Situatsionki_Avtosokhranenny_5

34.Пациентка С.,44 года,обратилась на консультативный прием с жалобами на периодически возникающие боли,боли при накусывании на зуб 22,припухание десны в этой области по переходной складке.Пациентка лечится в районной стоматологической поликлинике,однако предпринятое лечение в течение 2-х месяцев не дает результатов-зуб не выдерживает“герметизма”.При осмотре 22–полость зуба вскрыта,при пальпации переходной складки в области причинного зуба из полости зуба выделяется гнойно-серозный экссудат,перкуссия–слабо болезненна.На рентгенограмме в области верхушки зуба наблюдается разрежение костной ткани с нечеткими контурами. 1.Поставьте диагноз? Диагноз:хронический гранулирующий периодонтит(на рентгенограмме разрежение костной ткани с нечеткими контурами)

2.Проведите дифференциальную диагностику? Дифференциальный диагноз проводится с другими деструктивными формами хронического периодонтита.

3.Составьте план лечения? Лечение в 2-3 посещения. 1 посещение–ревизия канала,тщательная медикаментоная и инструментальная обработка канала,использование препарата для временного пломбирования канала содержащего иодоформ(риодент),по временную повязку,при сохранении герметизма в следующее посещение пломбирование канала.

4.Предположите причины неэффективности проведенного лечения? Лечение могло быть неэффективно в случае недостаточной инструментальной и медикаментозной обработки корневого канала.

5.Предложите способы решения возникшей проблемы? Для решения этой проблемы необходимо включение общего противовоспалительного лечения,кроме местного лечения.

35.Пациентка К.,51,жалуется на сильную боль постоянного характера на нижней челюсти слева,боль усиливается при смыкании зубов и прикосновении к зубу 37.Зуб ранее лечен по поводу пульпита.Боль появилась около 4-х дней назад,постепенно нарастала.При осмотре:37–коронка зуба изменена в цвете,на жевательной поверхности большая пломба,перкуссия вызывает резкую боль,пальпация в проекции верхушек корней зубов 36 и 37 вызывает боль,переходная складка этой области гиперемирована.На рентгенограмме определяется снижение четкости костного рисунка в причинной области,деструктивных изменений в периапикальных участках корней не обнаруживается,в корневых каналах 37- рентгеноконтрастное вещество слабо контурируется,прослеживаясь на 1\2–1\3 длины корней.

1.Поставьте диагноз? Диагноз зуба 37:острый периодонтит в стадии экссудации(на основании жалоб больной,и рентгенологической картины)

2.Проведите дифференциальную диагностику? Дифференциальный диагноз проводится с острым диффузным пульпитом,обострением хронического периодонтита.

3.Составьте план лечения? Обезболивание проводниковое,удаление пломбы,удаление пломбировочного материала из корневых каналов,создание оттока экссудата через корневые канала,назначение пациентке общей противовоспалительной терапии,зуб оставлен открытым,рекомендовано проведение ротовых ванночек для улучшения оттока экссудата.После стихания острых воспалительных явлений во второе посещение проводится тщательная медикаментозная и инструментальная обработка каналов,посещение заканчивается наложением антисептика под временную повязку.В третье посещение при сохранении герметизма каналы пломбируются одной из известных методик.Если не удастся пройти корневые каналы, то зуб подлежит удалению.

4.Дайте прогноз заболевания?

5.Рекомендуйте лечебную тактику в случае непроходимости одного из корневых каналов?

36.Пациентка Р.,27 лет,обратилась с жалобами на периодически появляющиеся боли при накусывании на зуб 23,наличие свищевого хода в области переходной складки причинного зуба.Зуб ранее депульпирован по ортопедическим показаниям,находится под коронкой,входящей в состав конструкции мостовидного протеза,опорами которого являются 23 и 25.При осмотре:перкуссия 23 болезненна,при пальпации переходной складки из свищевого хода выделяется гной.На рентгенограмме 23-рентгеноконтрастный пломбировочный материал прослеживается на 1\2 длины корня,в области верхушки зуб –деструктивные изменения костной ткани с нечеткими контурами.

