Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

предупреждение вторичного инфицирования раны. Одним из замеча­ тельных биологических свойств кости является ее способность восста­ навливать свою анатомическую структуру и функцию после поврежде­ ния. Возможности репаративной регенерации кости возрастают при ее поднадкостничной резекции.

Назначение антибиотиков у больных остеомиелитом таза должно быть строго дифференцированным: абсолютные показания к общей антибиотикотерапии у больных острым остеомиелитом и строго ограниченные у больных хроническим остеомиелитом таза в период подготовки к операции. По существу антибиотикотерапия у больных хроническим остеомиелитом показана лишь в период обострения процесса, при воспалительных инфильтратах, параоссальных флег­ монах, а также при множественной локализации процесса, когда последовательно выполняют операции на нескольких остеомиелитических очагах.

Необходимость антимикробной терапии в послеоперационном периоде обусловлена тем, что операция выполняется в очаге мик­ робного загрязнения, в силу чего невозможно гарантировать сте­ рильность раны мягких тканей и костной полости в области хирур­ гического вмешательства. Неизбежно остающаяся здесь патогенная микрофлора может стать причиной нагноения раны в ближайшие дни после операции или рецидива болезни в отдаленном послеопе­ рационном периоде. В целях профилактики этих осложнений пока­ зано интенсивное противомикробное лечение (местно антисептики, общая антибактериальная терапия антибиотиками).

Показанием к иммунотерапии служит дефицит Т-клеток и их популяций Т-хелперов и Т-супрессоров цитотоксических клеток, который отражает иммунную недостаточность.

Специфические иммунные препараты применяют при остром гематогенном остеомиелите, при сепсисе, осложнившем остеоми­ елит. К таким препаратам относятся специфические гамма-глобу­ лины (противостафилококковый), гипериммунные полиглобулины (пентаглобин, сандобулин), гипериммунные препараты человеческой плазмы — противостафилококковая, антисинегнойная, антиколибациллярная плазма.

Для санации послеоперационной костной полости в процессе аспи- рационно-промывного дренирования применяют химические анти­ септики: раствор гипохлорита натрия, хлоргексидина, диоксидина, фурагина калия и др. Систематически проводят микробиологические

исследования отделяемого из дренажей с целью определения вида и количества и лекарственной устойчивости микрофлоры, в частности, к антибиотикам.

Главным критерием успешного лечения больных остеомиелитом таза служит отсутствие рецидивов заболевания. Наибольшее число рецидивов приходится на первые 2 года — каждые 4 из 5 случаев реци­ дивов болезни. Успех лечения целесообразно рассматривать более чем через два года после операции.

Благоприятный результат хирургического лечения больных хро­ ническим остеомиелитом таза в основном определяет радикальная операция — некрсеквестрэктомия, выполняемая в полном объеме (в пределах здоровой кости), в сочетании с другими компонентами комплексного этиотропного и патогенетического лечения. По нашим данным, при соблюдении изложенных принципов лечения хорошие отдаленные результаты получены в 92 % наблюдений.

ГЛАВА 12

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

12.1. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ

Особенности распространения гнойных процессов кисти опреде­ ляются анатомическим строением.

Особенности строения жировой клетчатки ладонной поверхнос­ ти пальцев имеют важное практическое значение: распространение гнойно-воспалительного процесса в ширину ограничено фиброзны­ ми перемычками между кожей и надкостницей, чем создаются усло­ вия для распространения инфекции в глубину. В связи с этим гной­ но-воспалительные процессы в области пальцев опасны быстрым переходом из поверхностных слоев в глубокие (на сухожилия и кости). Особенности строения клетчатки исключают возможность проведе­ ния инфильтрационной анестезии на ладонной поверхности пальцев и кисти, так как распространение вводимого анестетика ограничено вертикальными фиброзными перемычками.

Между дистальным отделом ладонного апоневроза, сагитталь­ ными перегородками и поперечной связкой головок пястных костей имеются отверстия (комиссуральные), через которые воспалитель­ ные процессы в области ладони могут распространяться на тыльную поверхность кисти.

