Причинно-следственные отношения в патогенезе
Каждый патологический процесс, заболевание рассматривается как длинная цепь причинно-следственных отношений, которая распространяется по типу цепной реакции. Первичным звеном в этой цепи является повреждение, возникающее под влиянием патогенного фактора, и которое становится причиной вторичного повреждения, вызывающее третичной и т.д. (Воздействие механического фактора – травма – кровопотеря – централизация кровообращения – гипоксия – ацидоз – токсемия и т.д.).
В этой сложной цепи причинно-следственных отношений всегда выделяют основное (синоним « главное») звено. Под основным (главным) звеном патогенеза понимают такое явление, которое определяет развитие процесса с характерными для него специфическими особенностями. Например, в основе артериальной гиперемии лежит расширение артериол, обусловливающее все остальные этапы – усиление кровотока, покраснение, повышение температуры гиперемированного участка. Главным звеном острой кровопотери является дефицит объема циркулирующей крови и т.д.
При устранении главного звена наступает выздоровление. Но несвоевременное его устранение приводит к нарушению гомеостаза и формированию порочных кругов патогенеза. Они возникают тогда, когда появившееся отклонение уровня функционирования органа или системы начинает поддерживать и усиливать себя в результате образования положительной обратной связи. Например, при гипертонической болезни ускоряется развитие атеросклероза, что приводит к нарушению функции барорецепторов и понижению их чувствительности к изменениям АД и в результате этого оно держится на стабильно высоком уровне. Сужение сосудов почек вызывает гипоксию и включение системы ренин-ангиотензин, что еще больше усиливает спазм сосудов и повышает АД. Гиперсекреция альдостерона при гипоксии почек вызывает задержку натрия и гипернитрийемию, что приводит к раздражению осморецепторов, далее – к секреции антидиуретического гормона, далее – к задержке воды, далее – к увеличению ОЦК и дальнейшему нарастанию АД.
В сложной цепи причинно-следственных отношений выделяют местные и общие изменения. Различают 4 варианта взаимосвязи местных и общих процессов в патогенезе:
Процесс начинается с местного повреждения органа или ткани в результате действия внешних и внутренних факторов, затем включаются адаптивные реакции, направленные на ограничение очага повреждения. Участие общих реакций организма мобилизует локальные тканевые адаптивные механизмы, вследствие чего основные параметры гомеостаза (температура тела, количество лейкоцитов, СОЭ и т.д.) существенно не меняются.
Местный процесс через рецепторы и поступление в кровь и лимфу БАВ вызывает развитие генерализованной реакции организма и определенные сдвиги параметров гомеостаза.
Генерализация местного процесса при его тяжелом теченииотличается максимальной напряженностью адаптивных и защитных реакций и процессов, а ткже выраженностью патологических явлений на уровне организма. Возникает общая интоксикация организма, сепсис. Параметры гомеостаза могут выйти за рамки совместимых с жизнью изменений.
Локальные патологические изменения органов и систем могут развиваться вторично на основе первичного генерализованного процесса.
При развитии любой болезни, как правило, обнаруживаются неспецифические и специфические механизмы. Неспецифические механизмы определяются включением в патогенез типовых патологических процессов, закономерно протекающих вне зависимости от локализации: воспаление, лихорадки, изменения микроциркуляции, тромбоза и т.д. Затем активируется стситема клеточного и гуморального иммунитета, обеспечивающая специфическую защиту и борьбу с чужеродным объектом, попавшим в организм. Однако, четкого разграничения между специфическими и неспецифическими механизмами не существует.
Патогенное действие этиологических факторов реализуется благодаря трем механизмам патогенеза: прямого, гуморального и нейрогенного (нервно-рефлекторного). Прямое повреждающее действие оказывают физические и механические факторы, обладающие большим запасом кинетической, тепловой и химической энергии (ожоги).
Гуморальные механизмы опосредуются жидкими средами организма: кровью, лимфой, межклеточной жидкостью. Особая роль этому механизму принадлежит в генерализации патологии.
Нейрогенный механизм патогенеза опосредуется через нервную систему вследствие нарушения регуляторных процессов.
Защитно-компенсаторные и восстановительные процессы.
