Лекции / СМЕШАННАЯ АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ

СМЕШАННАЯ АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Сотни штаммов неспорообразующих анаэробов являются частью нормальной флоры кожи, полости рта, кишечного тракта и влагалища. Если эти комменсальные взаимоотношения разрушаются (например, в результате хирургической или иной травмы, плохого кровоснабжения, тканевого некроза), некоторые из этих штаммов могут вызывать инфекцию, связанную с высокой летальностью и серьезными осложнениями. После внедрения организмы могут распространяться гематогенно в отдаленные области. Инфекции могут быть смешанными, аэробно-анаэробными. Анаэробы могут быть основной причиной инфекций плевральной полости и легких, внутрибрюшной, гинекологической, кожной инфекции и заболеваний ЦНС, а также бактериемии. Основные хирургически значимые инфекции перечислены ниже.

Абсцесс мозга Эпидуральная и субдуральная эмпиема Аспирационная пневмония Абсцесс легких Абсцесс брюшной полсти Перитонит Абсцесс печени Инфекции желчевыводящих путей Абсцесс параметрия Бартолинит Негонококковый тубоовариальный абсцесс Тазовый перитонит Эндометрит Анаэробный целлюлит Инфекции пролежней и ишемических язв Септический тромбофлебит

Анаэробная инфекция присутствует: при инфекциях в областях, прилегающих к поверхностям слизистых оболочек, несущих анаэробную флору, ишемии; при опухолях, проникающей травме, наличии инородных тел, перфорации внутренних органов; при распространенной гангрене с вовлечение кожи, подкожных тканей, фасций и мышц; при наличии фекального запаха гноя или инфицированных тканей; при формировании абсцессов; при наличии газа в тканях; при септическом тромбофлебите; а также неудачной антибиотикотерапии препаратами, не имеющими значительной активности в отношении анаэробов.

Бактериемия, осложняющая смешанные анаэробные инфекции, может приводить к лихорадке, ознобам, и критическому состоянию. Может развиться шок и, хотя это бывает редко при чисто бактероидном сепсисе, ДВС-синдром. Последний более характерен при сепсисе, вызванном фузобактериями.

Этиология и патогенез

Приемлемая классификация возбудителей основывается на характеристике окраски по Граму. Основные анаэробные грам-положительные кокки, вызывающие заболевание, это пептококки и пептострептококки, которые являются частью нормальной флоры полости рта, верхних дыхательных путей и толстой кишки. Основные анаэробные грам-негативные бациллы включают Bacteroides fragilis, Prevotella melaninogenica, и род Fusobacterium. Группа B. fragilis – часть нормальной флоры кишечника и включает анаэробные патогены, наиболее часто высеваемые при внутрибрюшных инфекциях. Штаммы, составляющие эту группу (B. fragilis, B. thetaiotaomicron, B. distasonis, B. vulgatus, B. ovatus, B. caccae, и B. merdae) классифицируются вместе, потому что они были ранее названы подштаммами B. fragilis. Микроорганизмы групп Prevotella и Fusobacterium входят в состав обычной флоры полости рта.

Анаэробная инфекция обычно характеризуется следующими признаками: (1) они склонны к образованию ограниченных скоплений гноя или абсцессов, (2) снижение напряжения PO₂ и низкий окислительно-восстановительный потенциал, присутствующие в аваскулярных и некротизированных тканях, необходимы для выживания анаэробов, и (3) когда развивается бактериемия, она очень редко сопровождается ДВС и пурпурой.

Некоторые анаэробные бактерии имеют определенные факторы вирулентности; эти факторы B. fragilis вероятно способствуют ее частому высеванию из клинических образцов, несмотря на редкую встречаемость этого микроба в нормальной флоре. Этот микроорганизм имеет полисахаридную капсулу, которая очевидно стимулирует образование абсцессов. Другой фактор вирулентности, сильный эндотоксин Fusobacterium, способствует развитию септического шока при тяжелом фарингите, вызываемом этим микроорганизмом.

Диагностика

Для высевания и идентификации патогенных анаэробов требуются специальные техники сбора, переноски и выращивания. Образцы (кровь, плевральную жидкость, трахеальный аспират, гной) следует забирать путем стерильной пункции или биопсии. При пункционном заборе из шприца нужно удалять весь воздух, а иглу следует вставлять в стерильный резиновый колпачок.

