LIBRARY / Безопасность жизнедеятельности
.pdfворотник) необходимо смочить тампоны жидкостью из флакона и протереть. Жидкость флакона ядовита и опасна при попадании в глаза.
При отсутствии индивидуального противохимического пакета используют обыкновенную марлю с ватой. Дегазирующей состав можно приготовить из смеси 3%-ного раствора перекиси водорода с 3%-ным раствором едкого натрия, взятых в равных объемах. Можно использовать для этой цели и нашатырный спирт. Применяют их так же, как дегазирующий раствор из ИПП.
Санитарная обработка – комплекс мероприятий по ликвидации заражения личного состава формирований и населения радиоактивными, отравляющими веществами или бактериальными средствами – составная часть специальной обработки. Различают частичную и полную санитарную обработку.
Частичная санитарная обработка проводится в очаге поражения с помощью индивидуального противохимического пакета (ИПП-8), а также с применением подручных средств (веники, ветошь). Не снимая средств индивидуальной защиты (противогаз), салфеткой, пропитанной жидкостью из ИПП-8, вначале обрабатывают открытые участки тела, затем одежду и противогаз. Одежду вытряхивают, выхлапывают от пыли, загрязненной РВ, с учетом направления ветра. Обувь обметают веником.
Полная санитарная обработка проводится вне очага поражения. Для этого служба санитарной обработки, имеющая на оснащении автодушевые установки и прицеп с дезинфекционной камерой, развертывает обмывочные пункты и специальные обмывочные площадки вблизи источника воды.
Перед входом в раздевальное отделение люди снимают верхнюю одежду, обувь, в раздевальной снимают остальную одежду, проводится дозиметрический контроль на РВ. Одежда укладывается в пакеты, маркируется и направляется в дезкамеру. В помывочной люди принимают душ с теплой водой и мылом. В одевальной повторно проходят дозиметрический контроль на РВ, одевают продезинфицированную одежду или получают новый комплект.
Специальная обработка является составной частью ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций и представляет собой комплекс мероприятий, проводимых с целью восстановления готовности транспортных средств, техники и личного состава формирований к выполнению поставленных задач.
Специальная обработка включает обеззараживание одежды, обуви, техники, зданий, земли, а также санитарную обработку людей.
Контрольные вопросы
1.Основные принципы и способы защиты.
2.Укрытие населения в защитных сооружениях.
3.Эвакуационные мероприятия.
4.Защита органов дыхания.
5.Защита кожи.
6.Медицинские средства защиты.
7.Виды санитарной обработки.
51
Раздел 2. ОСНОВЫ ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
Âсвязи с увеличением в последние десятилетия количества природных и техногенных ЧС, а также
ñростом числа пострадавших людей возникла необходимость в выделении в РФ самостоятельной медицинской дисциплины, называемой экстремальной медицинской помощью, или, как принято во всем мире, – Disaster medicine – медициной катастроф (МК). Служба МК призвана содействовать сохранению жизни пострадавшим в чрезвычайных ситуациях (ЧС) до полной их социальной реабилитации.
Любая деятельность включает в себя пути, методы и средства для достижения цели. Для МК – это определение способов и средств спасения пострадавших в ЧС. Так как чрезвычайная (нештатная) ситуация, как правило, внезапна, то ее осознание не может и не должно быть растянутым во времени. Осмысление ЧС и принятие правильного решения требует кратчайших сроков, но оно необходимо, иначе деятельность может быть неплодотворной.
Вопрос о времени возникновения МК, как и медицины вообще, нельзя считать окончательно решенным. В современном представлении служба МК возникла, казалось бы, относительно недавно. Но из истории известно, что потребность в помощи при болезнях и травмах имела место и у первобытного человека. Даже у животных имеются определенные «приемы самопомощи», предполагающие совершение целенаправленных, преднамеренных действий (зализывание ран, щажение поврежденных участков тела, отыскивание и поедание лекарственных растений, купание в грязи и др.). Эти «приемы самопомощи» у животных и предлюдей носили генетически обусловленный характер.
Появление сознательной взаимопомощи служило этапом формирования медицины. Так, уже у неандертальцев имелись факты оказания травматологического пособия.
Âпоследние века эпидемии острозаразных болезней были обычными спутниками войн и косили ряды армий значительно сильнее, чем оружие противника.
Только во второй половине ХIХ в. развитие медицинской науки, появление новых фармакологических и технических средств способствовали достижению определенного уровня медицинской службы.
Присутствие военной медицины, как составной части медицины вообще, на том или ином этапе развития человечества, привносило с собой элементы медицинской профилактики и защиты, являющихся в настоящее время составной частью «Медицины катастроф».
