Основные принципы лечения повреждений груди
У пострадавших, перенесших костно-травматические повреждения грудной клетки применяются различные виды новокаиновых блокад.
Спирт-новокаиновая блокада мест переломов ребер показана при переломе III – V ребер, активно участвующих в акте дыхания. Состав спирт-новокаиновой смеси: раствор новокаина 2% - 8мл.; спирт этиловый 96% - 2 мл. Примерно на 3-5 см. кзади от места перелома, ближе к нижнему краю ребра, вкалывают иглу до упора в кость. Затем конец иглы смещают книзу, углубляют на 3-4 мм, переводят иглу в горизонтальное направление, продвигают еще на 2-3 мм. И непосредственно под край ребра вводят 2-3 мл. смеси.
Паравертебральная новокаиновая блокада показана при множественных переломах ребер. На расстоянии 3-4 см. от задней срединной линии вкалывают иглу и продвигают ее до верхнего края ребра или поперечного отростка. Затем иглу частично извлекают, немного отклоняют кнаружи от средней линии, продвигают по направлению к позвоночному столбу и вводят 10-15 мл. 0,5% раствора раствора новокаина.
Шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому показана при травматическом плевропульмональном шоке. Пострадавшего укладывают на спину, голову поворачивают в сторону противоположную блокаде. Иглу вкалывают на границе верхней и средней трети заднего края грудинноключично-сосцевидной мышцы, выше пересечения ею наружной яремной вены. Иглу медленно проводят вглубь несколько кнутри и кверху. По ходу продвижения иглы вводят небольшое количество 0,25% раствора новокаина, после достижения иглой позвонка вводят 30-50 мл. раствора.
Загрудинная блокада показана при переломах грудины. Согнутую под углом 90 градусов инъекционную иглу (длинна согнутой части около 5 см.) вкалывают в области яремной вырезки грудины и проводят по ее задней поверхности на 4-5см. Вводят до 80 мл. 0,5% раствора новокаина.
Дренирование плевральной полости показано больным с некупируемым плевральными пункциями пневмотораксе, а так же при гемотораксе без признаков продолжающегося кровотечения. При клапанном пневмотораксе показана пункция грудной стенки тонким троакаром для удаления воздуха. Если одномоментное удаление воздуха из плевры неэффективно и он опять накапливается, то плевру дренируют (подводный дренаж по Бюлау или постоянная активная аспирация электроотсасывателем Лавриновича), при неэффективности этих методов показано оперативное лечение.
Техника выполнения дренирования плевральной полости: после обезболивания (местная анестезия 0,25% раствором новокаина) в месте предполагаемого торакоцентеза, (точки дренирования плевральной полости соответствуют точкам для проведения плевральных пункций), скальпелем надсекают кожу на протяжении 1,5см. Через разрез кожи в плевральную полость проводят троакар. Стилет извлекают, а через гильзу троакара проводят на глубину 7 – 8смю дренажную трубку с несколькими окончатыми отверстиями на конце. Дренажную трубку фиксируют к коже швом после ушивания раны и соединяют с аспирационной системой.
Тороакотомия показана больным с продолжающимся кровотечением в плевлальную полость, не купирующимся дренированием клапанном пневмотораксе, а так же при подозрении на ранение сердца и крупных сосудов, диафрагмы и легкого. Для свободы манипуляций в плевральной полости производят широкую торакотомию по ходу 4-5 межреберий без пересечения хрящей ребер до задней подмышечной линии. Торакотомный доступ позволяет быстро остановить кровотечение, зашить раны легкого, сердца, диафрагмы, париетальной плевры. При завершении торакотомии плевральную полость дренируют в 7-8 межреберье, по задней аксиллярной линии и налаживают активную аспирацию.
Лечение переломов ребер с применением хирургических методик применяется при множественных, окончатых переломах и при флотации переднего участка грудной стенки. Применяются методы скелетного вытяжения за грудину и мягкие ткани грудной стенки. Экстраплевральный остеосинтез показан больным с окончатым переломом ребер и флотацией. Ребра сшивают аппаратом СГР-20 и СРКЧ-22. Сшивание по двум линиям даже половины сломанных ребер обеспечивает хорошую фиксацию отломков флотирующего сегмента.
Всем больным с открытыми ранениями грудной клетки в стационаре производится первичная хирургическая обработка раны.