Черепно - мозговая травма, повреждения груди и живота»
Актуальность темы не вызывает сомнения. Проблема лечения больных с изолированными и особенно с сочетанными повреждениями головы, грудной клетки и живота имеет огромное научное и практическое значение. Процент больных с различными видами повреждений за последние годы значительно вырос. Это вызвано довольно низким социальным и материальным положением большей части населения, что в свою очередь определяет высокий уровень преступности в нашей стране. Кроме того, имеет значение увеличение количества автомобильного транспорта и расширение строительства жилых и хозяйственных зданий, устаревание оборудования на производстве, что приводит к росту числа автодорожных происшествий и производственных травм.
Больные с такими повреждениями относятся к наиболее сложной категории пациентов, требующих высококвалифицированной врачебной помощи, длительного стационарного лечения и больших материальных затрат. Диагностика повреждений внутренних органов у больных с сочетанными повреждениями, поступающими в клинику в состоянии шока, и нередко, в состоянии алкогольного опьянения представляет чрезвычайно трудную задачу.
Черепно-мозговая травма
- повреждение черепа и головного мозга в результате механического воздействия.
Травмы черепа делят на две основные группы:
Закрытые ЧМТ: когда не нарушена целостность покровов головы либо имеются раны мягких тканей головы без повреждения апоневроза и костей.
Открытые ЧМТ: имеются переломы костей черепа с ранением прилежащих тканей, либо перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением или ликвореей (из носа или уха).
Открытые ЧМТ могут быть: проникающие - при нарушении целостности твердой мозговой оболочки и не проникающие: без нарушения ее целостности.
Патогенез черепно-мозговой травмы
В механизме развития черепно-мозговой травмы, помимо непосредственного повреждения головного мозга, играет роль распространяющаяся в виде волны от точки приложения ударной силы механическая деформация черепа и мозга с ушибом последнего о костные выступы внутренней поверхности черепа (механизм противоудара). Одной из причин повреждений мозга является распространение гидродинамической волны по желудочковой системе.
Ведущую роль в патогенезе черепно-мозговой травмы играют нарушения основных нейродинамических процессов в центральной нервной системе, обусловливающие сосудистые ликвородинамические и эндокринно-гуморальные нарушения. Реакции сосудистой системы мозга проявляются распространенным спазмом сосудов с последующей гиперемией мозга и венозным застоем. Расстройства циркуляции ликвора связаны с нарушением нормального функционирования сосудистых сплетений боковых желудочков, с развитием ликворной гипо- и гипертензии, нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера. Ослабление регуляторных функций диэнцефально-гипофизарной системы приводит к нарушениям гормонального баланса в организме, нарушениям кровообращения с развитием гипоксии мозга и явлений отека-набухания мозговой ткани.
Острый период черепно-мозговой травмы протекает с выраженными общемозговыми симптомами, среди которых ведущее место занимают расстройства сознания. Снижение ликворного давления наблюдается обычно при открытых проникающих травмах мозга. Черепно-мозговые травмы часто сопровождаются развитием субарахноидальных кровоизлияний. В остром периоде черепно-мозговой травмы течение и исход заболевания зависят от выраженности местного повреждения мозга, нарушений гемо- ликвороциркуляции и сопутствующих явлений нарастающего отека головного мозга, которые могут приводить к опасным для жизни расстройствам жизненно важных функций организма. После прохождения острого периода дальнейшее течение заболевания определяется возможностью развития сопутствующих осложнений
Клиническая классификация ЧМТ:
Травматическое повреждение покровов черепа
Переломы черепа
Сотрясение головного мозга
Ушиб мозга (легкой, средней, тяжелой степени)
Сдавление мозга.
Травматические повреждения покровов черепа. К ним относятся наиболее легкие повреждения головы. Это самые частые виды поражений. Выделяют ранения мягких тканей с повреждением кожных покровов, апоневроза, надкостницы.