Тема 11. ЧЕЛОВЕК В ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ СИТУАЦИИ
11.1. Приспособительные и защитные реакции, системы и органы человека
Человек постоянно приспосабливается к изменяющимся условиям среды обитания благодаря гомеостазу – универсальному свойству сохранять и поддерживать стабильность функционирования различных систем организма.
Любые физиологические, физические, химические или эмоциональные воздействия (температура, влажность, давление, радость, печаль) могут вызвать нарушение состояния динамического равновесия. Рефлекторно включаются системы саморегуляции, поддерживающие жизнедеятельность на оптимальном уровне. К этим органам и системам относят глаза, уши, нос, костно-мышечную систему, кожу, систему иммунной защиты и др. Например, âåêè ãëàç защищают глазное яблоко от механических повреждений, зрение от чрезмерного света, способствуют увлажнению и удалению со слезой инородных тел. Брови защищают глаза от стекающих капелек пота со лба. При чихании происходит форсированный выдох и удаление из полости носа инородных тел. Во время рвоты из желудка удаляются вредные вещества. При ранении кожи происходит спазм стенки поврежденного сосуда, повышение свертываемости крови, что способствует остановке кровотечения. Воспаление тканей также является защитной реакцией. Вокруг очага инфекции скапливаются лейкоциты, происходит процесс подавления инфекции (фагоцитоз). В борьбе с инфекцией также важную роль играет иммунитет (врожденный и приобретенный). С целью поддержания постоянной температуры тела важную роль играет реакция кожных сосудов. А именно: для предупреждения охлаждения организма при снижении внешней температуры происходит спазм кожных сосудов, чтобы уменьшить теплоотдачу. И наоборот, чтобы не допустить перегревание организма при высокой внешней температуре, происходит расширение кожных сосудов, усиливается теплоотдача. При вынужденном
52
длительном голодании в силу разных причин для поддержания жизнедеятельности организма происходит перестройка обменных процессов в тканях. А именно, белок тканей, строительный материал, пройдя ряд биохимических процессов, преобразуется в энергетически затратные вещества – жиры и углеводы. Наличие некоторых парных органов в организме как бы дублирует в случае повреждения или заболевания одного из них. Áîëü является важной защитной функцией организма, так как сигнализирует о неблагополучии в каком-либо органе. Свод стопы нижней конечности служит амортизатором во время ходьбы, бега и прыжках человека. Еще одна форма естественной защиты – движение. Активное движение нередко приглушает душевную и физическую боль. Этот механизм бдительно стоит на страже нервного благополучия, готовый в случае необходимости предохранить мозг от слишком большого горя или радости.
Существует еще множество других реакций и систем, направленных на сохранение нормального функционирования организма.
При чрезмерно высоких уровнях воздействия проявляются нежелательные биологические эффекты.
11.2. Стресс – ответная реакция организма
Постоянно ускоряющиеся ритмы жизни, возрастающее количество социальных, природных и техногенных чрезвычайных ситуаций и катаклизмов ведет к резкому возрастанию психологических нагрузок на человека. В своей жизни практически каждый человек испытывает стресс. Стресс многолик в своих проявлениях. Он может спровоцировать практически любое заболевание. Однако это не значит, что стресс является только злом, бедой. Стресс способствует:
•повышению сопротивляемости организма;
•является важнейшим инструментом тренировки и закаливания;
•союзник в постоянной адаптации организма к любым изменениям в окружающей нас среде. Поэтому правильное понимание положительных и отрицательных сторон стресса, их адекватное
использование или предотвращение играют важную роль в сохранении здоровья человека.
Èòàê, стресс – это такое эмоциональное состояние, которое вызывается неожиданной и напряженной обстановкой. Это ответная реакция организма на некий удар, давление извне.
Стресс впервые описан канадским ученым Г. Селье. Реакция человека на ситуацию и оценка ее как стрессовой зависит от того, как он оценивает эту ситуацию, насколько способен справиться.
Механизм развития стресса. Существуют две функциональные системы, созданные эволюцией для противодействия разрушительному действию стрессоров в экстремальных условиях: симпатоадреналовая (открытая Кенноном) и гипоталамо-надпочечниковая (открытая Селье). Первая из них состоит из симпатической нервной системы и мозгового вещества надпочечников, выделяющего в кровь гормоны адреналин и норадреналин. Она включается через несколько минут после начала действия стрессора, вызывает мобилизацию различных систем организма (расширение зрачка, учащение дыхания и пульса, перераспределение кровотока и др.).
