- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 649
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 651
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 653
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 655
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 657
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 659
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 661
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 663
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 665
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 667
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 669
- •670 Принципы и практика психофармакотерашш
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 671
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 673
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым труппам населения 675
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 677
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 679
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 681
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 683
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 685
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 687
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым труппам населения 689
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 691
- •Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 693
Глава 14. Диагностика и лечение больных, относящихся к особым группам населения 651
сайтов, стимуляторов, стероидов алкоголя) может способствовать проявлению токсического действия со стороны БЗД [28].
Осложнения
Ряд потенциально опасных побочных явлений может ассоциироваться с применением БЗД как с длительным, так и с коротким периодом полувыведения. К числу наиболее типичных осложнений относятся чрезмерная седация и нарушения мозжечковой, психомоторной и познавательных функций (табл. 14.6).
Больным пожилого возраста обычно рекомендуется назначать БЗД с коротким периодом полувыведения, так как они в меньшей степени накапливаются в организме и быстрее выводятся, однако исследований по сравнительной оценке их действия в пожилом возрасте явно недостаточно. В одном из клинических испытаний добровольцам пожилого возраста без признаков тревоги назначались диазепам (дли-
Таблицо 14.6.
Осложнения при применении БЗД • пожилом вожрасте
Угнетение функции ЦНС Чрезмерная седация Сонливость Повышенная утомляемость
Влияние на функцию мозжечка Атаксия Дизартрия
Нарушение координации Неустойчивость
Психомоторные расстройства Замедленная реакция Ухудшение точности движений Нарушение координации взора и движения рук
Стимуляция функций ЦНС Парадоксальное возбуждение Ночные кошмары Бессонница Ажитация Галлюцинации Агрессивность
Нарушение познавательной сферы Растерянность Антероградная амнезия Нарушение кратковременной памяти Забывчивость Снижение внимания Признаки делириозного расстройства сознания
тельный период полувыведения, окисление) и оксазепам (короткий период полувыведения, конъюгация). По результатам самооценки, оба препарата вызывали сопоставимые по выраженности седацию и повышенную утомляемость [24]. При применении диазепама эти явления могут наблюдаться на протяжении двух недель после прекращения его назначения, а при применении оксазепама состояние очень быстро возвращается к исходному уровню.
Применение БЗД с длительным периодом полувыведения может вызвать седацию в дневное время, сонливость, нарушение познавательных функций, нарушение ясности сознания, а также обмороки с падениями и переломы нижних конечностей [30-32]. Длительное применение флуразепама (30 мг/сут) может привести к возникновению атаксии и галлюцинаций [33]. БЗД с коротким периодом полувыведения тем не менее также могут вызвать серьезные осложнения. Так, при назначении лоразепама больным пожилого возраста наблюдались атаксия, амнестические расстройства, депрессивные проявления и чрезмерная седация. Имеются также свидетельства того, что при назначении БЗД с коротким периодом полувыведения повышается риск возникновения коллапсов и падений [34-38].
Триазолам
В1983 г. Комитет по пищевым и лекарственным продуктам (Food and Drug Administration — PDA) зарегистрировал триазсшам в форме выпуска 0,5 мг (для людей зрелого возраста) и 0,25 мг (для лиц позднего возраста и для больных с признаками слабоумия), а также 0,125 мг (на основании данных о том, что эта дозировка может быть безопасной и по-прежнему эффективной). Спустя пять лет FDA пересмотрел свое решение и отменил регистрацию формы в 0,5 мг, перегистрировав формы в 0,25 мг и 0,125 мг. Дозировка в 0,25 мг в настоящее время рекомендуется как начальная дозировка для людей среднего возраста, страдающих бессонницей. Данная рекомендация не основывалась на соответствующих исследованиях, подтверждающих эффективность этой дозировки при назначении таким больным.
652 Принципы и практика психофармакотерапии
В конце 1991 - начале 1992 г. Комитет по безопасности лекарств и других средств терапии в Великобритании сделал заключение о том, что риск побочных явлений при применении триазолама в зарегистрированных дозировках (0,25 мг и 0,125 мг) намного превосходит его положительный терапевтический эффект. Три-азолам был запрещен к применению в Великобритании и некоторых других странах в основном в связи регулярностью сообщений об осложнениях, сопутствующих его применению. В начале 1992 г. во Франции, Испании и Новой Зеландии была отозвана регистрация триазолама в 0,25 мг при сохранении разрешения формы выпуска в 0,125 мг. В Канаде и Японии были предложены официальные рекомендации по использованию триазолама при лечении бессонницы у людей среднего возраста в дозировке в 0,125 мг.
В феврале 1992 г. FDA зарегистрировал новые показания для триазолама. До этого в инструкции к препарату рекомендовалось выписывать триазолам на период не более одного месяца. В последней инструкции количество выписываемого для лечения бессонницы триазолама рекомендуется ограничивать периодом в 7-10 дней. При этом указывается, что увеличение сроков курсового лечения свыше 2-3 недель требует обязательной полной повторной диагностической оценки состояния больного. В новой инструкции также определены предельные дозировки. В частности, для лиц пожилого возраста и больных с признаками органического слабоумия дозировка не должна превышать 0,25 мг. Более высокие дозировки можно использовать только в исключительных случаях.
В период с 1980 до 1991 г. только несколько исследований были посвящены оценке триазолама в дозировке 0,125 мг в плане его безопасности и эффективности как снотворного средства у людей пожилого возраста [39-45]. Данные этих исследований, а также ряд клинических сообщений отмечали, что при курсовом назначении триазолама больным пожилого возраста в дозировке 0,125 мг его первоначальная эффективность начинает убывать со 2-й неде-
ли лечения и полностью исчезает к концу 6-й недели. В течение этого же периода нарастает риск появления серьезных осложнений, вызываемых приемом этого препарата.
В ходе одного из исследований оценивалось влияние однократной дозировки триазолама в 0,125 мг на познавательные функции [45]. Во всех исследованиях кроме одного, направленных на изучение снотворного эффекта препарата, его действие оценивалось на протяжении 2-14 дней. В оставшемся исследовании изучаемый период составлял от 3 до 9 недель. В связи с возникшими осложнениями у 5 из 22 больных (23%) лечение было прервано на 3-5-й неделе [44]. В докладе исследователей указывалось: " На 3-й неделе лечения большинство больных, принимавших триазолам, оценивались как ставшие более беспокойными и напряженными на протяжении дня, поведение их было более агрессивным, раздражительным и тревожным. После отмены назначений триазолама эти побочные явления редуцировались... Результаты нашего исследования позволяют предположить, что использование триазолама в терапии больных пожилого возраста в обычных дозировках имеет ряд существенных недостатков".
Исследователи, которые оценивали влияние триазолама (по 0,125 мг) на познавательные функции, утверждают: "Пожилые люди могут не осознавать или не в состоянии адекватно оценить седативное действие триазолама, которое в то же время очевидно для наблюдающего их специалиста и объективно регистрируется тестовыми методиками по измерению психомоторных функций и памяти" [42].
Т^иазолам может вызывать чрезмерную се-дацию, нарушения памяти, помрачение сознания, раздражительность, бредовые расстройства, агрессивность и нелепое поведение, отдельные обратимые делириозные симптомы, антероградную амнезию и двигательные автоматизмы [35,46-50]. В ходе исследования с пла-цебо контролем, направленного на изучение фармакокинетического и фармакодинамичес-кого действия однократной дозировки (0,125 мг и 0,25 мг) триазолама (короткий период полувыведения, окисление) у соматически благопо-