Переломы черепа. Наблюдаются как при открытой, так и при закрытой черепно-мозговой травме. Различают трещины черепа, дырчатые, оскольчатые и вдавленные переломы. По локализации разделяют переломы свода, основания и парабазальные.
Сотрясение головного мозга. Это симптомокомплекс нарушений функций головного мозга без очаговых выпадений и патологических изменений. Основной клинический признак – кратковременная утрата сознания (от нескольких секунд до нескольких минут, но не более 20мин.). После восстановления сознания обычно жалобы на тошноту, рвоту, головную боль, головокружение, общую слабость, шум в ушах, нарушение сна. Характерна ретро- и антеградная амнезия (больной не помнит ни обстоятельств травмы, ни короткого периода событий до и после нее). Общее состояние улучшается в течение 1-2 недель.
Ушиб головного мозга. Отличается от сотрясения наличием участков местного повреждения вещества мозга. Характер повреждений может быть различным: от небольших очаговых кровоизлияний, до обширных размягчений мозгового вещества, субарахноидальных кровоизлияний, а в ряде случаев и переломов костей свода и основания черепа.
Ушиб легкой степени: потеря сознания от нескольких минут до 1 часа. После восстановления сознания жалобы на головную боль, головокружение и др. Очаговые симптомы обычно проявляются нистагмом, ассиметрией сухожильных рефлексов. Может быть брадикардия или тахикардия, иногда повышение АД.
Ушиб средней степени: потеря сознания от нескольких десятков минут до 4-6 часов. Характерны выраженные очаговые неврологические расстройства в виде геми- и монопарезов, афазия, нарушения зрения, слуха или чувствительности, амнезия, иногда расстройства психики. Возможна многократная рвота, преходящие нарушения жизненно важных функций. Исчезают обычно через 3-5 недель.
Ушиб тяжелой степени: потеря сознания от нескольких часов до нескольких недель. Угрожающие нарушения жизненно важных функций с расстройствами дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, лихорадкой. Проявляется стволовая симптоматика .Выражена очаговая симптоматика. Иногда судорожные припадки. Общемозговые и особенно очаговые симптомы регрессируют медленно, часто отмечаются остаточные двигательные нарушения, изменения в психической сфере.
Сдавление головного мозга. Среди причин - внутричерепные гематомы, вдавленные переломы костей черепа, очаги размозжения мозга, при массивных ушибах головного мозга, сопровождающихся отеком вещества головного мозга. Различают четыре фазы сдавления головного мозга:
В компенсированной фазе функция мозга не страдает, вследствие компенсированного вытеснения ликвора в спиномозговой канал (соответствует светлому промежутку).
Во второй фазе наступает сдавление вен с развитием застойной гиперемии мозга, приводящей к увеличению его объема. Больные отмечают усиление головной боли, появляется возбуждение, определяются очаговые симптомы на противоположной повреждению стороне.
В третьей фазе сдавления наступает анемия мозга, главным образом его полушарий, может развиться отек головного мозга. Сознание выключается, грубо выражены общемозговые, очаговые и стволовые симптомы.
В четвертой – терминальной фазе компрессии развивается вклинение ствола головного мозга с нарушениями дыхательной и сердечной деятельности, наступает смерть.
Внутричерепная гематома – ограниченное скопление крови в полости черепа в результате разрыва церебральных или оболочечных сосудов. По отношению к оболочкам головного мозга различают:
Эпидуральные гематомы – скопление крови между наружной поверхностью твердой мозговой оболочки и костью черепа
Субдуральные гематомы – образуются в результате скопления крови под твердой мозговой оболочкой.
Внутримозговые гематомы – развиваются в результате диапедеза в зоне контузионного очага.
Внутрижелудочковые гематомы – образуются в результате прорыва внутримозговой гематомы через поврежденную стенку желудочка, однако бывают и первично желудочковыми.