Во вторую систему входят гипоталамус, передняя, или железистая, доля гипофиза (аденогипофиз)
èкорковый слой надпочечников, вырабатывающий кортикостероиды. Эта система включается позже
èможет действовать на протяжении многих часов и даже суток. Она оказывает мощное влияние на все органы и ткани, включая головной мозг. Сама по себе реакция стресс является для организма энергетически невыгодной. В этом состоянии коэффициент полезного действия защитных систем очень низок. По этой причине реакция стресс выгодна только на первом этапе, когда защитные системы начинают только-только нащупывать специфическое противодействие. То есть стресс – это как бы вынужденная хитрость организма, чтобы выиграть время и провести мобилизацию защитных сил.
Борьба организма и повреждающего фактора может идти по одному из двух вариантов. Первый вариант – в силу несовершенства защитных систем организм не может выработать средства для борьбы с повреждающим фактором или приспособиться к нему. Защитные силы и энергетический запас истощаются, разрушительное действие повреждающего фактора может привести организм к гибели. Второй вариант – организм вырабатывает средства против повреждающего фактора и уничтожает его, например, подавление патогенных микроорганизмов. Но есть еще один вариант, когда ввиду совершенства защитных систем организм перенастраивается из состояния реакции стресс
èприспосабливается к повреждающему фактору. Уровень защитных систем повышается настолько, что повреждающий фактор перестает быть опасным и даже превращается в тренирующий. Так
53
охлаждение может перейти в закаливание. Надо помнить, нельзя заранее определить, вызовет ли данная ситуация стрессовое состояние. Поведение в стрессовой обстановке во многом зависит от личностных особенностей человека.
Âначале целого ряда заболеваний больные испытывают дискомфорт. Затем появляется слабость, раздражительность. Эти и другие признаки говорят о неспецифической защитной реакции организма, которую Селье назвал общим адаптационным синдромом (ОАС).
Общий адаптационный синдром – это совокупность защитных реакций организма человека или животного (преимущественно эндокринной системы) при стрессе.
Âадаптационном синдроме различаются:
•стадия тревоги (мобилизация защитных сил);
•стадия резистентности (приспособление к трудной ситуации);
•стадия истощения (при сильном и длительном стрессе может закончится смертью).
Итак, перечислим основные признаки стрессового напряжения:
•невозможность долго на чем-то сосредоточиться;
•слишком частые ошибки в работе;
•ухудшается память;
•часто возникает чувство усталости;
•мысли часто улетучиваются, речь быстрая, путанная;
•часто появляются различные боли (голова, спина и др.);
•повышенная возбудимость;
•работа не доставляет прежней радости;
•потеря чувства юмора;
•резко возрастает количество выкуриваемых сигарет;
•пристрастие к алкогольным напиткам;
•пропадает аппетит и вообще потерян вкус к еде;
•невозможность вовремя закончить работу;
•постоянно хочется спать или, наоборот, мучает бессонница.
Следует отметить, что люди, живущие в больших городах, больше подвержены развитию стресса, чем живущие в сельской местности, так как ритм жизни у них совершенно различный. К тому же сельские жители более близки к природе, а именно природа является наиболее благотворной средой для человека.
Сама природа позаботилась о нашей безопасности. Мы довольно легко переносим даже сильный стресс, если он непродолжителен. Опасен долгий стресс, неприметно перетекающий в депрессию – первопричину большинства наших недугов. Процесс адаптации к стрессу поглощает много энергии, это состояние – «ни войны, ни мира» – может длиться долго, но не бесконечно. Конец его – третья стадия: истощение. А это уже серьезно. Как избежать хотя бы третьей стадии, если не удается прервать стресс на первых двух?
В этом могут помочь самые простые вещи. Среди эффективных способов лечения и управления стрессом следует отметить аутогенную тренировку. Она является одним из методов релаксации, обеспечивает полное сохранение самоконтроля, позволяет повысить общую работоспособность, тренировать волю, внимание, память. Также эффективным средством укрепления здоровья и повышение способностей организма противостоять воздействию стрессовых раздражителей является использование физических упражнений, т.е. «выбивание» психического стресса физическим.
Итак, если стресс невозможно избежать, то есть способы перехитрить его: это аутогенная тренировка, больше движений (бег, аэробика), не затягивать с решением любых конфликтов, не перегружаться, не злоупотреблять кофе, алкоголем. В стрессовой ситуации делать паузу, переключать внимание на приятную тему, синий и зеленый цвет успокаивают, душ, теплая ванна, полноценный глубокий сон, хорошая классическая музыка снимают чувство подавленности, любовь – лучшее лекарство от стресса. Чтобы избежать разочарования и неудач, не следует браться за непосильные задачи. Ничто не обескураживает больше, чем неудача, ничто так больше не ободряет, чем успех.
54
11.3. Действия человека, оказавшегося в толпе
Каждый человек, проживающий в большом городе, вынужден периодически находиться в условиях большого скопления людей (магазин, метро, театр, стадион, вокзал, ипподром и др.).