Глубокая ладонная фасция (ладонная межкостная фасция) по­ крывает одноименные мышцы и вместе с ними образует дно кисти. Между этой глубокой фасцией и сухожилиями сгибателей, наружной мышечной перегородкой (латерально) и внутренней межмышечной перегородкой (медиально) расположена глубокая клетчаточная щель ладони, которая в 50 % случаев через канал запястья сообщается с пространством Пирогова на предплечье. Через канал запястья проходят срединный нерв и сухожилия сгибателей. В дистальном

направлении гной из срединной ладонной щели может проникать и в межпальцевые промежутки: через глубокую щель проходит глубокая ладонная артериальная дуга.

Поверхностная клетчаточная щель ладони расположена между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей, покрытых общей фасциальной оболочкой.

На ладонной поверхности кисти различают наружное и внутрен­ нее фасциальные ложа. Во внутреннем ложе располагаются мышцы гипотенара и глубокие ветви лучевой артерии, ветви лучевого нерва. По ходу ветвей нерва гнойный экссудат может проникать в срединное ладонное пространство.

Из наружного фасциального ложа (ложе тенара) через связочный аппарат запястья гнойно-воспалительный процесс может распро­ страниться на предплечье в пространство Пирогова, а в дистальном направлении через первый-второй межпальцевые промежутки — по каналам червеобразных мышц кисти на тыл кисти.

Проксимальный и дистальный концы влагалищ II—IV пальцев представлены слепыми заворотами (мешками). Объем полости сино­ виального влагалища равен нескольким каплям, поэтому даже незна­ чительное скопление экссудата, гноя создает опасность сдавления и тромбоза сосудов брыжейки сухожилия, что может привести к его некрозу. Это определяет необходимость ранней операции при гной­ ных тендовагинитах — вскрытия сухожильного влагалища.

Синовиальные влагалища I и V пальцев, не прерываясь на ладони, продолжаются в лучевую и локтевую синовиальные сумки. Обе сумки образуют проксимальные завороты, которые выпячиваются в межфасциальное пространство Пирогова.

Гнойный процесс в области сухожильных влагалищ II—IV пальцев, разрушив влагалище, может распространяться в срединное ладонное пространство и далее по каналам червеобразных мышц на тыл кисти или проксимально в пространство Пирогова. При гнойном тендовагините I и V пальцев гной распространяется соответственно в лучевую и локте­ вую синовиальные сумки и далее в пространство Пирогова. Наиболее грозным осложнением гнойных тендовагинитов является U-образная флегмона, когда в воспалительный процесс вовлекаются синовиальные влагалища I и V пальцев. Обычно воспаление начинается в одном из синовиальных влагалищ. Гнойный экссудат в проксимальном отделе ладони, где синовиальные сумки находятся в непосредственной близос­ ти, расплавив их стенки, проникает с пораженной стороны на здоровую.

594 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

Лимфатические сосуды кисти широко анастомозируют между собой. Отток лимфы с ладонной поверхности кисти осуществляется непосредственно в лимфатические капилляры тыльной поверхности предплечья в области лучезапястного сустава. Кроме того, лимфа­ тические сосуды ладони, прободая апоневроз, впадают в глубокую лимфатическую сеть, которая в свою очередь соединяется с лимфа­ тическими сосудами тыльной поверхности кисти. Такое направление оттока лимфы с учетом строения подкожной жировой клетчатки кисти (плотная, фиксированная на ладони; рыхлая, подвижная на тыле кисти) объясняет возникновение значительных отеков тыльной поверхности кисти при воспалительном очаге в области ладони.

Кровоснабжение кисти осуществляется за счет лучевой и локтевой артерий, которые образуют две дуги. Поверхностная ладонная дуга расположена под ладонным апоневрозом и образована за счет локте­ вой артерии. Глубокая артериальная ладонная дуга образована за счет лучевой артерии и расположена на межкостных мышцах под сухожи­ лиями сгибателей пальцев.

На кожу ладони глубокая ладонная дуга проецируется между тенаром и гипотенаром несколько ниже дистальной кожной складки запястья.

Гнойные процессы кисти и пальцев — одно из самых распростра­ ненных в амбулаторной практике заболеваний. Их частота не меняет­ ся за последние 40—50 лет. Достижения медицины значительно улуч­ шили исходы, крайне редки стали летальные случаи, сократилось число калечащих операций, улучшились функциональные результа­ ты комплексного лечения.

