Задача № 177

После оперативного удаления желчного пузыря (холецистэктомии) у больного выявилось тяжелое осложнение в виде серьезного нарушения артериального кровоснабжения правой доли печени. Каково возможное объяснение случившегося с анатомической точки зрения?

Ответ. При холецистэктомии перевязываются и пересекаются сосуды и проток желчного пузыря. Желчно-пузырная артерия (a. cystica) чаще отходит от правой ветви собственной печеночной артерии, кровоснабжающей правую долю печени. В ряде случаев артерия пузыря укорочена или является ветвью других сосудов этой области (собственной печеночной, левой ветви печеночной артерии, гастро-дуоденальной артерии), синтопия перечисленных структур усложняется, и в ходе оперативного вмешательства возможна ошибочная перевязка правой печеночной артериальной ветви со всеми вытекающими из этого последствиями.

Задача № 178

Больной поступил в хирургическое отделение больницы по поводу паранефрита— воспаления околопочечной клетчатки (жировой капсулы почки). При его осмотре лечащий врач выявил наличие воспалительного процесса и под кожей верхней части поясничной области. Чем можно анатомически объяснить эту клиническую картину?

Ответ. В верхней части поясничной области, сразу ниже 12-го ребра, расположено одно из слабых мест стенок брюшной полости - верхний поясничный треугольник (прежнее название - поясничное сухожильное пространство, ромб Лесгафта-Гринфельдта). Здесь существует дефицит мышечных компонентов брюшной стенки, и воспалительный процесс в околопочечной клетчатке, расплавив почечную фасцию, может через зону этого треугольника сформировать гнойный затек в поясничную область.

Задача № 179

Нежелательные повреждения каких структур возможны при хирургическом вычленении головки мыщелкового отростка нижней челюсти?

Ответ. Головка нижней челюсти и височно-нижнечелюстной сустав в целом находятся в ближайшем соседстве с околоушной слюнной железой, поэтому ее вычленение небезопасно вследствие возможности повреждения как железы, так и артерий и нервов, проходящих рядом с суставом.

Задача № 180

У больного произошла перфорация задней стенки желудка в результате язвенного процесса. Следует ли в результате этого опасаться разлитого перитонита - воспаления брюшины, охватывающего большую часть брюшинной полости, или можно ожидать локально ограниченного процесса (местного перитонита)? Дайте анатомическое обоснование.

Ответ. Задняя стенка желудка выстлана висцеральной брюшиной, составляющей переднюю стенку сальниковой сумки (bursa omentalis). Она представляет собой часть брюшинной полости, отграниченную от других ее отделов. Единственным естественным сообщением сальниковой сумки является неширокое сальниковое отверстие в ее правой части (foramen omentale, винцлоево отверстие). Поэтому можно ожидать, что развивающийся в приведенной ситуации перитонит будет локальным.

Задача № 181

При операции в связи с подозрением на воспаление желчного пузыря были обнаружены неизмененный желчный пузырь и расположенный под печенью воспаленный червеобразный отросток. Как, с анатомической точки зрения, можно объяснить это явление?

Ответ. Отмеченный феномен может объясняться двумя обстоятельствами. Во-первых, в ходе пренатального развития человека закладки слепой кишки и червеобразного отростка располагаются первоначально под печенью и постепенно, в том числе и в раннем постнатальном периоде, спускаются к месту своего дефинитивного положения в правую подвздошную ямку, что сопровождается удлинением поначалу практически отсутствовавшей восходящей ободочной кишки. В случаях нарушения роста восходящей кишки будет отмечаться высокое положение под печенью червеобразного отростка и слепой кишки. Во-вторых, в результате некоторых изменений скорости роста червеобразного отростка и формирования дефинитивных брюшинных отношений возможно высокое положение конца удлиненного червеобразного отростка, локализующегося забрюшинно, при обычной длине восходящей кишки.

33