Ряд исследователей считают, что толпа – это особый биологический организм. Он действует по своим законам и не всегда учитывает интересы отдельных составляющих. В частности, отмечается:
•снижение интеллектуального начала;
•повышение эмоционального;
•резкий рост внушаемости;
•снижение способности к индивидуальному мышлению.
Ввиду этого, при определенных обстоятельствах (стычки фанатов на стадионах, обрушение конструкций зданий, террористический акт и др.) очень часто толпа становится опаснее стихийного бедствия или аварии, т.е. разгорается психологический пожар.
Любой толпе свойственно такое явление, как паника, для которой характерно следующее:
•паническое бегство, которое всегда направлено в сторону от опасности;
•по своему характеру паническое бегство – асоциально (самые сильные, даже родственные связи в ряде случаев могут быть прерваны), а люди становятся неожиданным источником опасности друг для друга;
•человек, охваченный паникой, всегда верит, что обстановка крайне опасна;
•человек в состоянии паники плохо соображает, не ищет альтернативные решения и не видит последствий своего поступка (при пожаре в здании прыгает с обреченно большой высоты).
Обычно толпе требуется лидер или объект ненависти. Она бурно будет подчиняться или громить. Толпа способна как на страшную жестокость, так и на самопожертвование.
В жизни уличной (особенно социально-политической) толпы началом больших событий может стать первый камень, брошенный в витрину, первая пролитая кровь. Это может вывести толпу на принципиально новый уровень опасности, где коллективная безответственность превращает каждого члена толпы в преступника. Из такой толпы нужно немедленно уходить.
Вот некоторые рекомендации тем, кто в силу обстоятельств оказался в плотной толпе, когда ее движение обрело неуправляемый характер. Лучшее правило – далеко обойти ее! Если это невозможно, ни в коем случае не идти против толпы. Если толпа вас увлекла, старайтесь избежать и ее центра, и края – опасного соседства витрин, решеток, оград набережной и так далее. Уклоняйтесь от всего неподвижного на пути: столбов, тумб, стен и деревьев, иначе вас могут просто раздавить. Не цепляйтесь ни за что руками, их могут сломать. Застегнитесь на все пуговицы, молнии. Высокие каблуки, развязанные шнурки могут стоить вам жизни. Выбросите сумку, зонтик и т.д. Если у вас что-то упало, ни в коем случае не пытайтесь поднять – жизнь дороже. В плотной толпе при правильном поведении вероятность упасть не так велика, как вероятность сдавливания. Поэтому защитите диафрагму сцепленными в замок руками, сложив их на груди. Еще один прием – упруго сжать руки в локтях и прижать их к корпусу. Толчки сзади нужно принимать на локти, диафрагму защищать напряжением рук. Главная задача в толпе – не упасть. Но если вы все же упали, то необходимо защитить голову руками, и немедленно вставать. Это очень трудно, но получится, если быстро подтянуть к себе ноги, сгруппироваться и рывком попытаться встать. В плотной толпе вряд ли удастся подняться с колен – вас будут постоянно сбивать. Поэтому нужно одной ногой упереться в землю и резко разогнуться, используя инерцию движения толпы.
Остановить разъяренную толпу может лишь сильнейший эмоциональный тормоз. К этому можно отнести случаи, когда сильному волевому человеку, пользующемуся доверием собравшихся, удавалось предотвратить драматическое развитие событий. И, наконец, необходима срочная изоляция, решительное подавление зачинщика паники. Ибо пресечь начинающийся психологический пожар неизмеримо проще, чем потом остановить пришедшую в движение толпу.
Контрольные вопросы
1.Приспособительные и защитные реакции и системы организма.
2.Стресс – ответная реакция организма.
3.Общий адаптационный синдром.
4.Действия человека, оказавшегося в толпе.
55
Тема 12. ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. ОБЪЕМ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
12.1. Задачи медицинской службы в очагах массового поражения
Общеизвестно, что своевременно и правильно оказанная медицинская помощь имеет решающее значение для сохранения жизни и здоровья пострадавших.
Важной задачей медицинской службы в очагах массового поражения является:
•определения масштабов чрезвычайной ситуации;
•установление примерного числа пострадавших;
•организация и проведение их сортировки;
•определение объема медицинской помощи.
Своеобразие клинического течения ряда поражений при массовом поступлении пострадавших в лечебные учреждения делает невыполнимым принцип «индивидуализации» диагностики и лечения. Поэтому необходима особая организация помощи, основанная на:
1)медицинской сортировке на однородные группы пострадавших по виду, характеру, степени тяжести и прогнозу поражений;
2)нуждающихся в типовых лечебных и эвакуационных мероприятиях.