Гнойно-воспалительные заболевания пальцев и кисти, в связи с важностью делят по анатомическому принципу.

Классификация гнойных заболеваний кисти

I.Гнойные заболевания пальцев (панариции):

•кожный панариций;

•подкожный панариций;

•сухожильный панариций (гнойный тендовагинит);

•суставной панариций;

•костный панариций;

•костно-суставной панариций;

•паронихия;

•подногтевой панариций;

•пандактилит;

•фурункул (карбункул) тыла пальцев.

II.Гнойные заболевания кисти:

•межмышечная флегмона тенара;

•межмышечная флегмона гипотенара;

•комиссуральная флегмона (мозольный абсцесс, намин);

•флегмона срединного ладонного пространства (над- и подсухожильная, над- и подапоневротическая);

•перекрестная (U-образная) флегмона;

•подкожная (надапоневротическая) флегмона тыла кисти;

•подапоневротическая флегмона тыла кисти;

•фурункул (карбункул) тыла кисти.

Вцелях выбора рациональной терапии целесообразно выделять начальную (серозно-инфильтративную) и гнойную (гнойно-некроти­ ческую) стадии развития процесса.

Наиболее часто заболевания наблюдают у лиц в возрасте 20-50 лет, пик приходится на возраст 16—25 лет. Чаще заболевают панарицием рабочие с малым производственным стажем. Так, при стаже работы до года число больных на 100 работающих составило 8,5, при стаже 5 лет — 5,5. Многолетнее обращение с маслами, бензином, красками,

596 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

цементом, ручными инструментами приводит к хроническим пов­ реждениям кожи рук (трещины, омозоленность, потертость и др.) и возникновению воспалительных заболеваний. Слесари, изолиров­ щики, арматурщики, токари, бульдозеристы, плотники, маляры, каменщики и другие рабочие, труд которых мало механизирован, чаще повреждают пальцы и заболевают панарицием.

Частота возникновения панариция в некоторой степени зависит от времени года. Повышение заболеваемости в летние и осенние меся­ цы связано с интенсивностью строительных работ. С наступлением тепла рабочие не пользуются рукавицами, вследствие чего учащается травматизация пальцев и кисти. Отсюда следует сугубо практический вывод о необходимости усиления надзора за соблюдением правил тех­ ники безопасности.

Поражение пальцев правой кисти наблюдают у 60 %, левой — у 40 % больных. Чаще других подвержены воспалительным заболеваниям I—III пальцы (88,09 % всех панарициев).

Наиболее часто наблюдается подкожный панариций, затем кож­ ный, паронихия. Сухожильный панариций отмечается у 3—4 % боль­ ных, суставной — у 2 %, флегмона кисти — у 9 %.

Наиболее распространенной причиной панариция является произ­ водственный микротравматизм (80 %). Бытовая травма зафиксирована только у 4 % больных и не исключена у 16 %. В амбулаторных условиях лечат 88-90 % больных, в госпитализации нуждаются 11 %. Сроки обращения к хирургу с момента заболевания составляют 4—8 дней.

У большинства обратившихся больных часто имеется выраженная клиническая картина острого гнойного воспаления, которая не пред­ ставляет трудностей для диагностики.

Общее состояние большинства больных удовлетворительное. Клиническая картина гнойных заболеваний кисти, как и любого

другого воспалительного процесса, складывается из общих и местных признаков: отека, гиперемии, боли, повышения температуры и нару­ шения функции органа. Однако воспалительные процессы пальцев и кисти имеют специфические признаки.

При воспалении подкожной клетчатки ладонной поверхности кисти лишь пальпаторно определяют болезненность и некоторую сглаженность контуров ладони. Другие признаки воспаления (гипе­ ремия, резко выраженный отек) наиболее выражены на тыльной поверхности кисти. Последнее обстоятельство иногда затрудняет определение локализации гнойного очага и служит причиной

диагностических ошибок. Вследствие этого неправильно сделанные разрезы не только удлиняют сроки нетрудоспособности, но и весьма существенно отражаются на ближайших и отдаленных (функцио­ нальных) исходах лечения. Учитывая особенности анатомического строения кисти и пальцев, выбрать правильное место для вскрытия гнойного очага, удалить гной и предотвратить дальнейшее сдавление тканей воспалительным экссудатом. Сдавление тканей способствует образованию так называемых сухих некрозов при панарициях, а свое­ временно и правильно выполненная операция является профилакти­ кой прогрессирования воспалительного процесса.