Барьеры – это морфологические и морфофункциональные образования, предохраняющие организм от патогенных факторов. К ним относятся кожа, слизистые оболочки, костный покров черепа, передняя брюшная стенка, кишечник, ретикуло-эндотелиальная система – это морфологические образования. К морфофункциональным барьерам относятся гистогематический и гематоэнцефалический барьеры. Они представляют собой совокупность соединительнотканных элементов и капилляров, находящихся между кровью и тканью, а также между кровью, спиномозговой жидкостью и мозгом. Гистогематический барьер обеспечивает постоянство состава и физико-химических свойств тканевой жидкости, а также задерживает переход в нее из крови чужеродных веществ. Гематоэнцефалический барьер защищает центральную нервную систему от проникновения в ликвор чужеродных веществ, или продуктов нарушенного обмена веществ. Защитную функцию также выполняют печень и буферные системы крови и тканевой жидкости.
Защитно-компенсаторные процессы включаются при действии патогенных факторов и представлены безусловными и условнорефлекторными реакциями. Безусловные реакции направлены на освобождение органа или ткани от контакта с патогенным фактором (кашель, чихание, моргание, спазм сосудов и т.д.).
При повторном контакте с вредоносным фактором развиваются условно-рефлекторные реакции – учащение сердечных сокращений, подъем АД, слюнотечение, слезотечение и т.д.). Действие условных реакций более длительное.
Компенсаторные реакции возникают при длительном действии патогенного фактора и характеризуются развитием гипертрофии органа, включением резервных клеток, репаративной реакцией, усиление функции парного органа, или органа и систем, смежных по функции (например, печени и почек).
Механизмы выздоровления.
Выздоровление – это процесс восстановления нормальной жизнедеятельности организма после болезни и приспособление его к окружающей среде. Выделяют:
Срочные неустойчивые (аварийные) механизмы. Они представлены защитными рефлексами (например, выделение глюкокортикоидов и катехоламинов при стрессе). Стресс-реакция включает в себя активацию гипофозарно-надпочечниковой системы. Гормоны, вырабатываемые этой системой, повышают артериальное давление, усиливают обеспечение организма энергетическим материалом за счет усиления образования и распада гликогена. Результатом этого является повышение устойчивости организма к действию агрессивных факторов. При удалении чрезвычайного раздражителя эти реакции быстро нормализуются.
Относительно устойчивые механизмы, действующие в течение всего периода заболевания. В этих условиях:
а)продолжает развиваться стресс реакция, переходя во вторую стадию – резистентности. В это время развивается гипертрофия коры надпочечников с устойчивым повышением образования. Они повышают объем циркулирующей крови за счет сокращения гладких мышц и выхода крови из депо, поддерживают АД на высоком уровне, увеличивают глюконеогенез, повышают стабильность мембран лизосом.
б)увеличивается количество резервных клеток – лейкоцитов, эритроцитов, включение регуляторных систем и т.д.
в)происходит включение резервных мощностей повреждаемых или здоровых органов. Так, при пневмонии увеличивается дыхательная поверхность, обычно не участвующая в газообмене; при длительном поступлении жирорастворимых ядов в организм происходит усиление ферментативных окислительных систем, их обезвреживающих (увеличение содержания цитохрома Р-450 в гепатоцитах). Это способствует выздоровлению организма.
Продолжительные устойчивые механизмы. Эти реакции работают месяцы и годы и бывают как неспецифические, так и специфические. К специфическим относят иммунные реакции: быстрое разрастание определенного клона лимфоцитов, образование антител. К неспецифическим - – компенсаторная гипертрофия, репаративная регенерация, выработка антител, охранительное торможение, выработка условных рефлексов и усиление безусловных и т.д.
Роль экспериментальной терапии.
В случае исследования патогенеза того или иного патологического процесса, практическим доказательством реальной биологической значимости установленных причинно-следственных отношений является возможность оборвать ход событий с помощью определенных терапевтических, хирургических воздействий сначала в эксперименте, а затем и в клинике на больных. Если это удается, тогда, с одной стороны, появляется убежденность, что предполагаемые механизмы действительно патогенетически важны, с другой – развивается представление о механизме выздоровления, а у врача появляется новый способ воздействия на ход заболевания.
И, в заключение, для практического здравоохранения знание этиологии и патогенеза заболеваний необходимо для диагностики, прогноза и профилактики заболеваний. Лечение может быть как этиологическим, т.е. направленным на ликвидацию причину заболевания, и патогенетическим, т.е. направленным на механизмы его развития, на главное звено патогенеза. Патогенетические принципытерапии включают дезинтоксикационную и иммунодепрессивную терапию, лечение, направленное на повышение резистентности организма, десенсибилизацию и т.д., в зависимости от характера патогенного фактора, вызвавшего первичное повреждение.
Профилактика также может быть также этиологической и патогенетической. Первая – устранение причины заболевания, предупреждение контакта с патогенными факторами. Вторая, т.е патогенетическая – направлена на повышение реактивности и резистентности организма.