Âходе ликвидации последствий катастроф выделяют два периода:
•период спасения (оказание пострадавшим медицинской помощи по жизненным показаниям);
•период восстановления (лечение и реабилитация).
Продолжительность периода спасения в зависимости от характера и масштабов бедствия составляет от 2 часов до 5 суток, периода восстановления – от нескольких суток до двух месяцев и более.
В зависимости от масштаба ЧС силы и средства можно условно разделить на силы первого и второго эшелонов.
Первый эшелон – это врачебно-сестринские бригады, спасательные и медицинские формирования, направляемые в зону бедствия из близлежащих непострадавших городов и районов. Сроки их прибытия не превышают суток.
Второй эшелон включает высококвалифицированных специалистов, госпитальные комплексы, медицинскую технику, поступающие из других регионов страны и других государств. Сроки прибытия сил второго эшелона – более суток.
При чрезвычайных ситуациях в очагах массового поражения населению оказываются следующие виды медицинской помощи:
•первая медицинская помощь (само- и взаимопомощь);
•доврачебная помощь (фельдшер, медсестра);
•первая врачебная помощь (участковый, цеховой врач);
•квалифицированная медицинская помощь (хирург, терапевт);
•специализированная медицинская помощь (узкие специалисты).
12.2. Объем первой медицинской помощи
Первая медицинская помощь – это комплекс простейших медицинских мероприятий, выполняемых на месте получения повреждения, обычно в порядке само- и взаимопомощи, а также участниками спасательных работ с использованием табельных и подручных средств.
Основная цель первой медицинской помощи – спасение жизни пораженного, устранение действия поражающего фактора и быстрейшая эвакуация пострадавшего из зоны поражения. Оптимальные сроки оказания первой медпомощи – до 30 минут после получения травмы. При остановке дыхания эта время сокращается до 5–10 минут. Важно отметить, что среди лиц, получивших первую медпомощь в течение 30 минут после травмы, осложнения возникают в 2 раза реже. Отсутствие помощи в течение 1 часа после травмы увеличивает количество летальных исходов среди тяжело пораженных на 30%, до 3 часов – на 60%, до 6 часов – на 90%.
Первая медицинская помощь включает:
•извлечение пострадавших из-под завалов, убежищ, укрытий;
•тушение горящей одежды;
•введение обезболивающих средств из шприц-тюбика;
•устранение асфиксии (удушье) путем освобождения верхних дыхательных путей от слизи, крови, инородных тел, при западении языка;
56
•придание определенного положения телу (при рвоте, обильном носовом кровотечении);
•проведение искусственной вентиляции легких (рот в рот, рот в нос, S-образная трубка и др.);
•временную остановку наружного кровотечения доступными методами: наложение кровоостанавливающего жгута (стандартного или импровизированного), пальцевого прижатия магистральных сосудов(артерий);
•борьбу с сердечной недостаточностью (закрытый массаж сердца);
•наложение асептической повязки на рану и ожоговую поверхность;
•наложение окклюзионной (герметизирующей) повязки при проникающем ранении грудной клетки с использованием прорезиновой ткани, целлофана, вощатой бумаги;
•иммобилизация поврежденной конечности;
•введение антидотов (противоядий) пораженным ОВ и аварийными химически опасными веществами (АХОВ);
•частичную санитарную обработку.
При оказании первой медицинской помощи в процессе сортировки выделяют группы пораженных, нуждающиеся в медицинской помощи: 1) в первую и вторую очередь; 2) легко пострадавшие.
Контрольные вопросы
1.Основные задачи медслужбы в очагах массового поражения.
2.Периоды спасения и восстановления.
3.Основная цель, объем и сроки оказания первой медпомощи.
Тема 13. ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ – РАНЫ
13.1. Виды ран, их классификация и клиника
Ðàíà – механическое повреждение тканей, при котором нарушается целостность покровов (кожи, слизистых оболочек), а часто и глубоколежащих тканей, т.е. открываются входные ворота для инфекции. А это может оказать существенное влияние на течение раневого процесса.
Раны классифицируют: по размерам, форме, глубине, происхождению, локализации, степени инфицированности и т.д. В зависимости от ранящего оружия различают колотые, резаные, рубленные, ушибленные, рваные, укушенные, отравленные, огнестрельные и смешанные раны.
Колотые раны наносятся острым оружием – укол штыком, гвоздем, иглой, ножом, шилом и другими колющими предметами. Они характеризуются небольшим диаметром, но большой глубиной. В этом заключается главное коварство колотых ран. Внешне рана выглядит небольшой, т.е. как бы неопасной, но в глубине могут быть повреждены жизненно важные органы (сосуды, нервы и т.д.). Особенно опасны такие раны в области шеи, грудной клетки, живота. При таких ранах возможны осложнения в виде инфицирования глубоких гематом, затрудненного оттока гноя, а также может развиться анаэробная инфекция.
