5. Установление фазы течения заболевания:

- обострения: учащение болей, усиление диспепсических, воспалительных и местных симптомов;

- ремиссии: отсутствие болей и других жалоб, болезненности при пальпации, признаков воспаления.

Если при патологии желчных путей не выявляются признаки воспаления, камня и другие органические изменения, делается вывод о наличии только функциональной патологии: дискинезии желчных путей. В таком случае необходимо установить основное заболевание: невроз, патологию других органов. Наличие субфебрилитета без изменений крови и дуоденального содержимого не противоречит диагнозу невроза. Кроме того, при диагнозе холецистита, желчнокаменной болезни, необходимо установить форму дискинезии которая всегда сопутствует им. Обнаружение только камней желчного пузыря без других проявлений заболевания делает более логичным диагноз: «камни желчного пузыря».

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

Клиническая задача 1

Больная М., 43 лет, повышенного питания, ведущая малоподвижный образ жизни, предъявляет жалобы на периодические боли в правом подреберье, тяну­щие, ноющие, иррадиирующие в правую лопатку и надплечье, провоцируемые приемом жирной пищи. Отмечает склонность к запорам. Боли беспокоят в течение 10лет. Ее мать и сестра страдают хроническим некалькулезным холециститом и дискинезией желчных путей. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное, рост — 160 см, вес — 95 кг, ИМТ — 36,5 кг/м². Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски и влажности. Периферические лимфоуз­лы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, пальпация ее безболезненна. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. Перкуторно границы легких в пределах нормы с обеих сторон. Верхушечный толчок пальпиру­ется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, умеренной силы. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные 74 уд/мин, шумы не выслушиваются. Пульс — 74 уд/мин, рит­мичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД — 125/75 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живота отмечается незначительная болезненность в правом подреберье. При глубокой ме­тодической скользящей пальпации по методу Образцова—Стражеско—Василен­ко пальпируется сигмовидная кишка в виде умеренно подвижного безболезненно­го цилиндра диаметром 1,5 см. Другие отделы толстой кишки не пальпируются. Размеры печени по Курлову — 9x8,5x6 см. Нижний край печени мягкий, ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена. Оп­ределяется положительный симптом Ортнера, Кера, Георгиевского—Мюсси.

В анализе крови: эритроциты — 3,8 х 10¹²/л, лейкоциты — 9,8 х 10⁹/л (без сдвига формулы), СОЭ — 21 мм/ч, НЬ — 126 г/л.

В биохимическом анализе крови: холестерин — 5,9 ммоль/л, билирубин непрямой 12 мкмоль/л, функциональные пробы печени нормальные, СРВ +++, сиаловая кисло­та — 250, фибриноген — 5,6 мкмоль/л. При дуоденальном зондировании в порции В много хлопьев, слизи, определяется увеличение содержания билирубината каль­ция и снижение холатохолестеринового коэффициента. При холецистографии: желчный пузырь несколько увеличен в размерах, контуры его ровные, теней конкре­ментов нет. Через 30 мин после приема завтрака желчный пузырь сократился на ¹/з.

Вопросы к задаче

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте ваш диагноз.

3. Какие факторы приводят к развитию заболевания и обострению?

4. Какие возможны осложнения при данном заболевании?

5. Лечение данного заболевания.

Клиническая задача 2

Больная М., 45 лет, в течение последних 3 лет отмечает частые приступы боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину шеи, правое плечо, сопровождающиеся повышением температуры тела до субфебрильных цифр, тошнотой, рвотой с примесью желчи. Боли, как правило, провоцировались при­емом острой и жирной пищи. Лечилась самостоятельно: ограничивала приемы пищи, принимала спазмолитики, пользовалась грелкой.

Настоящее ухудшение в течение 3 дней, когда вышеуказанные боли участились. В межприступный период сохраняется неясная тупая боль в правом подреберье. Появился кожный зуд, устойчиво сохранялась субфебрильная температура. В день госпитализации температура повысилась до 39 °С, усилился кожный зуд.

Объективно: состояние больной средней тяжести. Телосложение правильное, рост — 164 см, вес — 69 кг, ИМТ — 25,5 кг/м². Кожные покровы и видимые слизис­тые оболочки субиктеричны, нормальной влажности, следы расчесов. Перифериче­ские лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, пальпация ее безболезнен­на. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. Перкуторно границы легких в пределах нормы с обеих сторон. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, умеренной силы. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя — III межреберье по левой парастернальной линии, левая на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца звучные, ритмичные, 88 уд/мин, шумы не выслушиваются. Пульс — 88 уд/мин, удовлетворительного на­полнения и напряжения. АД — 130/75 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живота отмечается незначительная болез­ненность в правом подреберье, в точке желчного пузыря. Симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой методической скользящей пальпации по методу Образ­цова—Стражеско—Василенко пальпируется сигмовидная кишка в виде умеренно подвижного безболезненного цилиндра диаметром 2,0 см. Другие отделы толстого кишечника не пальпируются. Размеры печени по Курлову — 13,5x11,5x10 см. Пе­чень пальпируется на 2 см ниже реберной дуги, край ее тестоватой консистенции. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена. Определяется положи­тельный симптом Ортнера, Кера, Георгиевского—Мюсси.

В анализе крови: НЬ — 132 г/л, лейкоциты — 15 х 10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы — 20%, сегментоядерные нейтрофилы — 58%, эозинофилы — 1%, лимфоциты — 12%, моноциты — 9%, СОЭ — 21 мм/ч.

В биохимическом анализе крови уровень щелочной фосфотазы резко повы­шен. Другие показатели не определены. В приемном отделении было сделано УЗИ брюшной полости.

УЗИ желчного пузыря больной М., 45 лет.

Вопросы к задаче

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

2. Предложите тактику дальнейшего обследования больной.

3. Предложите тактику дальнейшего лечения больной.

Ответы на клиническую задачу 1

1. Хронический некалькулезный холецистит в стадии обострения.

2. Диагноз поставлен на основании жалоб (боли в правом подреберье после приема жирной пищи), анамнеза (длительность заболевания, запоры, наследственная предрасположенность), осмотра (избыточный вес, положи­тельный симптом Ортнера, Кера, Георгиевского—Мюсси), лабораторно-инструментальных данных (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, положит. СРБ, гиперфибриногенемия, повышение сиаловой кислоты, изменения в дуо­денальном содержимом, нарушение моторной и эвакуаторной функции желчного пузыря по данным холецистографии).

3. Погрешности в питании, нарушение режима питания, запоры, наследст­венная предрасположенность.

4. Осложнения: перихолецистит, холангит, перфорация желчного пузыря, водянка желчного пузыря, эмпиема желчного пузыря, образование камней.

5. Диета № 5, дробное питание, антибактериальные препараты, холеретические, холецистокинетические препараты

Ответы на клиническую задачу 2

1. Диагноз: хронический калькулезный холецистит, в фазе обострения, холестаз, холангит.

2. Консультация хирурга.

3. Лечение: диета № 5, антибактериальные препараты, спазмолитики, при подтверждении диагноза хронический калькулезный холецистит и при часто рецидивирующем течении рекомендовано хирургическое лечение.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

Укажите ошибку