1.Поставьте диагноз? Диагноз:хронический гранулирующий периодонтит(на основании жалоб,клинической и рентгенологической картины–разрежение костной ткани с нечеткими границами).

2.Проведите дифференциальную диагностику? Дифференциальный диагноз проводится с другими формами хронического периодонтита(с хроническим гранулематозным,с кистогранулемой).

3.Составьте планы лечения в ситуациях:а)канал зуба проходим;б)канал проходим,но в ходе лечения возникли осложнения в виде перфорации корневой стенки канала;в)распломбировать канал не удалось? План лечения:1)канал проходим–лечение проводится в одно посещение так как для этого есть показание;2)канал проходим,но произошла перфорация стенки корневого канала.Выбор метода дальнейшего лечения будет зависеть от места перфорации.Перфорацию можно,закрыть.В случае,если это сделать не представляется возможным зуб удаляется;3)если канал не удается пройти можно провести операцию резекции верхушки корня 23 с ретроградным пломбированием амальгамой.

4.Расскажите об эндодонтических инструментах? Эндодонтические инструменты делятся на несколько групп:инструменты для прохождения корневого канала,инструменты для расширения корневого канала,для расширения и выравнивания корневых каналов,для определение размера корневого канала,для удаления содержимого корневого канала,для пломбирования корневого канала.

5.Расскажите о препаратах для медикаментозной обработки корневых каналов? Препараты для медикаментозной обработки корневых каналов должны соответствовать следующим требованиям:оказывать бактерицидное действие на ассоциации микроорганизмов,не раздражать периапикальные ткани,не обладать сенбилизирующим действием на организм,оказывать быстрое действие и глубоко проникать в дентинные канальцы,быть химически стойкими и сохранять активность при продолжительном хранении.

37.При профилактическом осмотре больной К.,18 лет,врачом была обнаружена большая кариозная полость в зубе 35.Жалоб нет.ЭОД-8 мкА.На рентгенограмме:периодонтальная щель без патологических изменений,прослеживается по всей длине корня.Около верхушки зуба виден очаг разрежения костной ткани диаметром 0,5 см с четкими контурами.

1.Какой диагноз мог быть поставлен врачом? Если врач плохо знает анатомию,то мог быть поставлен диагноз хронического гранулематозного периодонтита 35 зуба.Ментальное отверстие иногда проецируется к верхушке корня 35 или 45 зубов.

2.Рентгендиагностика деструктивных форм хронического периодонтита? Рентгенография при определении формы хронического периодонтита практически из дополнительного метода обследования становится основным.Чаще всего используется прицельная контактная рентгенограмма.

3.Естественные анатомические образования нижней челюсти? В области верхней челюсти рентгенологически определяется полость носа,резцовый канал,гайморова пазуха,в области нижней челюсти–нижнечелюстной канал,ментальное отверстие.

4.Поставьте диагноз? Глубокий кариес.

5.Проведите дифференциальный диагноз? Дифференциальный диагноз глубокого кариеса проводится со средним,хроническим фиброзным пульпитом,острым очаговым пульпитом.

38.Больной Д.,37 лет,явился с жалобами на чувство“выросшего”зуба 12.Зуб под металлокерамической коронкой.Больной при себе имеет рентгеновский снимок зуба 12,сделанный после пломбирования канала 6 месяцев назад.Корневой канал зуба 12 запломбирован за верхушечное отверстие,разрежение костной ткани четких контуров размером 0,5x0,7 см.Со слов больного коронка была поставлена через месяц после лечения.Врач повторно сделал рентгенограмму и обнаружил:корневой канал запломбирован на 2/3,разрежение костной ткани 0,8 x1,0 см.