Резаные раны наносятся острым предметом (нож, стекло). Отличительная их особенность – ровные края, повышенная кровоточивость, так как имеется зияние просвета всех сосудов. Заживают линейным рубцом.
Рубленые раны наносятся острым, тяжелым предметом (топор, шашка), имеют неодинаковую глубину, сопровождаются размозжением и повреждением глубоколежащих органов и тканей. Эти раны чрезвычайно опасны.
Ушибленные раны возникают при повреждении тяжелым тупым предметом (молоток, камень, палка), при падении с высоты. Края ран неровные, размозжены, с множественными кровоизлияниями. В результате этого края ран некротизируются, плохо заживают с образованием грубого рубца. Отличительной особенностью этих ран является умеренное кровотечение в результате размозжения, сдавливания, тромбирования сосудов.
Рваные раны – результат грубых механических повреждений (транспортные наезды, обширные повреждения при взрывах, огнестрельных ранениях). Края ран размозжены, свисают в виде лоскутов, имеется отслойка тканей. Кровоточат такие раны незначительно, вследствие раздавливания, перекручивания, тромбирования сосудов. Эти раны часто инфицируются. Заживают плохо.
Отравленные раны являются комбинированными, возникают при укусе и попадании в рану яда (укус змей, скорпионов). Сюда же относятся раны, зараженные ОВ (так называемые химические миксты) и РВ.
57
Огнестрельные раны – могут быть пулевые, осколочные (мина, граната, снаряды), дробовые и рикошетные.
Раны могут быть сквозные (пуля, осколок, штык проходят через тело насквозь, имеются входное и выходное отверстия). При слепом ранении имеются только входное отверстие и раневой канал.
Из современного оружия могут встречаться ранения разрывными пулями, когда пуля на выходе или в глубине тканей рвется, нанося тяжелые раны от «вторичных снарядов». Рикошетная рана – отскочившая от стены деформированная пуля, дробь, осколок наносят тяжелые повреждения.
Ранения бывают одиночными, множественными, сочетанными. При сочетанном ранении пуля или осколок проходят через ряд органов и полостей (например, сочетанное ранение органов грудной и брюшной полости).
Повреждение осколком наиболее тяжелое, чаще оно бывает множественным и всегда вызывает более обширные повреждения тканей, так как осколки имеют неровные края, значительные размеры. Они часто инфицируются.
По степени повреждения раны делят на поверхностные и глубокие.
По отношению к полостям тела различают проникающие и непроникающие раны (в полость сустава, грудную и брюшную полость, полость черепа).
Особую группу повреждений составляют комбинированные поражения, которые возникают в результате одновременного воздействия двух или нескольких поражающих факторов. По причине повреждения раны делят на преднамеренные (операционные) и случайные. По инфицированности выделяют раны асептические и инфицированные.
Клиника ран. Всякая рана характеризуется болью, зиянием и кровотечением. Боль особенно интенсивна в момент ранения и зависит от чувствительности области ранения. Наиболее чувствительны пальцы, язык. Боль зависит и от ранящего оружия, от нервно-психического состояния пострадавшего, от возраста. Дети и пожилые люди более чувствительны к боли.
Кровотечение из раны отмечается при любом виде ранения, оно может быть незначительным и большим.
Зияние раны – расхождение ее краев зависит от упругости и способности мягких тканей сокращаться. Чем больше и глубже рана, тем больше расхождение ее краев.
Наиболее опасными осложнениями ран могут быть кровопотеря, инфицирование и шок. Кровотечение из раны может вызвать тяжелое осложнение в виде резкой анемии, падении
артериального давления, вплоть до смертельного исхода. Кровопотеря зависит от характера ранения (артерия, вена, капилляры), локализации, глубины и вида раны. Имеет значение высота артериального давления. На лице и своде черепа в результате хорошо развитой сосудистой сети раны обильно кровоточат. Резаные, рубленные (зияющие раны) также сильно кровоточат.
Инфицирование ран. Известно, что все раны, даже операционные, могут быть бактериально загрязнены, но к инфицированным ранам относятся только такие, которые имеют признаки воспаления.
Различают первичную инфекцию ран, источником которой могут быть пуля, осколок, частицы одежды, инородное тело, земля.
Вторичная инфекция ран – возможна при нарушении правил асептики во время лечения ран. Третьим тяжелым осложнением в результате ранения является травматический шок. Это тяжелое
общее состояние пострадавшего при резком угнетении ЦНС с последующим расстройством жизненно важных функций организма (кровообращения, дыхания и др.).
13.2. Виды раневой инфекции
При инфекционном осложнении ран различают 4 вида раневой инфекции: гнойную, гнилостную, анаэробную и специфическую.
