показатели свертываемости кро­ви. Кроме того, необходимы ЭКГ, санация зубов во избежание инфицирования раневой поверхности. За 2—3 дня до операции у больного берут мазок слизи с миндалин и исследуют на наличие дифтерийной палочки (бацилл Леффлера).

У больных с соматическими заболеваниями проводят соот­ветствующую предоперационную подготовку. При гиперто­нической болезни необходимо назначение гипотензивных средств, у больных с сахарным диабетом для повышения окис­лительных процессов и профилактики гипергликемии в резуль­тате операционного стресса рекомендуется повысить прием углеводов и соответственно повысить количество вводимого инсулина, у больных с ревматизмом и нефритом операцию желательно проводить на фоне противорецидивного лечения антибиотиками (бициллин 1 500 000 ЕД внутримышечно).

Для профилактики кровотечения больному желательно за 3—5 дней до операции назначить препараты кальция, аскор­биновую кислоту, викасол.

Накануне операции назначают седативные средства, за 30—

248 ■ ■ ■

40 мин до операции проводят премедикацию с наркотическим анальгетиком, атропином и антигистаминным препаратом.

В большинстве случаев тонзиллэктомию производят под местной анестезией в сидячем положении больного. При не­обходимости используют интубационный наркоз. При местной анестезии проводят инфильтрационную анестезию (1 % рас­твор новокаина, тримекаина, 2 % раствор лидокаина и др.). Некоторые авторы предлагают добавлять к анестетику 0,1 % раствор адреналина, однако, учитывая побочные сосудистые эффекты, мы не рекомендуем этот препарат. Инъекции анес­тетика производят тонкой и длинной иглой, чтобы не загора­живать поле зрения, чаще всего из 5 точек:

• над верхним полюсом миндалины, где сходятся вместе небно-язычная и небно-глоточная дужки;

• в область верхнего полюса миндалины;

• в область среднего полюса миндалины;

• в область нижнего полюса миндалины (у основания небно-язычной дужки);

• в область небно-глоточной дужки миндалины.

Во всех случаях иглу вводят на глубину около 1 см, при каждом вколе инъецируется 2—3 мл раствора. Начинать опе­рацию можно через 3—5 мин после окончания инъекций. Ос­новная задача операции — полное удаление миндалин вместе с капсулой. Необходимым условием этого является проникно­вение конца элеватора в надлежащий слой ткани (за капсулу миндалины), после чего отсепаровка легко удается.

Узким загнутым распатором или элеватором через претон-зиллярное пространство проникают за капсулу миндалины. Вылущивание миндалины можно осуществлять доступом с верхнего или среднего полюса, большого различия в этом нет. Иногда в области входа инструмента делают надрез слизистой оболочки скальпелем. Далее миндалину берут на зажим, отво­дят несколько медиально и острым распатором (элеватором) отсепаровывают миндалину от небно-язычной и небно-глоточ­ной дужки, начиная с верхнего полюса, далее средние отделы и доводят до нижнего полюса. При отсепаровке ткань минда­лины следует захватывать щипцами вместе с капсулой, иначе миндаликовая ткань рвется и ее трудно удержать.

Нижний полюс миндалины отсекают петлей (чаще всего петлей Бохона), при этом миндалину максимально отводят медиально, а петлю прижимают к боковой стенке, чтобы вся миндалина и ее нижний отдел прошли через петлю и были отсечены одним блоком.

После произведенной операции необходимо тщательно ос­мотреть ниши миндалин для выяснения, во-первых, нет ли кровотечения и, во-вторых, нет ли остатков миндалин. Необ­ходимо доудалить остатки миндалин, которые могут быть в

249

верхнем полюсе или в области нижнего полюса. На кровото­чащие сосуды накладывают зажимы, а затем кетгутовые лига­туры. Необходимо следовать старому правилу, что больной после тонзиллэктомии может быть перевезен из операционной в палату лишь при наличии сухих ниш.

При тонзиллэктомии необходимо учитывать расстояние от небной миндалины до сосудистого пучка шеи, расположенного в парафарингеальном пространстве.