1.Поставьте диагноз, проведите дифференциальный диагноз? Дианоз:радикулярная киста, обострение(на основании жалоб больного на чувство выросшего зуба,боль,рентенологической картины)Дифференциальный диагноз проводится с кистогранулемой,хроническим гранулематозным периодонтитом,хроническим гранулирующим периодонтитом.

2.В чем причины развития осложнения? Основной причиной развития осложнения ранняя использование этого зуба как опоры мостовидного протеза и возможно не совсем верный расчет нагрузки.

3.Составьте план лечения? Проведение противовоспалительной терапии,подготовка пациента к резекции верхушки корня

4.Расскажите о консервативно-хирургических методах лечения периодонтита? Существует несколько методов консервативно-хирургического лечения хронического периодонтита:резекция верхушки корня,короно-радикулярная сепарация,гемисекция, ампутация корня,реплантация.

5.Опишите зоны зрелой гранулемы? В зрелой гранулеме определяются 4 зоны: зона некроза,зона кантаминации, зона раздражения,зона стимуляции.

39.Больной С.явился с жалобами на боль при накусывании,зуба в области зубов 35,36.На рентгенограмме зуба 36-задний канал запломбирован за верхушечное отверстие,передние–до верхушечного отверстия,равномерное расширение периодонтальной щели.Перкуссия слегка болезненна.Зуб 35–под пломбой.На рентгенограмме корневой канал запломбирован за верхушечное отверстие,перкуссия 35 болезненна,пальпация переходной складки в области проекции верхушки корня болезненна.Перкуссия 36 зуба–безболезненна.Из анамнеза выяснено,что три дня назад зуб 35 был запломбирован 9(лечение проводилось по поводу острого пульпита),зуб 36 лечили год назад.

1.Поставьте диагноз? Острый периодонтит в фазе интоксикации(состояние после пломбирования каналов)на основании жалоб больной,данных анамнеза и рентгенологической картины.

2.Проведите дифференциальный диагноз? Дифференциальный диагноз проводится с острым периодонтитом в стадии экссудации,обострением хронического периодонтита,обострением хронического гангренозного пульпита.

3.Составьте план лечения? В данной ситуации действия должны быть направлены на купирование воспаления,возникшего после травмы периодонта избыточным выведением пломбировочного материала лекарственными препаратами.Физическими факторами.

4.Проанализируйте причины развившегося осложнения? Возникновение ноющей боли, которая усиливается при накусывании после пломбирования каналов встречаются достаточно часто.Если не выведен избыток пломбировочного материала,то реакция может развиваться непосредственно на сам пломбировочный материал.

5.Подберите необходимый перечень препаратов для оказания помощи больному? В комплексную терапию должны быть противоспалительные препараты,обезболивающие,антигистаминные препараты улучшающие микроциркуляцию и устраняющие спазм сосудов.

40.Больной А.,35 лет,жалуется на периодически возникающую боль при накусывании на зуб 15.Больной страдает ревматизмом.Коронка зуб 15,а изменёна в цвете.Перкуссия слегка болезненна.На рентгенограмме корневой канал запломбирован на 2/3,у верхушки разрежение костной ткани нечётких контуров.Зуб ранее лечен 1 год назад по поводу пульпита.

1.Поставьте диагноз? Диагноз:Хронический гранулирующий периодонтит

2.Выберите оптимальный метод лечения,дайте прогноз? Учитывая общее заболевание пациента 15 зуб подлежит удалению, так как может являться источником хронической одонтогеннной инфекции.

3.Каковы возможные причины развившегося осложнения? Причинами развития данного осложнения может быть некачественно проведенное лечение пульпита(канал мог быть недопломбирован,недостаточно была проведена антисептическая обработка),или какие либо причины независящие от стоматолога,а только от реакции организма пациента.