Гнойная инфекция ран сопровождается воспалением тканей. Оно возникает вследствие проникновения гноеродных бактерий в ткани (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и др.). Вокруг внедрившейся инфекции развивается воспаление. Это ответная реакция организма, т.е. происходит борьба макроорганизма с микроорганизмами. Воспаление имеет пять основных признаков: боль, отек, гиперемия (покраснение), местное повышение температуры и нарушение функций пораженной части тела или органа. Скопившиеся в местах инфекции лейкоциты пожирают микробов (фагоцитоз).
58
Различают две фазы гнойной инфекции: фаза инфильтрации и гнойно-некротическая фаза. Основное правило гнойной хирургии – определить, в какой фазе находится процесс. Исходя из этого
èлечение будет различное.
Âфазе инфильтрации образуется плотный инфильтрат (покраснение, болезненное уплотнение). Лечение консервативное (местное физиолечение, компрессы, тепло) направлено на рассасывание инфильтрата. Исходом может быть либо рассасывание инфильтрата и выздоровление, либо процесс прогрессирует, происходит гнойное расплавление в центре очага и наступает гнойно-некротическая ôàçà. Лечение в этой фазе может быть только хирургическое (вскрытие и дренирование гнойника).
Различают две формы гнойной инфекции:
1)очаговое поражение (местная гнойная инфекция);
2)общее поражение всего организма (раневой сепсис).
Очаговая гнойная хирургическая инфекция характеризуется местным воспалением, в области внедрения микробов в ткани.
Чаще всего инфекция попадает в организм экзогенным путем, при повреждении кожных покровов или слизистых. Реже – эндогенным путем, через кровеносную или лимфатическую систему, из очагов дремлющей инфекции (тонзиллит, кариес зубов и др.).
Некоторые представители очаговой гнойной инфекции. Гнойному воспалению любого очага, в том числе и гнойному воспалению раны, может сопутствовать лимфаденит.
Лимфаденит – воспаление лимфатических узлов, которые являются барьером, задерживающим бактерии и их токсины. Инфекция обычно попадает в лимфатические узлы с током лимфы от первичных гнойных очагов. Острый лимфаденит начинается с увеличения узлов, боли, покраснения кожи.
Абсцесс (гнойник) – ограниченное воспаление с образованием полости, наполненной гноем. Абсцессы могут развиваться во всех тканях и органах. Нередко абсцессы образуются в месте инъекций лекарственных растворов, особенно у тяжелобольных. Всякий острый абсцесс начинается воспалительной инфильтрацией. В дальнейшем воспалительный инфильтрат подвергается гнойному расплавлению. Кожа на месте воспаления горячая на ощупь, напряжена и истончена.
Флегмона – это разлитое гнойное воспаление клетчатки. Воспалительный процесс при флегмоне, в отличие от абсцесса, не имеет четкой границы. В зависимости от локализации воспалительного процесса различают подкожную, подфасциальную, межмышечную, забрюшинную и другие флегмоны.
Основное лечение флегмоны и абсцесса – хирургическое.
Фурункул – острое гнойное воспаление придатков кожи (волосяного мешочка, сальной железы) и окружающей их клетчатки. Вызывается чаще всего золотистым стафилококком. Загрязнения кожи и микротравмы предрасполагают к развитию заболевания. Значительную роль в возникновении фурункула играет ослабление защитных сил организма (авитаминоз, сахарный диабет и др.).
Карбункул – острое гнойное воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез, т.е. множество слившихся фурункулов в одной области, с образованием обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. Локализуются карбункулы чаще всего на задней части шеи, в области поясницы, на лице. Причины возникновения его те же, что и фурункула.
Флебиты и тромбофлебиты. Флебитом называется воспаление стенки вены. Часто флебит сопровождается образованием тромбов в просвете сосуда. В таких случаях заболевание носит название тромбофлебит. Часто тромбофлебит является осложнением варикозного расширения вен нижних конечностей. Тромбофлебит может быть поверхностный и глубокий.
При поверхностном тромбофлебите имеются покраснение, болезненное уплотнение по ходу расширенных вен.
При глубоком тромбофлебите – выраженный отек всей конечности, напряжение тканей. Ухудшается общее состояние, наступать на ногу больной не может.
Больному с острым тромбофлебитом рекомендуется постельный режим, возвышенное положение пораженной конечности, антибиотикотерапия, лечение препаратами, снижающими свертываемость крови (антикоагулянты).
