МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра факультетской терапии и профболезней

В.В.Серов, Л.Н.Матвеев, В.В.Викентьев, В.П.Емцева, Ю.И.Демидов, Э.Л.Горцакалян

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Учебное пособие для студентов лечебных факультетов медицинских вузов

Москва 2004 г.

ББК54.132.011 р 10.

Х94 УДК 616.33-002.2 (075.85)

Рецензенты: д.м.н., профессор В.П.Мазаев

д.м.н., профессор А.Г.Евдокимова

В.В.Серов, Л.Н.Матвеев, В.В.Викентьев, В.П.Емцева, Ю.И.Демидов, Э.Л.Горцакалян

Хронический гастрит: Учебно-методическое пособие.- М.: МГМСУ, 2004. - 22 с.

Пособие посвящено важной проблеме гастроэнтерологии -хроническому гастриту, который составляет 80-85% всех заболеваний желудка. Существенно пересмотрены вопросы этиологии и классификации хронического гастрита, исследуется значительная роль хеликобактерной инфекции в развитии данной патологии, что приводит к пересмотру методов лечения хронического гастрита. В клинической диагностике хронического гастрита используется синдромный подход, приводятся методы исследования, необходимые для постановки диагноза. В заключении приведены тестовые и ситуационные задачи для самоконтроля и оценки усвоения изученного материала.

Предназначено для студентов, изучающих факультетскую терапию в медицинских вузах Российской федерации.

Печатается по решению учёного совета МГМСУ Протокол № 10 от 29 июня 2004 г.

ББК 54.132.011 р 10.

© МГМСУ, 2004

© В.В.Серов, Л.Н.Матвеев, В.В.Викентьев, ВЛ.Емцева, Ю.И.Демидов, Э.Л.Горцакалян., 2004

Содержание

1. Строение и функции желудка 4

2. Методы исследования желудка 6

3. Определение хронического гастрита .... 9

4. Этиология хронического гастрита .... 9

5. Классификация хронического гастрита . . . 10

6. Клиническая картина хронического гастрита . . 14

7. Лечение хронического гастрита 17

8. Тестовые задания для самоконтроля . . . . 19

9. Ответы к заданиям 21

10. Список литературы 21

2

з

1. Строение и функции желудка

Желудок - непарный орган желудочно-кишечного тракта (пищеварительной системы), расположенный в брюшной полости.

Слои стенки желудка

Слизистый - однослойный цилиндрический эпителий, регенерирующий в течение 3-5 дней.

Подслизистый - содержит желудочные железы. Мышечный - три слоя гладкой мускулатуры. Серозный - висцеральный.листок брюшины.

Строение желудочных желёз

В состав желудочных желёз входят следующие клетки:

Главные - вырабатывают пепсиноген.

Обкладочные (париетальные) - вырабатывают соляную кислоту, необходимую для трансформации пепсиногена в пепсин.

Добавочные - синтезируют слизь.

Отделы желудка

Кардиальный - рядом с кардиальным отверстием, посредством которого пищевод сообщается с желудком.

Фундальный (дно или тело желудка).

Пилорический (антральный) - рядом с пилорическим отверстием - сообщением полости желудка с 12-ти перстной кишкой.

Привратник - сфинктер пилорического отверстия:

Он открывается после поступления в желудок пищи и выработки желудочного сока вследствие возросшего давления в желудке (то есть вследствие воздействия на барорецепторы содержимого желудка) и действия перистальтических волн (в норме 1 волна в 20-25 секунд).

Он закрывается, когда пища вместе с соляной кислотой поступает в 12-ти перстную кишку (для которой соляная кислота

4

является чужеродной средой), вследствие воздействия соляной кислоты на хеморецепторы. Нейтрализация соляной кислоты в 12-ти перстной кишке осуществляется щелочным секретом поджелудочной железы и брунеровых желёз 12-ти перстной кишки.

Топография секреторного аппарата желудка

В фундальном отделе расположены в основном железы, секретирующие пепсиноген и соляную кислоту, а в кардиальном и пилорическом отделах находятся в основном железы, продуцирующие слизь, необходимую для нейтрализации соляной кислоты (которая является чужеродной средой для желудка и 12-ти перстной кишки).

Регуляция желудочной секреции

Стимуляция желудочной секреции (выработки соляной кислоты и пепсиногена) в основном осуществляется:

Парасимпатической нервной системой (медиатор -ацетилхолин).

Гастрином - самым сильным стимулятором секреции соляной кислоты, который вырабатывается в G(Q) - клетках, расположенных в пилорическом отделе желудка.

Кроме того, в стимуляции желудочной секреции принимают участие гистамин, инсулин и некоторые другие вещества.

Торможение желудочной секреции осуществляется двумя основными механизмами:

Энтерогастроном - веществом, вырабатывающемся в тонкой кишке.

Ауторегуляцией -- в здоровом желудке, когда кислотность возрастает настолько, что РН уменьшается до 2, то по принципу обратной связи кислота перестаёт вырабатываться.