4.Расскажите об одонтогенном сепсисе и очагово-обусловленных заболеваниях? Под очагом инфекции следует понимать локализованное хроническое воспаление,возможно подвергавшееся медикаментозному воздействию,но способное вызвать либо обусловить патологическую реакцию организма или поражение отдельных органов и систем.Под очагово-обусловленными заболеваниями следует называть заболевания внутренних органов и других органов,а также патологические реакции организма, происхождение которых обусловлено локальным источником аутоинфекции

5. Оказывает ли наличие общего заболевания на выбор метода лечения? Наличие общего заболевания оказывает влияние на выбор метода лечения,в особенности той патологии,которая связана с или является очагом инфекции.

41.Больная У.,53 года,явилась для санации.Зуб 11-жалоб нет,переходная складка без особенностей,перкуссия безболезненна,на рентгенограмме канал не запломбирован,у верхушки корня разрежение костной ткани четких контуров размером 0,2 x 0,3см.Поставлен диагноз хронический гранулематозный периодонтит.Во время лечения корневой канал до верхушечного отверстия,пройти не удалось. 1.Какие методы лечения Вы можете предложить? Резекция верхушки корня.

2.Какие существуют методы лечения периодонтита? существуют методики лечения периодонтита:консервативные,хирургические(удаление зуба) и консервативно-хирургические,физиотерапевтические методы(депофорез).

3.Расскажите о методиках эндодонтического лечения? В настоящее время применяется несколько эндодонтических методик для обработки корневого канала.Наиболее распространены:коронально-апикальный метод(Crown Down,Step Down)и апикально-корональный метод(Step Back).

4.Расскажите о препаратах для химического расширения корневого канала? Для химического расширения канала используют различные препараты,которые содержат одну действующую субстанцию этиледиаминтетрауксусную кислоту,которая является комплексоном и образует хелатное соединение с кальцием,что способствует его частичному растворению.

5.Проведите дифференциальный диагноз хронического гранулематозного периодонтита? Дифференциальный диагноз хронического гранулематозного периодонтита периодонтита проводится с хроническим гранулирующим периодонтитом,хроническим фиброзным периодонтитом,кистогранулемой и радикулярной кистой.

42.Пациентка У.,45 лет,обратилась с жалобами на ноющие боли постоянного характера,чувство выросшего зуба,усиливающиеся при накусывании на зуб 27.Зуб 27-лечен ранее по поводу пульпита.При осмотре на жевательной поверхности 27 пломба,перкуссия и пальпация переходной складки этой области резко болезненна.На рентгенограмме-пломбировочный материал неравномерно заполняет просвет корневых каналов на 1\2-1\3 длины корней.В области верхушек корней небного и заднего щечного корня–равномерное расширение периодонтальной щели,в области верхушки переднего щечного корня–деструкция костной ткани с четкими контурами диаметром 3-4 мм.

1.Поставьте диагноз? Хронический гранулематозный периодонтит в стадии обострения.

2.Проведите дифференциальный диагноз? Дифференциальный диагноз хронического гранулематозного периодонтита проводится с хроническим гранулирующим периодонтитом,хроническим фиброзным периодонтитом,острым периодонтитом.

3.Расскажите о современных средствах и методах эндодонтического лечения? В настоящее время применяется несколько эндодонтических методик для обработки корневого канала.Наиболее распространены:коронально-апикальный метод(Crown Down,Step Down)и апикально-корональный метод(Step Back).Анестетики:ультракаин,лидокаин и др.;боры для препарирования алмазные с черной,синей и зеленой маркировкой,боры для расширения устьев корнеых каналов,пульпэкстракторы,инструменты для прохождения и расширения корневого канала,антисептики для обработки корневого канала гипохлорит натрия 3% раствор перекись водорода 3% раствор,средство для химического расширения корневых каналов с ЭДТА,пасты для временного пломбирования канала(риодент и др.,)антисептики для длительного медикаментозного воздействия(крезофен и др.),паста для пломбирования канала(эвгенолсодержащая, обтуратор для корневого канала),гуттаперча,каналонапонители,спредеры,стеклоиономерный цемент,композит светового или химического отверждения.Пломбировочные материалы для корневых каналов:пластичные–нетвердеющие,твердеющие;первичнотвердые.Наиболее распространенные пасты(пластичные твердеющие) на основе оксида цинка и эвгенола,на основе эпоксидных смол,на основерезорцин-формалиновой смолы,на основе гидроксида кальция.Штифты из гуттаперчи.Для временного закрытия корневых каналов используют пасты на основе гидроксида кальция,антибиотиков и кортикостероидов,меторонидазола,смеси антисептиков длительного действия .