Рожистое воспаление – острое воспаление кожи или слизистой оболочки. Воспалительный процесс распространяется по лимфатическим сосудам собственно кожи. Возбудителем является стрептококк, который проникает через поврежденную кожу (ссадины, микротравмы). Заболевание начинается остро внезапным повышением температуры до 39–40°С, ознобом и появлением резко ограниченных очагов гиперемии на коже, граница между воспаленной и здоровой кожей неровная, зазубренная
59
(«языки пламени»). Воспаленная кожа ярко-красного цвета, болезненна, горячая на ощупь, отечна. Основными методами лечения рожи являются антибиотикотерапия и УФО.
Гнилостная инфекция протекает без воспаления, т.е. происходит некроз тканей. Специфическая инфекция вызывается специфическими микроорганизмами. Сюда относятся
туберкулез кости, почки, лимфоузлов (возбудитель палочка Коха); дифтерия ран, ожогов (возбудитель палочка Леффлера).
13.3. Анаэробная инфекция: газовая гангрена, столбняк
Имеется группа микробов, которые могут существовать при отсутствии свободного кислорода, так называемые анаэробы. В природе они встречаются в земле, навозе, болотном иле. Попав в воздушную среду, они образуют споры (плотную капсулу), выдерживают высокую и низкую температуру, солнечные лучи, некоторые антисептики. В этом состоянии они не активны, не размножаются, ничего не выделяют. Но попав в благоприятную среду, т.е. в рану, они переходят в вегетативное состояние, начинают размножаться, выделять токсины, вызывая тяжелые заболевания, угрожающие жизни больного. Наиболее грозными являются газовая гангрена и столбняк.
Газовая гангрена вызывается специфическими возбудителями. В отличие от воспалительного процесса, вызываемого гноеродными микробами, анаэробная инфекция протекает без признаков воспаления. Инкубационный период от нескольких часов до 3–5 суток. Развитию газовой гангрены способствует наличие размозженных мышечных массивов (бедро, ягодичная область), загрязненных землей. Заболевание начинается с общих явлений интоксикации (общая слабость, нарушение сна, аппетита, температура тела повышается до 39–40°С и выше).
Местные изменения характеризуются развитием сильнейшего отека пораженной конечности, образованием газа в тканях, их омертвлением, появлением сильных, распирающих болей в ране. Больной начинает жаловаться на тугость повязки. Рана принимает грязный вид, мышцы становятся серыми и дряблыми – «вид вареного мяса». Из раны исходит зловонный запах. Специфическим признаком для газовой гангрены является «симптом крепитации». При надавливании пальцами на больную конечность определяется «хруст снега», который возникает в результате лопания пузырьков газа под кожей. В тяжелых случаях, если не оказать помощь, смерть наступает на 2–3 сутки.
Профилактика и лечение. При оказании первой помощи в очаге поражения следует строго соблюдать правила наложения жгута, первичной повязки, не нарушать асептику. Имеет значение хорошая иммобилизация и своевременный вынос пострадавшего из очага поражения.
При развившемся заболевании спасти больного может только экстренная хирургическая операция. Операция состоит в глубоких, продольных разрезах на всю толщу пораженных тканей до кости (для обеспечения оттока тканевой жидкости, снятия напряжения тканей). В наиболее тяжелых случаях производится ампутация конечности.
Óõîä. Больные с газовой гангреной должны быть изолированы в отдельные палаты, чтобы не допустить перенос инфекции другим больным.
Столбняк. Острая специфическая анаэробная инфекция, развивающаяся при проникновении в организм столбнячной палочки через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Бациллы столбняка и их споры широко распространены в природе, особенно много их в земле, загрязненной испражнениями. Благодаря высокой стойкости, споры столбняка могут долгое время сохраняться в почве. Столбняк – это очень тяжелое заболевание, часто заканчивающееся смертью. Инкубационный период от 1 до 36 суток, но чаще это 10–15 сутки. Бациллы, попавшие в рану, размножаются и выделяют токсин, который, всасываясь, поражает главным образом нервную систему и разрушает эритроциты. Начинается столбняк судорогами жевательных мышц (тризм) плотно сжаты челюсти. Затрудняется открывание рта, человек не может говорить, жевать, к этому присоединяются судорожные сокращения мимических мышц, вследствие чего возникает своеобразное выражение лица, напоминающее напряженную улыбку («сардоническая улыбка»).
Судороги постепенно распространяются на мышцы затылка и спины, отчего больной выгибается назад в виде дуги, принимая затылочно-пяточное положение (опистотонус). Судороги бывают столь сильны, что может произойти разрыв мышц. Судороги нередко переходят на мышцы глотки, пищевода, кишечника, диафрагмы, межреберные мышцы, что приводит к затруднению глотания, дыхания и возможно – к летальному исходу.
Профилактика столбняка. Во всех случаях ранений, ожогов, отморожений для предупреждения поздних случаев столбняка пораженным вводят противостолбнячную сыворотку по Безредко.
60