36.1. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ
цей глаза). В области этих щелевых отверстий имеются ограниченные скопления окологлазничной жировой клетчатки или, так называемые, жировые грыжи.
Операцию удаления избытка кожи век лучше проводить под общим обезболиванием, хотя возможно ее выполнение и под инфильтрационной анестезией. Перед удалением избытка кожи верхних век, т.е. до проведения местного обезболивания, необходимо определить количество кожи, которое необходимо иссечь. Для этого кожа верхнего века берется в складку при помощи глазного пинцета и границы ее очерчивают красящим раствором (бриллиантового зеленого, марганцовокислого калия и т.д.). Разрез располагается по ходу физиологической складки (рис. 36.1.5 и 36.1.7). После иссечения избытка кожи рану зашивают непрерывным швом и накладывают марлевую тугую повязку с помощью лейкопластыря {рис. 36.1.6). Для удаления складок нижних век делают подресничный разрез кожи от внутреннего до наружного угла глаза с переходом его в естественную складку (рис. 36.1.7). После отслоения кожи нижнего века ее перемещают кверху и иссекают избыток. Послеоперационную рану зашивают непрерывным швом с наложением давящей повязки. Если во время устранения избытка кожи век в операционной ране обнаруживаются дольки жира, которые просвечиваются через растянутую фасцию, то их удаляют. Для этого рассекают истонченную фасцию, иссекают жировые дольки, а мышцу и фасцию сшивают тонкими кетгутовыми швами. Следует помнить, что узлы кетгута необходимо погрузить в мышечный слой. На кожу накладывают шов. Швы на веках снимают на 3-4-е сутки после операции.
Осложнения встречаются у больных с удалением избытков кожи лица и шеи нечасто. По нашим данным, они составляют около 5% всех оперированных по этому поводу пациентов.
Наиболее частым осложнением являются подкожные гематомы, которые в основном локализуются в области верхней трети шеи. При наличии гематомы необходимо дать эвакуацию содержимому, распустив несколько швов. Послеоперационную рану обычно не дренируют, накладывают циркулярную марлевую давящую повязку на 3-4 дня. Образование подкожной гематомы чаще всего связано с неправильно наложенной циркулярной ватно-марлевой повязкой (образуются полости, в которых скапливается кровь) или с нарушениями правил поведения пациента в послеоперационном периоде (для уменьшения давления на рану больные подрезают повязки, раннее активное поведение и т.п.). Профилактика этого осложнения — правильно наложенная циркулярная ватно-марлевая повязка, соблюдение щадящего режима в послеоперационном периоде. При нагноении гематомы ее лечат как обычный гнойно-воспалительный процесс мягких тканей (см. ранее).
Послеоперационное кровотечение обычно связано с повышением артериального давления (физическое или эмоциональное перенапряжение и т.д.). Если его не удается остановить путем снижения артериального давления и наложением давящей повязки, то приходится прибегать к ревизии послеоперационной раны с последующей перевязкой кровоточащего сосуда.
Подкожная эмфизема в лечении не нуждается, т.к. самостоятельно проходит. Расхождение краев раны связано с нарушением техники наложения шва или при чрезмерном ее натяжении (при удалении большего количества кожи чем это необходимо). Некроз послеоперационного лоскута бывает лишь в том случае, если в заушной области выкраивать остроконечные лоскуты. Парез мимической мускулатуры лица может быть связан как с непосредственной травмой лицевого нерва во время проведения операции (нарушение техники ее выполнения), так и в результате сдавления отдельных ветвей этого нерва гематомой или при повреждении сосуда, питающего данный нервный ствол (функциональные парезы). Лечение пареза мимической мускулатуры лица изложено в разделе 24.3. Поредение и выпадение волос в области висков связано с трофическими или вазомоторными расстройствами при отслоении лоскута. После соответствующего лечения у врача-косметолога наступает выздоровление. Однако нужно помнить, что хирургу приходится оперировать женщин в том возрасте, когда у них может чаще наблюдаться функциональная недостаточность половых желез, имеется климактерический период и т.д. Эти факторы сами по себе могут вызвать у пациентов гнездную алопецию, появление которой спровоцировалось нервно-психическим стрессом (операцией и др.). В этом случае больного следует лечить у врача-дерматолога. Себорея также может явиться причиной преждевременной алопеции (П. Михайлов, 1985; Б.Т. Глухенький и соавт., 1989 и др.).
У некоторых пациентов в позднем послеоперационном периоде могут развиться келоидные рубцы (см. раздел 17.4).
36.2. ДЕФОРМАЦИИ НАРУЖНОГО НОСА
Анатомически наружный нос (рис. 18.5.1) состоит из: корня, спинки, кончика, крыльев и подвижной части носовой перегородки. Кожная перегородка (columella) образована двумя медиальными ножками больших крыльных хрящей и разделяет между собой ноздри. Под край но-