По окончании операции больного доставляют в палату на сидячей каталке и укладывают в постель, обычно на правый бок. На шею кладут пузырь со льдом, который через 1—2 мин попеременно смещают на левую и правую стороны. Как пра­вило, после операции в 1-е сутки у больного наблюдается обильная саливация. Больной не должен глотать слюну, поэ­тому ему рекомендуют дышать открытым ртом, под голову подкладывают пеленку для сбора стекающей слюны с приме­сью крови. Оплевывание, отхаркивание, откашливание запре­щают. В 1-е сутки после операции у больного может возник­нуть выраженный кашель, для уменьшения которого и с целью обезболивания назначают наркотические анальгетики.

В 1-й день после операции больному не рекомендуется есть, пить и разговаривать. В последующие 4—5 дней питание долж­но быть не горячим, в жидком или кашицеобразном виде. Постельный режим 1—2 дня.

В послеоперационном периоде больного всегда беспокоит выраженная боль в горле, усиливающаяся при глотании. Общее самочувствие страдает из-за плохого сна и ограничения пита­ния. Больным можно рекомендовать карамельки для сосания, содержащие обезболивающие средства (нео-ангин, септолете и др.), наркотические и ненаркотические анальгетики, седатив-ные препараты, симптоматическую терапию. В первые 2—3 дня после операции полоскание горла не применяют, так как в этот период горлу должен быть обеспечен покой. С 4-го дня разре­шают легкое, не форсированное полоскание горла различными антисептиками (шалфей, ромашка, мать-и-мачеха и др.). Время нахождения в стационаре 4—5 дней. В последующем не реко­мендуются физические нагрузки в течение 3—4 нед.

У больных с хроническим тонзиллитом с сопряженными заболеваниями (ревматизм, полиартрит, нефрит, эндокардит и др.) с целью профилактики обострения этих процессов реко­мендуется в послеоперационном периоде провести курс пени­циллинотерапии и противоревматическое лечение. Сама опе­рация должна проводиться в стадии стойкой ремиссии сопря­женного заболевания.

Одним из наиболее частых и опасных осложнений тонзил­лэктомии является кровотечение. Значительное кровотечение может возникнуть как во время операции, так и в разные сроки, чаще в 1-е сутки после операции. Сосудистое кровоте-

250

чение может быть локальным или паренхиматозным, артери­альным или венозным, явного или скрытого характера.

Во время оперативного вмешательства может возникнуть незначительное кровотечение. В таких случаях прекращать операцию не следует, необходимо быстрее вылущить миндали­ну с капсулой из ложа, снять петлей и затем уже дифферен­цировать источник кровотечения и проводить гемостаз. При умеренном или сильном кровотечении нужно остановить его уже во время операции. Для этого необходимо вложить уже в частично отсепарованную часть ниши свернутую в шарик мар­левую салфетку или наложить зажим Кохера и продолжить операцию, затем лигировать сосуд.

При кровотечении в послеоперационном периоде необхо­димо произвести тщательную фарингоскопию, тонзиллярную нишу освободить от кровяных сгустков и произвести осмотр наиболее опасных участков геморрагии:

• в верхнем углу ниши миндалины, в углу небно-язычной и небно-глоточной дужек (ветвь нисходящей небной ар­ терии);

• в среднем отделе тонзиллярной ниши, отведя в сторону небно-язычную дужку (миндаликовая ветвь восходящей небной артерии);

• в самом нижнем отделе ниши (ветви язычной артерии).

При идентификации источника кровотечения накладывают кровоостанавливающий зажим Кохера или Пеана. Иногда бы­вает достаточно подержать зажим 15—20 мин, затем удалить. Если после этого кровотечение не останавливается, производят лигирование сосуда кетгутом.

Нередко инфильтрация (обкалывание) области кровотече­ния анестетиком (2—3 мл 1 % раствора новокаина, 1 % раство­ра лидокаина) оказывается достаточной для остановки незна­чительного кровотечения.

Иногда целесообразно тампон или марлевую салфетку, про­питанную гемостатическим препаратом, оставить на несколько часов в тонзиллярной нише. Во избежание аспирации тампон можно прикрепить к щеке на нитке или наложить стягиваю­щие швы на дужки поверх введенного в нишу марлевого там­пона. Одновременно проводят медикаментозную гемостатичес-кую терапию — дицинон (этамзилат натрия) внутримышечно 2 мл; 10 % раствор хлорида или глюконата кальция внутривен­но, переливание гемостатических доз крови (до 100 мл), 5 % раствор аминокапроновой кислоты внутривенно.