4.Составьте план лечения при благоприятной клинической ситуации(все каналы проходимы)? Обезболивание проводниковое,удаление пломбы,удаление пломбировочного материала из корневых каналов,создание оттока экссудата через корневые канала,назначение пациентке общей противовоспалительной терапии,зуб оставлен открытым,рекомендовано проведение ротовых ванночек для улучшения оттока экссудата. После стихания острых воспалительных явлений во второе посещение проводится тщательная медикаментозная и инструментальная обработка каналов, посещение заканчивается наложением антисептика под временную повязку.В третье посещение при сохранении герметизма каналы пломбируются одной из известных методик.Если не удастся пройти корневые каналы, то зуб подлежит удалению.

5.Составьте план лечения при невозможности полного прохождения переднего щечного корневого канала? При невозможности полного прохождения переднего щечного корня лечение продолжить можно двумя путями:первый путь-пломбирование заднего щечного и небных каналов,проведение в переднем щечном канале процедур депофореза гидроокиси меди-кальция;второй путь–пломбирование заднего щечного и небного каналов и ампутация переднего щечного корня.

43.Пациентка Т.,25 лет,обратилась в клинику с жалобами на изменения цвета зуба 21.Из анамнеза выяснено:зуб ранее лечен(2 года назад)по поводу острого пульпита,изменение цвета развивалось постепенно,год назад выпала пломба,ее заменили.При пломбировании была травма десневого сосочка,которая сопровождалась кровотечением.При осмотре:коронка зуба 21 имеет серо-коричневый оттенок,на медиальной контактной и небной поверхностях-пломба из композита,на границе зуб-пломба определяется нарушение краевого прилегания и пигментация вокруг пломбы.Перкуссия(вертикальная и горизонтальная)–безболезненна.На рентгенограмме:зуб ранее лечен эндодонтически,канал запломбирован пастой,неравномерно распределенной по каналу,определяются пустоты,в области верхушки корня–расширение периодонтальной щели.Поставьте диагноз.

1.Каковы причины изменения цвета коронки зуба? Изменение цвета коронки могло произойти по нескольким причинам:окаршивание произошло из-за пломбировочного материала для корневого канала,окрашивание коронки могло произойти при травмировании десневого сосочка,которое сопровождалось обильным кровотечением,так как кровь мола пропитать и окрасить дентин.

2.Есть ли необходимость в проведении повторного эндодонтического лечения? Такая необходимость есть,так как корневой канал некачественно запломбирован,проведение отбеливание в зубе с таким пломбированием канала не представояется возможным.

3.Какие средства необходимы для эндодонтического лечения? Боры для препарирования алмазные с черной,синей и зеленой маркировкой,боры для расширения устьев корневых каналов,пульпэкстракторы,инструменты для прохождения и расширения корневого канала,антисептики для обработки корневого канала гипохлорит натрия 3% раствор,перекись водорода 3% раствор,средство для химического расширения корневых каналов с ЭДТА,пасты для временного пломбирования канала (риодент и др.,) антисептики для длительного медикаментозного воздействия (крезофен и др.), паста для пломбирования канала(эвгенолсодержащая, обтуратор для корневого канала),гуттаперча, каналонапонители,спредеры.,стеклоиономерный цемент,композит светового или химического отверждения.Пломбировочные материалы для корневых каналов: пластичные–нетвердеющие,твердеющие;первичнотвердые.Наиболее распространенныепасты(пластичные твердеющие)–на основе оксида цинка и эвгенола,на основе эпоксидных смол,на основе резорцин-формалиновой смолы,на основе гидроксида кальция.Штифты из гуттаперчи.Для временного закрытия корневых каналов используют пасты на основе гидроксида кальция, антибиотиков и кортикостероидов,меторонидазола, смеси антисептиков длительного действия.