5

Основные функции желудка

1. Продолжение формирования пищевого комка (этот процесс начинается в полости рта и заканчивается в кишечнике) -моторно-эвакуаторная функция.

2. Начало переваривания белков под воздействием вырабатывающихся в желудке пепсина и соляной кислоты (окончательное их переваривание происходит в 12-ти перстной кишке под воздействием ферментов поджелудочной железы) -секреторная функция.

3. Уничтожение некоторых микроорганизмов соляной кислотой (например, холерного вибриона) - бактерицидная функция.

4. Всасывание некоторых веществ (моносахара, этиловый спирт, некоторые лекарства) - всасывательная функция.

5. Выработка внутреннего фактора Касла - гастромукопротена добавочными клетками фундальных желёз, без которого не происходит всасывание витамина B₁₂ (цианокобаламина) -внешнего фактора Касла.

6. Выделение стимулятора желудочной секреции - гастрина в G-клетках, расположенных в пилорическом отделе желудка -эндокринная функция.

2. Методы исследования желудка

(Все исследования желудка проводятся натощак)

Исследование желудочной секреции методом фракционного

зондирования

Сначала из желудка берут 4 порции натощак через каждые 15 минут - базальная секреция (ВАО), потом вводится стимулятор желудочной секреции - или энтеральный, например капустный отвар, и тогда содержимое желудка извлекается толстым зондом (сейчас этот метод не применяется) - или парентеральный (гистамин, инсулин, синтетический гастрин-пентагастрин) и тогда содержимое желудка извлекается тонким зондом.

В зависимости от количества раздражителя различают субмаксимальную стимуляцию (SAO) или максимальную

6

стимуляцию (МАО). И SAO и МАО - это также 4 порции через каждые 15 минут (то есть всё исследование занимает 2 часа). В каждой порции определяют кислотность (Е) и объём (V) и отдельно для базальной, субмаксимальной и максимальной стимулированной секреции определяют дебит в час соляной кислоты, то есть её продукцию за час по формулам:

(Е1 х VI + Е2 х V2 + ЕЗ х V3 + Е4 х V4) х 0,0365 - в мэкв/час (Е1 х VI + Е2 х V2 + ЕЗ х V3 + Е4 х V4)/1000 в мг/час, где цифры - номер порции.

В норме отношение ВАО к SAO =1 : 3, а ВАО к МАО =1:6

Нормальные показатели желудочной секреции

	Базальная (ВАО)	Стимулированная
		Энтеральный раздражитель	Субмакс. (SAO)	Макс. (МАО)
Количество желудочного сока мл/час	50-100	60-110	100-140	160- 220
Общая кислотность ед	. 30-50	40-60	70-110	90-120
Свободная соляная кислота ед	20-40	30-50	60-90	80-110
Дебит соляной кислоты мэкв/час	1,5-2,0	2,0-6,0	7,0-14,0	16,0-26,0
Дебит соляной кислоты мг/час	60-180	80-220	260-500	580-950

7

При гипоацидных состояниях отношение ВАО к SAO = 1 : 1,5, а

ВАО к МАО = 1:2, так как за счёт атрофии желудочных желёз прироста стимулированной секреции практически не происходит.

При гиперацидных состояниях отношение ВАО к SAO = 1 : 2, а ВАО к МАО = 1:3, так как базальная секреция изначально очень высока.

Исследование желудочной секреции с помощью внутрижелудочной РН-метрии

После введения зонда в желудок в течение 45 минут регистрируют базальный уровень РН, затем проводят стимуляцию желудочной секреции и опять записывают РН в течение 45 минут.

Рентгеноскопия и рентгенография желудка

Проводится после перорального введения больному контрастного вещества - бариевой взвеси.

Эзофагогастродуоденоскопия

Это эндоскопическое исследование желудка (а также пищевода и 12-ти перстной кишки) с помощью фибробронхоскопа. По состоянию эндоскопической картины можно косвенно судить о состоянии желудочной секреции, поэтому первые два метода исследования применяются редко. Кроме того в связи с большей информативностью эзофагогастродуоденоскопии по сравнению с рентгенологическим исследованием, последнее также сейчас выполняется не часто. То есть эзофагогастродуоденоскопия в настоящее время является главным методом исследования желудка (а также пищевода и 12-ти перстной кишки).

Биопсия желудка

Берётся при гастроскопическом исследовании для диагностики наличия Helikobakter Pylori, определения морфологической формы хронического гастрита, для дифференциальной диагностики с раком

8

желудка. По мнению большинства современных исследователей биопсию желудка необходимо выполнять всегда для определения наличия самого хронического гастрита, а при отсутствии его морфологических признаков в биоптате, выставляется диагноз «функциональная желудочная диспепсия», а не «хронический гастрит».

Ультразвуковое исследование моторно-эвакуаторной функции

желудка

Проводится после приёма больным 400 мл физиологичекого раствора.

3. Определение хронического гастрита

Хронический гастрит - это хроническое прогрессирующее воспалительно-дистрофическое дисрегенераторное поражение слизистого и подслизистого слоев стенки желудка с вовлечением в процесс желудочных желёз, проявляющееся нарушением функции органа.