При тяжелом и массированном кровотечении невозможно даже сразу установить, в каком месте находится кровоточащий сосуд. В таких экстремальных случаях необходимо немедленно, не теряя хладнокровия, указательным и средним пальцем ввес-

251

ти в тонзиллярные ниши марлевый тампон и плотно прижать к боковой стенке глотки. Через 3—5 мин удаляют на секунду тампон, что дает возможность определить кровоточащий учас­ток и наложить на него зажим. Можно прижать тампон к кровоточащей нише специальным щечным зажимом, одна бранша которого прижимает тампон, а другая лежит снаружи на щеке (зажим Микулича). В очень редких случаях приходится перевязывать наружную сонную артерию, что обычно не вызы­вает каких-либо осложнений.

3.7. Гипертрофия небных миндалин

Гипертрофия небных миндалин — увеличение их лимфаденоид-ной ткани. Чаще встречается в детском возрасте. Причинами гипертрофии могут служить частые повторные острые воспа­ления или же гипертрофия является отражением врожденной общей гиперплазии лимфаденоидной ткани.

Клиника. Увеличенные небные миндалины могут являться причиной нарушения дыхания, дикции; а иногда и затрудняют прием пищи. В тех случаях, когда наряду с небными минда­линами увеличены и аденоиды, дыхательная функция резко нарушена, ребенок плохо спит, возникают кашель по ночам, храп, в связи с чем могут развиться нервно-психические рас­стройства.

Диагностика не представляет особых затруднений и основы­вается на характерной фарингоскопической картине. Условны­ми ориентирами для определения степени гипертрофии мин­далин (по Б.С. Преображенскому) является горизонтальная ли­ния, проведенная через край небно-язычной (передней) дужки, и вертикальная — через середину язычка; расстояние между ними делят на три части (рис. 3.23):

• I степень гипертрофии — увеличение миндалины на 1/3 этого расстояния;

• II степень гипертрофии — миндалина занимает 2/3 про- межутка;

• III степень гипертрофии — миндалины доходят до языч- ка и соприкасаются друг с другом.

Гипертрофия небных миндалин не является признаком вос­палительного процесса, однако ее необходимо дифференциро­вать от хронического гипертрофического тонзиллита, который характеризуется частыми ангинами в анамнезе и фарингоско­пическими признаками хронического воспаления. Кроме того, простую гипертрофию небных миндалин необходимо диффе­ренцировать от опухолевых процессов — лимфосаркомы (как

252

Рис. 3.23. Оценка степени гипер­трофии небных миндалин.

правило, поражение одной миндалины), лимфогрануле­матоза, при котором наблю­дается гиперплазия лимфоид-ной ткани наряду с реакцией со стороны лимфатических узлов. Для опухолевых про­цессов характерна асиммет­рия, повышенная плотность ткани, изъязвления и регио­нарные метастазы. Исследо­вание крови и биопсия с гис­тологическим исследованием кусочка ткани проясняет диа­гноз. В редких случаях под видом гипертрофии может скрываться внутриминдалико-вый "холодный" абсцесс, рас­познаванию которого могут помочь флюктуация при пальпа­ции и получение гноя при пункции с отсасыванием.

Лечение. Зависит от клинической симптоматики. Если уве­личенные небные миндалины приводят к нарушению дыхания, расстройству речи и др., что наблюдается при II—III степени гипертрофии, производят частичное их удаление — тонзиллото-мию. При этом отсекают части миндалин с обеих сторон, выступающие за пределы небных дужек. В большинстве слу­чаев тонзиллотомию производят детям в возрасте 5—7 лет, она может быть выполнена в амбулаторных условиях, при условии постоянного наблюдения за больным.

Операцию производят в сидячем положении, с применени­ем аппликационной анестезии (10 % раствор лидокаина). Обычно используют тонзиллотом Матье гильотинного типа с вилочкой для удержания срезанной миндаликовой ткани. Иногда можно использовать и петлю Бохона, в этом случае Удаляемую часть миндалины фиксируют зажимом Кохера.

Часто у детей с гипертрофией небных миндалин имеются показания и к аденотомии, в таких случаях тонзиллотомию производят одномоментно с удалением аденоидов — аденотон-зиллотомия. (Подготовка к операции и послеоперационный Уход см. в разделе 3.8.)

Необходимо помнить, что тонзиллотомия может приводить к рубцовой деформации лакун миндалин и нарушению их Дренирующей функции в послеоперационном периоде.

253