Приступая к оперативному лечению гнойных заболеваний кисти, следует детально изучить ее анатомо-топографическое строение. Результаты лечения этих заболеваний отражают квалификацию хирурга. Мы разделяем мнение В.Ф. Войно-Ясенецкого, который утверждал, что лечением панарициев должны заниматься лишь под­ готовленные и квалифицированные хирурги.

Кроме общих черт, каждая нозологическая форма заболеваний кисти или пальца имеет клинические особенности, знание которых позволяет своевременно установить точный диагноз и начать целе­ направленное лечение с учетом стадии и локализации процесса.

12.1.1. ПАНАРИЦИИ

Кожный панариций наиболее прост для диагностики. Воспаление может локализоваться на тыльной или ладонной поверхности всех трех фаланг пальцев. Воспалительный очаг иногда имеет тенденцию к миг­ рации, активному распространению, поочередно вовлекая в процесс все три фаланги. При кожных панарициях экссудат располагается под эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря с серозным, гнойным или геморрагическим содержимым (рис. 12.2). Боли при этой форме заболе­ вания выражены нерезко. В большинстве случаев в начале заболевания трудоспособность сохранена. Накопление экссудата, увеличение пузы­ ря, усиление болей вынуждают больных обратиться за помощью.

Неполное удаление отслоенного экссудатом эпидермиса создает опасность дальнейшего распространения инфекции. В этих случаях боли после операции стихают, воспалительный процесс принимает затяжное течение. Без рационального лечения заболевание может тянуться неделями. Получив значительное облегчение после вскрытия

пузыря и удаления экссудата, больные иногда прекращают посещать врача. В дальнейшем воспалительный очаг не ликвидируется, а, напротив, прогрессирует.

Внекоторых случаях молодой неокрепший эпидермис вовлекается

ввоспалительный процесс и заболевание принимает хроническое течение, о чем свидетельствуют подрытые края эпидермиса в области удаленного кожного пузыря и умеренная локальная болезненность.

Подкожный панариций встречается наиболее часто. Как и при любой флегмоне, различают фазы серозного инфильтрата и гнойного расплавления.

Клинический признак подкожного панариция — болезненность

вместе воспалительного фокуса. Боли постепенно нарастают, они дергающие, пульсирующие. В первые часы, а иногда даже и дни забо­ левания, больные, как правило, продолжают выполнять обычную работу. Однако незначительный, казалось бы, воспалительный очаг при постепенном нарастании болей лишает больного покоя и сна. Обычно только после первой бессонной ночи и при выявлении всех признаков воспаления пораженного пальца больной обращается к врачу. Теперь он согласен на все, что способно устранить боль.

Обращает на себя внимание напряжение тканей, иногда сглажен­ ность расположенной вблизи от воспалительного очага межфаланговой сгибательной борозды. Гиперемия кожных покровов выражена нерезко.

При методической и последовательной пальпации с помощью пуговчатого зонда легко определить зону наибольшей болезненности, которая соответствует воспалительному очагу.

При подкожном панариции гной имеет тенденцию распростра­ няться в глубину, что определяет переход воспаления на сухожилия, суставы и кость фаланги пальца.

Паронихия. При поверхностной паронихии возникают болезнен­ ная припухлость околоногтевого валика и гиперемия окружающих тканей. Обращает на себя внимание нависание пораженного око­ лоногтевого валика над ногтевой пластинкой. Пальпация отечных тканей тыльной поверхности ногтевой фаланги, где локализуется воспалительный процесс, довольно болезненна. Вследствие нарас­ тающих воспалительных явлений больные довольно быстро теряют трудоспособность, что заставляет их обратиться к хирургу.

Внекоторых случаях при глубокой паронихии гной проникает под ногтевую пластинку, отслаивая ее в боковой или проксимальной части. При этом гнойный экссудат просвечивает через отслоенный край ногтя.