4.Какие методики отбеливания возможны в данном случае? В данном случае возможно проведение внутриканального отбеливания.

5.Какие препараты применяются для отбеливания зубов? Для отбеливание применяются препараты содержащие перекись водорода в различных концентрациях.

5.Пациент К.Жалобы на боль при приеме сладкой,кислой,холодной и горячей пищи в области зубов 46,47,48,прекращающаяся после устранения раздражителя.Визуально и при зондировании кариозная полость не определяется.При проведении температурной пробы появилась боль,прекратившаяся после устранения раздражителя в зубе.47.ЭОД 46,48 – 4-6 мкА.,47 – 12 мкА.

1.С какого зуба вы начнете проведение температурной пробы? Диагностические манипуляции(перкуссия,температурная проба)целесообразно начинать с радом стоящего здорового зуба.

2.Какие методы дополнительного исследования помогут уточнить диагноз и локализацию кариозной полости? В данной ситуации остается рентгенологический метод,который позволит выявить кариозную полость на контактной поверхности при плотно стоящих зубах.

3.ЭОД как дополнительный метод обследования? ЭОД позволяет получить представление о состоянии пульпы зуба и окружающих тканей.Принцип:живая ткань характеризуется возбудимостью под влиянием раздражителя.Наличие в пульпе патологического процесса меняет ее возбудимость.

ЭОД – 12 мкА говорит о наличии изменений в пульпе

4.Расскажите о действии лечебных прокладок? Свойства лечебных прокладок:не раздражать пульпу,оказывать противовоспалительное,антимикробное,одонтотропное действие,обеспечивать герметизацию подлежащего дентина.Одонтотропное действие направлено на выработку заместительного дентина.Лечебные прокладки содержат гидроокись кальция,цинк-эвгенольный цемент,могут содержать различные лекарственные препараты (комбинированные лечебные пасты)

5.Локализация каких кариозных полостей иногда требует проведения дополнительных методов исследования? Чаще всего кариозные полости II класса требуют рентгенологического метода исследования,так как визуально не всегда выявляются.

9.Пациентка Ю.,30 лет.При осмотре обнаружена на жевательной поверхности зуба 36 глубокая кариозная полость.Обоснован и поставлен диагноз глубокого кариеса.

1.Какие Вы знаете особенности препарирования глубоких кариозных полостей? Существуют две особенности препарирования глубокой кариозной полости:дно кариозной полости формируется неровным в зависимости от глубины поражения разных участков,в кариозных полостях I и II классов возможно сохранение пигментированного плотного дентина.

2.Особенности антисептической обработки? Не допустима обработка кариозной полости сильно действующими антисептиками,холодными или излишне перегретыми препаратами.

3.Особенности пломбирования глубоких кариозных полостей? Пломбирование глубокой кариозной полости осуществляется с использованием лечебных прокладок.Не следует использовать амальгаму для постоянной пломбы.Практикуется отсроченное пломбирование световыми композитами:сначала лечебная прокладка и пломба из стеклоиономерного цемента споследующей заменой части стеклоиономерной пломбы на композит.Часть стеклоиономера сохраняется как основа пломбы.

4.Какие клинические симптомы характерны для глубокого кариеса? Для глубокого кариеса характерны жалобы на кратковременную боль,возникающую при попадании в кариозную полость холодной,горячей или грубой пищи.С устранением раздражителя боль сразу исчезает.При осмотре и зондировании определяется глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного дентина без сообщения с полость зуба.Зондирование дна болезненно.ЭОД – 10-12 мкА.

5.Чему соответствует диагноз "глубокий кариес" в международной классификации? Диагноз «глубокий кариес» в отечественной классификации соответствует кариесу дентина в МКБ.