перфоратив язва

нием язвы (Гейнике-Микулич, Финней, Джабуле и т.д.), можно считать ее таким же радикальным вмешательством, как и резекция желудка, т.к. при этом удаляется язвенный субстрат и устраняется или существенно уменьшается, за счет ваготомии, влияние кислотно-пептического фактора, являющегося ведущим звеном в развитии язвенной болезни и ее осложнений. Несомненным успехом­ таких методов, как пилоропластика по Финнею, Гейнике-Микуличу и т.д. перед резекцией желудка является сохранение всех отделов желудка с их многообразными функциями. Перспективной операцией считают ушивание перфоративной язвы 12 п.к. с последующей СПВ. Она показана в тех случаях, когда отсутствуют признаки органического стеноза. В ряде случаев, в частности при каллезных язвах 12 п.к. и антрального отдела желудка, выполняют антрумэктомию по Б-I или Б-П с селективной ваготомией (А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко1972). При этой операции осуществляется воздействие на обе фазы желудочной секреции, что способствует профилактике рецидива язвенной болезни. Большинство авторов рекомендуют­ применять стволовую ваготомию при перфоративной язве 12 п.к., т.к. техника ее проста и операция непродолжительна.

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА показана при язве желудка т.к. они склонны к малигнизации, а также стенозе выходного отдела желудка, когда имеются выраженные нарушения функции антральной части с потерей сократи­тельной способности.

До настоящего времени не решен вопрос (однозначно) об оперативном лечении дуоденальных язв, хотя известно, что, выполнив резекцию желудка­ , хирург воздействует лишь на вторую фазу секреции, и чтобы добиться снижение секреции, кислотности желудочного сока, вынужден резецировать­ не менее 2/3 желудка.

За последние годы все большую популярность получает эндоскопическая хирургия. Эндовидиохирургическая техно-

логия с успехом применяется в хирургическом лечении пер-

11

форативных язв. Чаще всего при этих операциях для закрытия перфоративного отверстия применяются оментопексия, реже

–ушивание язвы.

Впослеоперационном периоде проводят коррекцию расстройств водно-электролитного и белкового баланса, устраняют нарушения кислотно-основного состояния. С этой целью проводят иммунокоррекцию, антибактериальную и дезинтоксикационную терапию

НЕОБХОДИМЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ

В результате освоения темы студент должен знать и уметь:

1.Диагностировать перфоративную язву желудка и 12п.к.

2.Классификацию перфоративных язв.

3.Методы исследования.

4.Основные принципы хирургической тактики.

5.Правильно интерпретировать результаты клинических, лабораторных, инструментальных методов исследования.

6.Ассистировать на операциях.

7.Перевязывать больных, оперированных по поводу перфоративной язвы.

8.Обосновать конкретную схему лечения.

КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ

1.У больного 2 часа назад внезапно появились «кинжальные» боли в эпигастрии, а затем по всему животу. Ранее беспокоила изжога, боли натощак, ночью. Состояние больного средней тяжести. Живот втянут, в акте ды­хания не участвует. При пальпации резкаяболезненность по всемуживоту,разлитоена-

12

пряжение мышц, положительные симптомы Менделя, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость сглажена. Т тела — 36,6; лейкоциты — 7,1х10 9/л. Какова ваша тактика лечения?

2.У больного 43 лет, страдающего язвенной болезнью 12 п.к. в течении 10 лет, внезапно появились интенсивные боли в животе, которые затем постепенно­ стихли. Осмотрен через 8 часов с момента заболевания. Состояние удовлетворительное. PS-80 ударов в 1 мин, АД-120/80мм рт.ст. Живот мягкий­ , участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается умеренная бо­ лезненность в области правого подреберья. Симптомов раздражения брюшины­ нет. Печеночная тупость сглажена. Рентгенологически определяется газ в виде серпа под правым куполом диафрагмы. Т-37,3; лейкоцитоз-10x10 9/л. Поставьте диагноз. Ваша тактика лечения?

3.Для прободной язвы желудка в первые 6 часов типично все, кроме:

а) пневмоперитонеума; б) доскообразного живота; в) частых тенезмов;

д) отсутствия рвоты кишечным содержимым.

4.У больного 67лет, на пятые сутки после ушивания перфоративной язвы желудка, санации и дренирования брюшной полости появились боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, тенезмы, дизурия, гектическая лихорадка. Определите адекватный лечебно-диагностический алгоритм­ в данной клинической ситуации.

5.Напишите назначения больному, оперированному накануне по поводу прободной язвы 12 п.к., распространенного серозно-гнойного перитонита. Было выполнено ушивание перфорации, туалет и дренирование брюшной полости.

13

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧАМ

1 .Экстренная операция : СПВ, СВ с иссечением язвы.

2.Прикрытая перфорация язвы 12п.к. Нуждается в экстренной операции­ ; ввиду отсутствия явлений разлитого перитонита - радикальная операция­ .

3.“Да”

4.Абсцессмалоготаза.Верификациядиагноза:общийанализ крови-cito!, ректальное исследование, УЗИ брюшной пол ости. Экстренная операция-вскрытие, санация и дренирование абсцесса через переднюю стенку­ прямой кишки.

5.Обезболивание,детоксикационнаятерапия,антибиотики, церукал, вазелиновое­ масло (через зонд), противоязвенное лечение (Н2 блокаторы, репаранты, витамины, антациды, после удаления зонда и начала питания).

Литература

1.Элькин М.А. Острый живот М. мед.1981г с.46-48.

2.Справочник хирурга поликлиники (Кутушев Ф.Х.) и др. Л.Мед., 1982 под ред. Таничкина Ф. Х.

3.Хоронько Ю.В. и др. Справочник по неотложной хирургии (Ростов –на- Дону. Феникс 1999г) под редакцией Савельева В.С.

4.КлиническаяхирургияподредакциейПанцыреваЮ.М.

М.: Мед., 1988. с 224-228.

5.Неймарк И.И. Прободная язва желудка и ДПК. М.Мед

1972.

6.Неотложная хирургия органов брюшной полости. Под ред. Зайцева В.Т. 1989.

7.Панцырев Ю.М. и др. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах. М.Мед 1978г.

8.Маят В.С. и др. Резекция желудка и гастрэктомия. М.:

Мед., 1975.

14

9.Справочник по неотложной хирургии под редакцией Астапенко В.Г. Минск изд. Беларусь Высшая школа 1985г.

10.Хирургия под ред. Лопухина Ю.М. и др. М. Мед.

1998г.

11.Хирургия язвенной болезни. Под ред. Мартов Ю.Б. М.

Мед. 2001г.

15