Анаэробные культуры инкубируются в течение 48-72 ч. Данные по чувствительности к антибиотикам трудно получить ранее, чем через 1 неделю. Однако если тип бактерии известен, ее чувствительность обычно можно предугадать, поэтому многие лаборатории обычно не выполняют тесты на чувствительность.

О наличии анаэробной инфекции следует думать, когда окраска гноя по Граму дает смешанную плеоморфную бактериальную флору. Так как Bacteroides плохо видны при окраске по Граму, для обнаружения разнообразных нитевидных палочек требуется особое внимание. Когда в культуре из достоверно некротической инфекционной зоны, дающей смешанную флору при окраске по Граму, обнаруживается рост только -гемолитического стрептококка, отдельных анаэробов, таких как Escherichia coli, или рост отсутствует вовсе, то это свидетельствует о нарушении методики транспортировки или культурирования.

Прогноз и профилактика

Morbidity and mortality are as great from anaerobic and mixed bacterial sepsis as from sepsis caused by a single aerobic organism. Anaerobic infections are often complicated by deep-seated tissue necrosis. The overall mortality rate for severe intra-abdominal sepsis and mixed anaerobic pneumonias tends to be high; B. fragilis bacteremia is associated with significant mortality, especially in the elderly and in patients with malignancy.

Preventive measures include early treatment of localized infection to prevent bacteremia and metastatic disease: debridement of necrotic tissue, removal of foreign bodies, reestablishment of circulation, and early antimicrobial treatment of traumatic wounds. Early surgical exploration, drainage, closure of bowel perforation, and antimicrobial treatment of penetrating abdominal wounds are essential. Bowel preparation (eg, with neomycin and erythromycin) should be performed on patients undergoing elective colonic surgery. Parenteral antibiotics can also be used prophylactically in the immediate postoperative period. Cefoxitin or a combination of either metronidazole or clindamycin with gentamicin or tobramycin may be used. In clean-contaminated surgery, prophylactic antibiotics given as a single dose before surgery and continued for 24 h after can reduce the postoperative infection rate of 20 to 30% to 4 to 8%.

Treatment

For deep-seated anaerobic infection, pus should be drained and devitalized tissue surgically removed. Antibiotics given in conjunction with surgery help to control bacteremia, reduce secondary or metastatic suppurative complications, and prevent local spread of infection around the surgical site.

Because anaerobic culture results may not be available for 3 to 5 days, an antibiotic usually must be started before definitive laboratory results are known. Antibiotics sometimes work even when some of the bacterial species in a mixed infection are resistant to the antibiotic, especially if adequate drainage is performed. Treating anaerobes in mixed infections reduces the number of organisms in wounds and the number of abscesses formed. Abscesses and inciting sites of infection, such as organ perforations, must be closed or drained. Devitalized tissue, foreign bodies, and necrotic tissue must be removed. Any closed-space infections, such as empyemas, must be drained, and, whenever possible, the blood supply should be reestablished. Septic thrombophlebitis may require vein ligation as well as antimicrobial therapy.

GI or female pelvic anaerobic infections, which likely contain B. fragilis, may be penicillin-resistant. Resistance has also been described for 2nd-generation cephalosporins and clindamycin. No single regimen has been shown to be superior. The following drugs have excellent in vitro activity and are effective: metronidazole, imipenem/cilastatin, piperacillin/tazobactam, ampicillin/sulbactam, meropenem and ticarcillin/clavulanic acid. Drugs that are somewhat less active in vitro but are usually efficacious include clindamycin, cefoxitin, and cefotetan. Metronidazole 500 to 750 mg IV q 8 h (for children, 30 mg/kg/day in three doses) given with an aminoglycoside (eg, gentamicin 5 mg/kg/day in three divided doses) can be used for intra-abdominal infection or any infection arising from a colonic source to cover enteric gram-negative flora. Serum levels of gentamicin should be monitored because of potential nephrotoxicity and ototoxicity. Clindamycin 900 mg IV q 8 h (for children, 30 mg/kg/day in three divided doses) is an alternative to metronidazole in this regimen. Metronidazole is active against clindamycin-resistant B. fragilis, has unique anaerobic bactericidal activity, and usually avoids the pseudomembranous colitis sometimes associated with clindamycin. Concerns about its potential mutagenicity have not been of clinical consequence. Cefoxitin and cefotetan have good anaerobic coverage. The best in vitro activity is shown by metronidazole, imipenem, meropenem, and the -lactam/-lactamase combinations. All but metronidazole can be used as monotherapy since these drugs also have good activity against aerobes.