Алгоритм исследования плеврального выпота

Плевральный выпот

Плевральная пункция Определение содержания белка и активности ЛДГ в ПлЖ

Любой из следующих признаков: Белок ПлЖ/белок сыворотки > 0,5 ЛДГ ПлЖ/ЛДГ сыворотки > 0,6 ЛДГ ПлЖ > 2/3 верхней границы нормы для ЛДГ сыворотки

Есть Нет

Экссудат Продолжить исследование

Транссудат Лечение СН, цирроза печени, нефротического синдрома

Определении концентрации глюкозы и активности амилазы в ПлЖ Цитологическое исследование ПлЖ Подсчет клеточных элементов ПлЖ Посев и микроскопия мазка ПлЖ

Повышение активности амилазы Возможны: Перфорация (разрыв) пищевода Панкреатит Злокачественная опухоль

Концентрация глюкозы < 60 мг % Возможны: Злокачественная опухоль Бактериальная инфекция Ревматоидный артрит

Диагноз не ясен

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких или ангиопульмонография для исключения ТЭЛА

Отрицательный результат

Пункционная биопсия плевры

Отрицательный результат

Положительный результат

Проба Манту

Отрицательный результат

Положительный результат

Состояние улучшается

Нет Да

Торакоскопия или открытая биопсия плевры

Наблюдение

Основные причины плеврального выпота. Круг диференциально-диагностического поиска

Схема диагностического поиска у больных с плевральным выпотом

Плевральный выпот

Сердечная недостаточность

Есть

Нет

Динамика на фоне лечения

Признаки пневмонии

Есть

Нет

Нет

Есть

Продолжить лечение

Динамика на фоне лечения

Нет

Есть

Торакоцентез
		Парапневмонический плеврит

Экссудат

Транссудат

Инфекционное воспаление

Опухолевое поражение

Неинфекционное воспаление

Опухолевое поражение

Туберкулез Грибковое поражение Вирусы Эмпиема плевры Поддиафраг-мальный абсцесс

Рак легкого Мезотелиома Карциноматоз Плевриты Лимфома Синдром Мэйгса

Системная красная волчанка Ревматоидный артрит Хронический вирусный гепатит Саркоидоз легких Фарметогенный плеврит Асбестоз Лекарственный плеврит Синдром Дресслера Периодическая болезнь Легочная эмболия Травматический ПВ Синдром «желтых» ногтей

Цирроз печени Нефротический синдром Гипотиреоз Легочная эмболия Перитонеальный диализ

Транссудат

• Застойная сердечная недостаточность;

• Цирроз печени;

• Нефротический синдром;

• Перитонеальный диализ;

• Мексидема;

• Легочная эмболия;

• Саркоидоз;

• Уремия;

• Панцирное легкое;

• Постлучевые изменения;

• Электротравма;

• Обструкция мочевых путей;

• Ятрогенное повреждение;

• Гемоторакс;

• Хилоторакс;

Формулировка диагноза

После установления причины плеврального выпота и назологической диагностики необходимо сформулировать развернутый клинический диагноз. На первое место выставляется основное заболевание, затем осложнение – сухой плеврит, экссудативный плеврит (парапневмонический, туберкулезный), плевральный выпот (диффузный или осумкованный) с указание локализации.

Примеры:

• Внебольничная правосторонняя пневмония тяжелого течения, парапневмонический экссудативный плеврит, дыхательная недостаточность 2-й степени.

• Системная красная волчанка подострого течения: поражение суставов (арталгия), кожи (эритематозная сыпь), полисерозит (плевральный выпот, перикардит), анемия, тромбоцитопения.

• Желчекаменная болезнь, операция холецистэктомия, послеоперационный поддифарагмальный абсцесс, реактивный экссудативный плеврит.